右美托咪定复合酒石酸布托啡诺联合硬膜外镇痛用于产妇分娩镇痛的效果

田利川，王圣华，李亚华，赵 贺，王月新，戚 娟，刘海涛

（沧州市人民医院麻醉科，沧州 061000）

目前无痛分娩的技术在国外已经被普遍应用，国内也有很多医院已开展无痛分娩[1]。“分娩镇痛”是使用各种方法使产妇分娩时的疼痛减轻甚至消失，是一项简单易行、安全成熟的技术[2]。目前临床常见的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类，非药物性镇痛的优点是对产程和胎儿无影响，但镇痛效果较差；药物性镇痛包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、静脉分娩镇痛法、椎管内分娩镇痛法等[3]。右美托咪定及布托啡诺用于剖宫产术中已有诸多报道，研究[4]显示，右美托咪定可有效减轻剖宫产患者术后疼痛程度，增加镇痛效果，另有研究[5]证明右美托咪定有“清醒镇静”的作用，通过抑制交感兴奋来减轻焦虑等兴奋因素引起的痛感，同时可以辅助增强酒石酸布托啡诺的镇痛作用，抑制并减少术后可能发生的不良反应，安全性较高。因此本研究观察右美托咪定复合酒石酸布托啡诺用于产妇分娩镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月沧州市人民医院共188例单胎足月初产妇，按随机数表法分为A组和B组，每组各94例。其中A组孕周37~40周，平均孕周（38.13±1.03）周；年龄20～39岁，平均年龄（29.25±1.12）岁；体质量50～80 kg，平均体质量（64.32±1.25）kg。B组孕周37~40周，平均孕周（38.24±1.05）周；年龄21～40岁，平均年龄（29.36±1.14）岁；体质量52～83 kg，平均体质量（65.12±1.03）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄在19～45岁；（2）均为单胎足月妊娠；（3）产妇及其家属知情且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：（1）长期药物（阿片类、镇静催眠类、精神类药物）和酒精滥用史；（2）患有严重心、肺疾病或严重的其他系统原发性疾病；（3）有较为严重的妊娠反应及产后并发症；（4）精神异常无法有效配合本次研究者；（5）具有椎管内麻醉禁忌证。

1.3 方法

术前指导产妇排空膀胱，建立静脉通道。（1）A组使用经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵持续泵注右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，生产批号：20161021）0.05 μg·（kg·h）-1复合酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20150915）3 μg·（kg·h）-1[6]，背景输注速度设置为2 mL·h-1，按压0.5 mL/次，锁定时间为15 min。若产妇出现低血压，则给予去氧肾上腺素，若出现呼吸抑制则给予纳洛酮拮抗或进行吸氧处理，至呼吸次数＞15次/min为止，若产妇疼痛，可追加4～6 mg·（kg·h）-1丙泊酚。（2）B组使用PCIA泵持续泵注酒石酸布托啡诺3 μg·（kg·h）-1，参数设置与A组相同。两组产妇均在进入规律宫缩时开启PCIA泵，待产妇宫口开到3 cm时进入产房并停用PCIA泵，同时接受硬膜外分娩镇痛，使用罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：20150623）10 mL，联合芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20150824）10 mL，于宫口开至3～5 cm行硬膜外穿刺置管用药，至宫口开全停药。

1.4 观察指标

（1）对比两组孕妇生产的第一产程（临产开始直至宫口完全扩张即开全10 cm的过程）、第二产程（从宫口完全扩张至10 cm到胎儿娩出的过程）和第三产程（从胎儿娩出后到胎盘娩出的过程）时间。（2）对比两组进行PCIA前后静息视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及ICU常用镇静镇痛评分（richmond agitation sedation scale，RASS）[7]。静息VAS评分于患者卧床时评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。RASS评分中0分为清醒平静（清醒自然），-1分为昏昏欲睡（保持清醒超过10 s），-2分为轻度镇静（保持清醒在10 s以内），-3分为中度镇静（无法保持清醒但对声音有反应），-4分为重度镇静（无法保持清醒但对身体刺激有反应），-5分为昏迷（无法保持清醒且无法对声音及身体刺激产生反应），1分为不安焦虑（身体有轻微移动），2分为躁动焦虑（身体移动剧烈，无法配合呼吸机），3分为非常躁动（无法配合呼吸机且需要静脉点滴），4分为有攻击性（有暴力行为）。分别于静脉自控镇痛前5 min与镇痛后30 min进行评估。（3）对比两组孕妇生产过程中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）以及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），分别在T0（进入产房0 min）、T1（进入产房10 min）、T2（进入产房20 min）时使用心率血氧实时监测手环进行检查。（4）对比两组孕妇在生产过程中胎儿的HR以及宫缩压力，分别在t0（生产30 min）、t1（生产60 min）、t2（生产120 min）时使用胎心内检测仪、宫腔压力导管检测宫腔内压力与胎儿HR。（5）对比两组新生儿Apgar评分，Apgar评分包含皮肤颜色、呼吸、心脏脉搏速率、肌张力、运动5个方面，分值范围0～10分，10分为正常新生儿，7分以下考虑新生儿轻度窒息，4分以下考虑新生儿重度窒息。（6）对比两组孕妇恶心、呕吐、胸闷、头痛以及总发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验或重复测量分析；计数资料用构成比（%）描述，组间比较采用χ2检验；组间多时点对比采用重复测量的方差分析，单一时点的对比采用多变量的方差分析，两两对比采用LSD-t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇生产的产程对比

A组第一产程与第二产程时间均低于B组（P均＜0.05）；A组第三产程与B组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组孕妇生产的产程对比（±s，min）

表1 两组孕妇生产的产程对比（±s，min）

组别 n A组 94 B组 94 t值P值第一产程 第二产程 第三产程269.72±68.52 33.42±18.52 5.52±2.11 360.32±69.28 39.81±19.23 5.73±2.25 9.015 2.321 0.660＜0.001 0.021 0.510

2.2 两组孕妇静脉自控镇痛前后VAS评分及RASS评分对比

镇痛前两组患者VAS评分及RASS评分对比差异均无统计学意义（P均＞0.05）；镇痛后A组VAS评分及RASS评分均低于B组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇静脉自控镇痛前后VAS评分及RASS评分对比［（±s），分］

表2 两组孕妇静脉自控镇痛前后VAS评分及RASS评分对比［（±s），分］

组别 n A组 94 B组 94 t值P值VAS评分 RASS评分镇痛前 镇痛后 镇痛前 镇痛后6.24±1.23 1.02±0.51 2.25±0.21 0.12±0.05 6.31±1.25 1.52±0.83 2.26±0.15 1.24±0.03 0.387 4.976 0.376 186.230 0.699 ＜0.001 0.708 ＜0.001

2.3 两组孕妇在生产过程中的MAP、RR、HR、SpO2对比

重复测量分析显示，两组孕妇MAP、RR、HR、SpO2主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。简单效应LSD-t成对比较显示，A组在T0、T1时MAP高于B组、RR低于B组（P均＜0.05），见表3、表4。

表3 两组孕妇生产过程中的MAP、RR对比（±s）

表3 两组孕妇生产过程中的MAP、RR对比（±s）

组别 n A组 94 B组 94 F组间P组间F时点P时点F组间×时点P组间×时点MAP/mmHg RR/（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 122.51±7.42 115.91±7.54 112.15±6.13 26.38±2.05 25.22±1.74 22.14±2.01 100.52±8.43 96.82±5.03 112.14±6.16 27.62±1.92 26.52±1.14 22.36±1.72 51.887 120.144＜0.001 ＜0.001 134.17 273.225＜0.001 ＜0.001 385.003 369.001＜0.001 ＜0.001

表4 两组孕妇生产过程中的HR、SpO2对比（±s）

表4 两组孕妇生产过程中的HR、SpO2对比（±s）

组别 n A组 94 B组 94 F组间P组间F时点P时点F组间×时点P组间×时点HR/（次/min） SpO2/%T0 T1 T2 T0 T1 T2 80.00±11.00 80.00±12.00 79.00±10.00 100.00±1.00 99.00±0.00 99.50±0.60 79.00±11.00 79.00±11.00 80.00±10.00 100.00±1.00 99.00±1.00 99.60±0.30 958.285 51.838＜0.001 ＜0.001 989.474 34.182＜0.001 ＜0.001 1 012.132 78.251＜0.001 ＜0.001

2.4 两组孕妇在生产过程中的宫缩压力及胎儿心率对比

重复测量分析显示，两组孕妇宫缩频率、宫缩强度、宫缩压力、胎儿心率主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。简单效应LSD-t成对比较显示，A组t0、t1时胎儿心率低于B组（P＜0.05），见表5、表6。

表5 两组孕妇在生产过程中的宫缩频率与强度对比（±s）

表5 两组孕妇在生产过程中的宫缩频率与强度对比（±s）

组别 n A组 94 B组 94 F组间P组间F时点P时点F组间×时点P组间×时点宫缩频率/（次/min） 宫缩强度/kPa t0 t1 t2 t0 t1 t2 3.75±0.98 3.46±1.11 2.99±0.87 6.45±1.62 6.99±1.42 5.60±1.72 3.92±0.99 3.65±1.12 3.15±0.89 6.35±1.69 6.93±1.54 5.87±1.63 14.065 18.222＜0.001 ＜0.001 14.221 10.076＜0.001 ＜0.001 15.324 21.362＜0.001 ＜0.001

表6 两组孕妇在生产过程中的宫缩压力及胎儿心率对比（±s）

表6 两组孕妇在生产过程中的宫缩压力及胎儿心率对比（±s）

组别 n A组 94 B组 94 F组间P组间F时点P时点F组间×时点P组间×时点宫缩压力/kPa 胎儿心率/（次/min）t0 t1 t2 t0 t1 t2 1.27±0.56 1.24±0.56 1.44±0.56 136.01±7.64 133.22±8.02 133.23±9.88 1.27±0.45 1.25±0.45 1.45±0.45 138.42±6.82 136.21±6.24 133.22±8.04 3.487 3.314 0.032 0.038 5.632 12.927 0.004 ＜0.001 7.251 15.243＜0.001 ＜0.001

2.5 两组新生儿Apgar评分对比

两组新生儿Apgar评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组新生儿Apgar评分对比（±s，分）

表7 两组新生儿Apgar评分对比（±s，分）

组别 n A组 94 B组 94 t值P值产后1 min 产后5 min 9.83±0.58 9.93±0.59 9.86±0.66 9.89±0.57 0.331 0.473 0.741 0.637

2.6 两组孕妇不良反应发生率对比

两组孕妇不良反应总发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8 两组孕妇不良反应发生率对比［例（%）］

3 讨论

随着麻醉学的不断发展，在西方发达国家，分娩镇痛率已高达86%[8]。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在全国开展了分娩镇痛的相关调查，调查结果显示，我国分娩镇痛还只停留在产房内活跃期分娩镇痛，并指出只有完善潜伏期产房外分娩镇痛，才能真正实现产房外与产房内有序衔接的全产程分娩镇痛[9]。酒石酸布托啡诺是阿片类药物，镇痛效果是吗啡的5倍，常被用来缓解中重度疼痛，几乎无耐药性，很少引起肠胃或平滑肌痉挛；右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学、减少麻醉药用量、呼吸抑制轻的特点[10]。目前已有研究[11-12]显示，右美托咪定和阿片类药物联合用于术后镇痛可有效减轻疼痛，降低术后恶心呕吐等不良反应发生率。

本次研究中，A组第一产程与第二产程时间低于B组，这是由于右美托咪定复合酒石酸布托啡诺可通过盆丛神经调节子宫收缩功能，从而增强镇痛效果，有效缩短产程。在t0、t1时A组MAP高于B组，RR低于B组，可见分娩时产妇第一产程的痛觉灵敏度高于第二及第三产程，而酒石酸布托啡诺可以抑制外周及脊髓中的环氧化酶，进而降低手术中的痛觉敏感度，使产妇的MAP与RR更快速地达到平稳状态[13-14]。在分娩过程中A组与B组的HR、SpO2指数对比差异均无统计学意义，表明右美托咪定复合酒石酸布托啡诺具有良好的镇静作用，不会抑制产妇的呼吸功能。另在本次研究中，A组镇痛后VAS评分及RASS评分均低于B组，提示右美托咪定复合酒石酸布托啡诺镇痛效果更好。鲁信星等[15]指出布托啡诺复合右美托咪定能够在剖宫产术后得到满意的镇痛效果。王金忠等[16]通过研究发现，右美托咪定可有效延长患者镇痛时间，加快患者分娩进程，与本次研究结果基本相符。

本研究中A组与B组均在生产30 min后胎儿心率开始下降，到60 min下降最明显，但A组胎儿心率稳定更快，分析原因可能是分娩期第一产程时产妇由于分娩的恐惧心理，造成精神紧张，使用右美托咪定复合酒石酸布托啡诺后，能够通过中枢神经的镇痛使产妇的紧张情绪得到缓解，从而恢复并稳定胎儿心率[17]。

两组孕妇在生产过程中的宫缩压力均有所增高，第一产程时孕妇的宫缩频率以及宫缩压力最高，后由于使用PCIA使产妇紧张精神得到改善，让产妇不再受疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦。本研究中两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义，说明A组与B组两种实验方式对新生儿的影响效果相似且使用右美托咪定复合酒石酸布托啡诺不会造成新生儿窒息。A组与B组不良反应对比差异无统计学意义，说明使用右美托咪定复合酒石酸布托啡诺具有较高的安全性。有研究[18]证明在分娩期使用右美托咪定能够有效加强子宫肌层收缩强度及频率，同时右美托咪定可以抑制茶酚胺类刺激物质的释放，使分娩时子宫内环境保持在稳定状态，避免子宫血流量的改变。

综上所述，在无痛分娩过程中使用右美托咪定复合酒石酸布托啡诺PCIA可有效减轻产妇疼痛，降低产妇焦虑情绪，缓解产妇疲劳，且不良反应少，值得临床推广。