老年复治肺结核合并肺部曲霉菌感染1例

吴玉萍

（宁夏回族自治区第四人民医院，银川 750021）

随着人口老龄化的加剧，老年肺结核患者的比例也逐年上升[1]，成为结核病的高危人群。老年肺结核患者由于免疫功能下降、抵抗力减弱，易合并肺部感染[2]。根据相关研究资料显示，老年肺结核合并肺部感染患者人数每年为690～810万人，老年人群是发生肺结核肺部感染的高峰群体[3]。现对宁夏回族自治区第四人民医院1例老年复治肺结核合并肺部曲霉菌感染分析如下。

1 病历资料

1.1 一般资料

患者，男性，75岁，主诉：间断咳嗽、咳痰、气短2月。患者2月前无明显诱因感咳嗽，咳黄色黏痰，痰液黏稠不易咳出，无痰中带血，胸闷气短明显，无寒战高热，就诊于当地医院，行胸部CT：左侧胸廓塌陷，左肺上叶毁损较前加重，右肺上叶增殖型病灶，右肺中叶炎症，左肺下叶支气管扩张合并感染。其间行6次痰涂片找抗酸杆菌：阴性。予以抗感染治疗（具体药物不详），上述症状未见好转，遂就诊我院。既往有肺结核病史2年，具体治疗情况不详。15年前因“急性心梗”行冠脉支架植入术，先后共植入5枚支架。查体：神清，精神较差，呼吸稍促，左侧胸廓塌陷，双肺可闻及散在干湿性啰音。余查体未见明显异常。

1.2 相关检查结果

胸部CT：左侧胸廓塌陷，左肺上叶毁损，右肺上叶增殖型病灶，右肺中叶炎症（图1），左肺下叶支气管扩张合并感染（图2）。血气分析：pH 7.46，二氧化碳分压（PCO2）：36 mmHg，氧分压（PO2）：64 mmHg。B型脑钠肽（BNP）：1 419.0 pg·mL-1。血常规：白细胞计数：5.40×109/L，血红蛋白浓度：97.00 g·L-1，血小板计数：146.00×109/L。生化检查：白蛋白：29.3 g·L-1，肝功、肾功、电解质均正常，血肿瘤标志物均在正常范围。痰涂片镜检抗酸杆菌（-），支气管镜检查提示：左下叶支气管狭窄可见大量黄色分泌物（图3），余各叶段支气管未见明显异常。支气管镜刷检、冲洗涂片镜检抗酸杆菌（-），未查见脱落细胞。痰普通细菌培养：革兰染色阳性球菌（2+）、革兰染色阴性球菌（+）、草黄色链球菌（1+）。真菌：少量。心脏彩超：主动脉瓣反流（轻度）二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低。双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成。双下肢静脉血液回流缓慢，局部血液瘀滞。腹部彩超：胆囊餐后改变。痰结核菌耐药基因检测：检测到结核分枝杆菌，对利福平敏感。

图1 患者胸部肺窗、纵隔窗（上叶）CT图

图2 患者胸部肺窗、纵隔窗（下叶）CT图

图3 支气管镜检查

1.3 诊治过程

入院后给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染、乙酰半胱氨酸化痰、二羟丙茶碱平喘等治疗措施，并间断予以支气管镜下吸痰、抗生素局部注药。因分子生物学阳性考虑复治肺结核[4]，给予异烟肼3片口服，每日1次；利福平3片口服，每日1次；乙胺丁醇3片口服，每日1次；左氧氟沙星0.6 g静滴，每日1次抗结核治疗。患者仍咳嗽、咳痰明显，痰量较多，送检肺泡灌洗液病原微生物宏基因组DNA检测：曲霉菌属烟曲霉。给予伏立康唑0.2 g静滴，12 h 1次抗真菌治疗，患者症状逐渐改善，痰量明显减少，出院后继续口服伏立康唑，院外随访恢复良好。

2 讨论

肺曲霉菌病是一种由大量曲霉菌孢子经呼吸道侵入肺部引起的深部真菌感染性疾病，临床表现为发热、咳嗽、咳痰及咯血等，常继发于慢性疾病基础上[5]。近年来，由于抗生素、激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用及诊断水平的提高，肺曲霉菌病发生率呈增高趋势[6]。肺结核易合并曲霉菌感染，分析原因：1）肺结核属于慢性消耗性疾病，患者T淋巴细胞数量减少或功能下降导致机体抵抗细菌、真菌能力下降；2）结核病需使用多种抗结核药物联合治疗，时间长容易导致菌群失调；3）结核病的干酪样坏死及空洞形成导致肺组织结构性改变，给真菌的寄生提供了有利环境[5]。本例患者75岁，高龄，免疫力低下，合并基础性疾病，有肺结核病史，曾服用抗结核药物1年左右，这是感染曲霉的高危因素。肺曲霉菌病的诊断由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学4部分组成。组织病理学检查结果仍是诊断的金标准[7]。目前，肺曲霉菌病常见的实验室检测手段为痰涂片、痰培养、血培养、G试验、GM实验等[8]，CT图像晕轮征、肺空洞、空气新月征对诊断肺曲霉菌感染有重要价值，但非本病的特征性表现。由于常规的检测手段对曲霉菌的检出率低，本例患者采取了非培养检测手段，行支气管镜肺泡灌洗液病原微生物宏基因组DNA检测。宏基因组二代测序是一种可广泛分析样本微生物组（细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原体）的高通量测序方法，能够不依赖微生物培养而检出临床样本中的所有微生物[9]，检测范围广，灵敏度高，是目前临床应用广泛的新兴检测手段，在感染性疾病的诊断方面发挥了重要作用。但需要注意的是，解读宏基因组二代测序技术结果需要充分结合临床。本例患者常规抗感染治疗无效且未发现细菌感染依据，结合患者有曲霉菌感染高危因素，故临床考虑肺曲霉菌病。肺曲霉菌病的首选治疗药物为伏立康唑[10]，疗程至少6～12周，临床上结合病程多在半年以上。

综上所述，在临床上表现为咳痰黏稠、不易咳出，伴有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道严重症状，但并无细菌感染，严重临床表现时应警惕肺曲霉菌感染[11]，提高肺结核合并肺曲霉菌感染的认识，积极寻找病原学证据，早期诊断并尽早实施抗真菌治疗，避免严重感染，提高治疗成功率。在常规检测手段病原学检出率低时可考虑宏基因组二代测序，这是一种鉴别感染性疾病病原微生物的有效检测手段，临床应用前景广泛。