关于国内外医疗机构腐败问题的研究综述*

李佳芮，杨风△，李文芬，柏慧，吕朋朋，朱俊敏

(1.桂林医学院人文与管理学院，广西 桂林 541004；2.桂林医学院卫生科)

医疗腐败是一个世界性的现象，英国透明国际(Transparency International，TI)估计，公共卫生采购支出的10～25%是因腐败而损失的[1](Yousafzai A W，2015)。在美国，制药行业因非法营销、药品标签外促销和回扣指控被美国司法部罚款数十亿美元[2](Kessel M，2014)。在中国，制药公司向医生或医院管理人员支付回扣以增加药物处方已是公开的秘密[3](Yi Z, 2014)。2019年我国涉及医疗保险欺诈骗保的金额涉及115.56亿元[4]。在综合国内外众多学者研究成果的基础上，对医疗腐败的概念内涵、测量方法、主要表现形式及危害、成因和对策等进行了全面系统的研究，并从预防、监督、治理等机制构成方面，提出了有我国特色的医疗腐败防治体系。

1 关于医疗腐败问题研究的主要视角

在高收入国家，关于医疗腐败的研究通常旨在：量化腐败对卫生系统和居民生命健康的负担[5-7](Levine，2009；Berwick et al.，2012；Bouchard M，2012)；评估减少医疗腐败行为机会的干预措施[8, 9](Francis et al.，2011；Mackey T K，2017)；分析新的反腐败条例对提供医疗服务的影响[10](Mackey T K， 2017)；或评估由于技术进步而引入新市场时出现的腐败机会[11](Rispel L C，2016)。

在低收入和中等收入国家，卫生保健主要由公共部门或捐助者资助，研究重点是政府失职导致的腐败。如药品供应监管不力，导致假药泛滥[7, 12](Khan et al.，2011；Bouchard M，2012)。医生和官员不作为，反而利用资源不平衡的情况来谋取私利[13](Aniruddha M，2014)。在服务提供点提取的非正式付款减少了患者获得护理的机会，特别是对穷人而言[14](Schaaf M，2019)。

这表明，腐败的性质和分布在各国各地区之间有所不同，部分原因是提供和资助保健服务的机构的组织结构不同。在我国，有关腐败的研究较多，但关于医疗腐败的研究还有很大的探索空间。目前多集中于定性研究，描述医疗腐败的形式，如收受红包、药品回扣等；从社会氛围与文化背景[15]、制度与体制因素[16, 17]、经济[18]、法律[19-21]以及个人心理等研究视角分析医疗腐败发生的原因，这些视角与国际上有关医疗腐败产生原因的研究大致相同[22, 23]；还有描述医疗腐败的不良影响和治理医疗腐败问题的政策建议上[24, 25]。

2 医疗腐败的概念和内涵

科学界定医疗腐败的概念和基本内涵是研究医疗腐败问题的前提，也是测量方法选择的基础。何为医疗腐败？目前尚未形成相对统一、权威的定义。众多学者在研究医疗腐败时，都在透明国际、《联合国反腐败公约》、世界银行等公认的组织机构对于腐败的定义基础上来理解医疗腐败。认为腐败是“为谋取私人利益滥用委托权力”[26-28]，是“理性代理人的机会主义行为”[29]。《联合国反腐败公约》中也并没有对腐败进行界定，而是简单列举了一些腐败的行为，如受贿、贪污、挪用公款等[30]。世界银行将腐败定义为“滥用公职权利谋取私利，涉及公职人员违反公职职责，以作为或不作为为由，寻求或获取承诺或接受礼物或任何其他好处[31]。”我国对受贿罪司法上的解释为国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的行为。与全球卫生相关的腐败概念被定义为:“为个人或机构利益而挪用权力、资源、信任或权力，对区域、地方或国际卫生系统产生不利影响和/或对患者个人和/或人口健康结果产生负面影响[32]。”

我们通常将医疗看成一种服务，一种过程，即医护人员提供医治的服务，患者疾病治疗的过程。在医疗的服务和过程中会产生行医失范行为或不正之风，但并非所有形式都是医疗腐败。例如：有患者凭借自己和医护人员的私人关系“插队”，或给医护人员“红包”，为了获得更快更好的诊疗服务会被认为是医疗腐败[33-35]。卫生工作人员迟到、旷工或早退、利用上班时间处理私人事务，也侵害了患者获得诊疗服务的一个重要组成部分[36]，但却不会被视为医疗腐败。但若将这些现象统称为医疗腐败，可能会造成医疗腐败概念的泛化，对后续的研究结果产生偏差。应当只有将医疗的服务和过程当成利益交换的筹码，从中获取利益，同时对患者/卫生系统/人口健康产生了不利影响，才能算作医疗腐败。

3 医疗腐败的表现形式及其危害

Vian(2008年)归纳出卫生系统的五大重要参与者：①政府；②医药卫生、工程建设等与医疗机构日常运行相关的企业；③医疗服务提供机构；④社会保障、商业或公共健康保险；⑤患者[23]。同时学者们也总结了腐败对于健康结果产生负面影响和影响的七个领域：①卫生设施的建设和修复；②医疗设备和耗材的购买；③药品的分销和使用；④产品质量的监管；⑤卫生人力资源；⑥医学研究；⑦医务人员提供的服务[23, 37-39]。

医疗服务的提供机构是唯一与其他四个主体都直接接触的关键中间者，是医疗腐败发生的重要参与者。从医疗服务的环节和所涉及主体出发，医疗腐败的主要表现形式可以分为：

有学者专门就非正式支付这一腐败形式展开研究。非正式支付，也称非官方支付，是指除了任何官方规定的缴费之外的付费，从正式支付渠道之外获得报酬[33]，如通常所说的“红包”、回扣、“好处费”等。非正式支付虽然在转型国家的医疗系统中普遍存在，但对医疗领域的发展起扭曲的影响[40]。医护人员故意在提供服务时制造门槛，然后通过将服务配给支付费用的患者来通过这一门槛，直接导致了医疗服务的利用不公。

药品、医疗耗材及器械公司向拥有处方权的医生支付回扣的方式以提高销售数量[41]，致使多开药、开贵药、多检查等一系列“过度医疗”行为，即供方诱导过度消费或供方诱导需求行为。直接导致了医疗服务的消费者(患者和其保险者)被迫支付更多的费用，间接导致一个国家或地区整体医疗费用的增长。

4 医疗腐败的测量方法

如何衡量医疗腐败是学者面临的首要挑战之一。医疗腐败作为一种行业的腐败现象，具有腐败的一般特征，测量腐败的方法、工具对于医疗腐败的测量有一定的参考和借鉴作用。

由于腐败行为具有一定的隐蔽性，大多数情况下，腐败的发生只有受贿者和行贿者双方知晓。这也导致了腐败无法直接测量，因此学者们对于腐败问题的研究常常采用一种间接测量的方式，从而实现对腐败测量的转换。国际上主观测量的指标主要有透明国际的腐败感知指数(CPI))、世界银行的腐败控制指数(CC)、世界经济论坛贿赂和腐败指数，以及政治风险资讯公司的国际国家风险指导(ICRG)等[42]。还有学者借助民众对腐败的看法/认知态度[43]，或以供应过度支付的药品采购价格数据为依据[23]来了解一个国家或地区的腐败程度。但是这种方法存在一定的偏差，居民对腐败的认知和看法反映的是该地区居民是否认为医疗腐败是个严重的问题，且个人对于腐败的认知并不等同于实际腐败发生的状况。居民感受到的也并不一定是腐败状况，而有可能是反腐败的状况。换个角度说，反腐败的力度对应的到底是地区腐败程度较低还是较高？

有学者利用司法机关、检察机关发布的腐败案件作为样本数据收集来源，分析腐败状况[44]。或利用主流媒体报道的腐败案件建立数据库进行实证分析或案例分析。客观测量的的优点在于，由于一个国家内部的政治制度、法律结构是基本一致的，社会经济文化发展水平差距不大，不可观察的因素相对较少，可在一定程度上减弱计量分析的偏差[45]。但是这种方法同样存在一定的缺陷，已判刑的或被报道的腐败案例具有一定的滞后性，并不能代表当下的腐败状况。已判刑的或被报道的腐败案例多了也可理解成是反腐败力度问题，而不是腐败的程度。就有学者提出了主、客观测量相结合的方法[43]，减少样本选择偏差，提高研究结果的准确性。还有学者将腐败看作是一个潜在变量[46]，

除了对医疗腐败本身程度的衡量，对医疗腐败的影响进行衡量也很重要。如：利用婴儿死亡率[47]、抗生素使用情况[48]、疫苗接种情况[22]来衡量腐败对居民生命健康的影响；以卫生支出占GDP的比率来衡量腐败对卫生系统的负担等。

5 关于解决医疗腐败问题的决策建议

虽然全球基金和开发署等组织提出了对腐败“零容忍”的态度和政策，但是彻底根除腐败可能只是一种愿望[37]。因此，重点应该是如何通过应用针对具体情况的政策和技术工具来降低腐败的发生似乎更为现实。

第一，可以通过对公众、医疗机构人员和政策制定者的教育来提高认识[13]；通过升职、加薪或进修名额来激励医疗机构人员[49, 50]，从而预防医疗腐败的发生。第二，对最容易发生医疗腐败的地方进行分析[51]；提高医疗机构透明度[38]；举报保护等一系列措施，实现重点监督。第三，制定问责制和处罚准则[52]，对已发生的医疗腐败进行惩治。在我国，以上预防、监督、惩治医疗腐败的治理思路都可从制定医院章程开始细化，这也是建立现代医院管理制度的首要任务[53]。对于医疗机构而言，如何降低已发生医疗腐败问题带来的影响也很关键。声誉更好的组织会利用他们的社会声望减少腐败对组织结果的影响，那么为了减少腐败的影响医疗机构应该努力提供高质量的产品和服务以及维持社会中的各种关系来维持其高地位和声誉[54]。同时也应当在医疗机构出现腐败行为时从严处理，并及时将处理结果报告公众，以展现绝不姑息腐败问题的态度，挽回公众的信任。

6 评述

医疗腐败是全世界学者和政策制定者关心的问题，也是健康中国建设中的严重障碍之一。中央纪委国家监委发文，要求严肃查处医疗领域腐败和不正之风，多管齐下推动医疗行业风清气正。为了贯彻落实党的十九届五中全会精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，医疗反腐意义重大。对医疗腐败犯罪状况的研究是推进医疗反腐工作的重要基础。以公立医院为切入点，研究医疗腐败犯罪状况，希望通过公立医院医疗腐败给腐败研究引入新的视角，也为医院管理提供新的思路。