从温病血分证理论辨治腰椎全麻术后非感染性发热

彭 楠 肖四旺

1.湖南中医药大学研究生院,湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第二附属医院骨伤科,湖南 长沙 410005

外科术后发热发病率约为14%～74%[1]，是术后并发症中常见的临床症状，根据病因将其分为感染性和非感染性两类。非感染性发热是由机体产生的无菌性物质或在各种炎症影响因子的作用下使体温调节中枢的体温调定点上升，然后通过中枢发热介质使产热增多，且交感神经兴奋收缩皮肤和血管使散热减少，引起体温升高；感染性发热是由各种病原体如细菌、病毒、真菌等侵入机体，激活的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统产生内源性制热源，从而上移体温调定点引起发热[2]。

血液中培养出细菌、真菌等是目前诊断感染的金标准[3]。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)对诊断术后感染性发热灵敏度和特异度较高[4-5]。腰椎全麻手术是治疗腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、脊柱侧弯等疾病的治疗方法之一，术后常出现发热症状，临床中腰椎全麻术后发热患者常为非感染性发热[6-7]，血培养为无菌生长，PCT正常，CRP、ESR和白细胞计数也无进行性升高。体温升高会加重机体组织能量的损耗[8]，导致各组织器官生理功能紊乱，如心率增快、呼吸加快、胃肠蠕动减慢，影响患者术后生理和心理康复[9]；而且增加患者住院时间，增加住院费用[10]。西医采用物理降温、药物解热、预防应用抗生素等对症处理后发热可缓解，但容易反复。中医从整体出发，辨证论治，考虑患者术后气血亏虚，瘀血闭阻，气血、阴阳、脏腑失调，多从“瘀”“虚”而论，注重活血化瘀、清虚热，如杨鸫祥[11]证实可用身痛逐瘀汤治疗骨伤科术后非感染性发热；贾胜红等[12]通过临床观察证实加味清骨散对脊柱术后发热有良好的控制作用。但腰椎全麻手术病人出血量较多，津血亏虚，脉道不充，血行瘀滞，瘀积化热，治疗上应化瘀和养阴生津并重。

1 温病血分证理论

《伤寒论》言：“发热而渴，不恶寒者，为温病。”温病是外感四时温热邪气导致以发热为主要临床特征的疾病的总称。卫气营血辨证论治体系是叶天士提出的温病辩证论治体系[13]，温病血分证是该体系中温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结的一类证型。温病学说的一般传变规律是邪气侵卫，卫分不解，深入气分，气分不解，则深入营分，营分不解，最后发展为血分。因气中包括卫，血中包括营，所以卫气营血辨证总体强调气和血的辨证。“营”是血中津液，血中的水液被热邪消耗，出现津液不足，称营分证，血的损伤出现瘀血、出血，称血分证，但营分证和血分证病变部位都在血脉中，二者没有本质的区别。温病血分证病理特点为热毒入血，动血耗血，瘀热胶结。其病机主要有三：①热邪炽盛，邪热灼伤脉络，络损则固摄失司，血液不循常道，溢出脉外；②热邪与血搏结，则成瘀热；③“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”，热邪灼伤阴血。瘀血，是其常见的病理产物，热邪损伤血中津液，可以导致血液凝聚成瘀。实验研究[14]发现，用大肠杆菌内毒素注射大鼠，造成“营血分”模型，实验动物的全血粘度、血浆粘度等明显升高，动物体内出现血液高凝现象，进而出现明显的微循环障碍。而“瘀血在肌肉，则翕翕发热”，瘀血又会加重出血、发热。热邪深入血脉的初期，患者感身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语、斑点，舌红脉数，后期感身热灼手，躁扰不安，或动血，或身狂瞻妄，舌绛，脉数。治疗上应清营养阴，凉血散血，用养阴药物与活血药物相配伍，以养阴药稀释血液，以活血药物推动血液运行，从而使热清血止，瘀血消散。

2 腰椎全麻术后非感染性发热与温病血分证的关系

腰椎全麻术后非感染性发热是普遍存在的临床现象[15]，体温常在38 ℃左右，夜间发热明显，白天缓解，症状反复。大多数发热病人伤口干燥，无红肿，少数发热病人伤口局部肿胀，伤周瘀斑，伤口渗出，肿胀处可穿刺抽出血性液体。非感染性发热患者血培养检查均为无菌生长，PCT正常，CRP、ESR和白细胞计数无进行性升高。研究[16]表明术后发热与手术创伤具有密切关系，手术创伤区血液成分及其他组织的分解产物激活人体免疫反应促使机体产生内源性致热原从而使体温升高，为“吸收热”，属于非感染性发热[17]。手术是现代治疗疾病的一种途径，但对机体而言，手术本身也是一种创伤，它破坏了机体组织，使脉络受损，血不循经，溢出脉外，离经之血积于肌腠之间，瘀而为热；且术后气血津液亏虚，血行不畅，瘀滞脉中，壅遏而不得行，故热。而“热之所过，血为之凝滞”“热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，愈热愈干”，导致瘀热互结。这与温病血分证的热毒入血，瘀热胶结病机相同。

陈士铎在《石室秘录》中载：“同治者，同是一方而同治数病也。”“异病同治”是指在不同疾病发展过程中若有相同病机，可采用相同的治法，它是指导中医辨证论治的重要法则，正如《素问》中所言“审察病机，无失气宜”。从中医理论角度而言腰椎全麻术后非感染性发热与外感邪气无关，是人体自身气血亏损引起机体阴阳脏腑失调导致阴不敛阳出现发热症状，属于内伤发热。但就其病机而言，与外感温邪，内陷入血，引起血热互结的病机一致。王清任在《医林改错·气血合脉说》指出:“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”故治疗上可不必拘泥区分外感内伤病因，应审查病机，辨证同治。

3 犀角地黄汤的应用

犀角地黄汤源自唐代孙思邈的《备急千金要方》，张璐称此方“开寒冷散血之门”；张景岳言该方有“通身大汗，热邪顿解”之功，吴谦提出此方“虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火息”。该方由犀角、生地黄、赤芍、牡丹皮组成，吴鞠通在《温病条辨》中阐述“犀角味咸，入下焦血分，以清热；地黄去积聚而补阴；芍药去恶血，生新血；丹皮泻血中伏火”[18]。犀角性寒味苦酸咸，其角属阳，散走散，该药为君可清热凉血而解热毒，也可散血中瘀滞。因犀角为濒危物种，现用性味、功效相似的水牛角代替。生地性寒味甘，可凉血、生津，作为臣药既助君药清热凉血，又复已失之阴血。赤芍助犀角(水牛角)以清热凉血，又可通顺血脉，散作痛之血；牡丹皮苦寒除血热，治热入营血，迫血妄行所致发斑、衄血等症，共为佐使。犀角地黄汤使用了大量寒凉药，寒凉药进入血分，可导致“寒凝”，因此使用赤芍、丹皮的活血作用可以推动血液流动，使血液不会出现“寒凝”。

现代研究[19]表明，水牛角的水煎液能抑制发热大鼠血清中炎性细胞因子和丘脑中环磷酸腺苷、水前列腺素E2水平的上升，对发热大鼠的肝和肺有一定的保护作用。生地黄参与维护机体的稳定，对免疫系统有增强作用，从生地黄中提取的梓醇有抗炎、止血的功效，能抑制神经性疼痛，促进成骨细胞增殖，抑制破骨细胞的活性[20]。赤芍含有的芍药苷、丹皮酚、原儿茶酸等成分可以降低凝血因子的活性、血小板和红细胞的聚集力，抑制细小动脉收缩，减少白细胞贴壁，从而达到抗血栓和稳定微循环的作用[21]。牡丹皮水提物能抑菌杀菌，能抑制毛细血管通透性和炎性细胞趋向性[22]。且有研究[23]表明赤芍和牡丹皮配伍应用后可以协同增效，增加有效成分溶出度，其活血化瘀的作用显著增强。诸药合用共奏清热解毒、凉血散瘀之功。张保国等[24]研究表明，用犀角地黄汤(用水牛角代替犀角)能降低血瘀症动物血管内皮细胞黏附分子，同时具有具有解热、抗炎的药效学作用。欧海亚等[25]指出通过多靶点参与炎症和免疫过程，降低炎症因子表达，减少细胞损伤。犀角地黄汤加味能有效降低血小板计数，减少血小板聚集及血栓形成[26]。

对于瘀热互结的腰椎术后发热，应治以凉血散瘀，滋阴清热。一方面叶天士在《温热论》提出“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，热与血搏致出血或瘀血，当凉血与活血并重；另一方面，“津血同源”“津液为火灼竭，则血行愈滞”，且腰椎全麻手术病人失血较多，因此须重视养阴法的使用，通过养阴可达到“充养脉道，增水行血；濡润脉道，促进血行；滋养脏腑，调节血行的作用”。《内经·至真要大论》篇言：“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。”因此可应用犀角地黄汤治疗瘀热互结的腰椎术后发热。

4 典型案例

患者，男，50岁，2021年8月9日因“腰痛1年”入院，自诉1年前无明显诱因出现腰痛，伴双侧臀部疼痛，以右侧为甚，呈间歇性跛行，久行后感右下肢外侧麻木。专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1椎间隙压痛，无下肢放射痛，腰椎椎旁肌肉紧张，右侧压痛。左下肢直腿抬高实验60°(+)，加强实验(-)，右下肢直腿抬高实验40°(+)，加强实验(+)；腰后伸实验(+)；膝反射、跟腱反射(++)；双下肢肌力5级，肌张力正常，趾端血运、感觉正常。影像学检查：X线提示L4向前轻微滑脱。MRI示L4/5椎间盘向右侧椎间孔突出、L5/S1椎间盘向左后突出。诊断：腰椎滑脱；腰椎间盘突出。完善术前检查，无手术禁忌症，于2021年8月12日在全麻下行后入路腰椎滑脱开放复位+椎板扩大减压+椎间盘切除+脊髓神经根松解+植骨融合内固定术，术毕安返病房。术后予以抗炎、消肿、止痛等对症治疗。

术后第2天即8月14日晚间出现发热症状，体温达38.5 ℃，无咳嗽、咳痰，大小便通畅。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：伤口敷料干洁固定，无渗液渗血，双下肢直腿抬实验(-)，肢端血运感觉正常。予以补液、物理降温处理后体温下降。8月15日晨起体温37.3 ℃，嘱多饮用温开水，晚间体温再次升高，为37.9 ℃，感发热汗出，心胸烦闷，舌红苔薄黄，脉细数，查伤口敷料干洁固定，伤口无渗出，伤口下方肿胀，有波动感，抽出血性液体30 mL。当晚予以补液、物理降温。翌日体温为37.5 ℃，完善尿常规及胸部X线检查，均未见明显感染征象，14日和15日连续两天抽血查血常规、CRP、ESR无进行性升高，PCT正常，伤口标本细菌培养及涂片检查，无菌生长，应为术后非感染性发热，考虑术后伤口血液瘀滞致热，而郁热又加重血瘀，导致瘀热互结，一方面由于人体的卫气白天行于体表，夜行于里，营血亏虚，不得制约卫阳，另一方面血属阴，血液由阳气推动运行，夜间阴升阳降，阳气运行缓慢，血液瘀结严重，故夜间发热汗出明显，清晨卫阳浅出体表，血液中阳气相对充沛，故白天发热减轻；心主血脉，血中瘀热，心神被扰故心中烦闷，热邪灼伤血络，迫血妄行，导致血脉破裂出血，血液积聚，形成血肿。予以中医治法：凉血散瘀，清热解毒；方选犀角地黄汤加减。处方：水牛角超微饮片30 g，生地黄超微饮片20 g，赤芍超微饮片15 g，牡丹皮超微饮片 15 g，丹参超微饮片10 g，三七超微饮片10 g，陈皮超微饮片12 g，栀子超微饮片10 g，甘草超微饮片6 g。每日1剂，用500 mL温开水冲服，分早晚服用，连续服用7天。服药期间连续7天体温为：37.5 ℃，37.3 ℃，36.9 ℃，36.7 ℃，36.5 ℃，36.5 ℃，36.6 ℃。连续4天抽出各20 mL、12 mL、7 mL、2 mL血性液体，送检培养均无菌生长，抽血炎性指标均无升高。药毕，患者无发热汗出等不适，伤口下方肿胀处消失。观察患者病情至拆线出院，无再次发热。

4 小结

腰椎全麻术后发热患者，属瘀热互结证的，可用温病血分证理论辨证治疗，“温热为法，法在救阴”，在药物的选择上应不单只注重活血化瘀，也应重视养阴，以达“壮水之主，以制阳光”；在选药物的作用力上宜养血活血而不宜动血、破血，犀角地黄汤既可养阴清热，又可活血化瘀，在临床中可取得良好效果。但腰椎全麻术后发热，也可因气虚发热、阴虚发热、血虚发热，应根据患者病情，四诊合参，辨证论治。