臀上皮神经张力性疼痛的临床研究现状*

苏永强

(北京市昌平区中西医结合医院骨二科,北京 102208)

臀上皮神经张力性疼痛是临床常见的一种由于臀神经皮质病变引起的疼痛性疾病，患者常表现为与坐骨神经痛相似的症状，又称为臀上皮神经卡压综合征[1]。臀上皮神经张力性疼痛的典型病变特征包括神经受到卡压损伤、神经炎症的产生以及反复神经疼痛，神经反射和肢体肌力的变化并不明显[2]。本病在一些长期负重、腰背劳损的体力劳动者当中多发，随着社会的进步，人们工作生活方式的转变，长期姿势不当等因素诱发的患者在门诊中所占的比例逐年上升。由于臀上皮神经张力性疼痛在骨科中为常见病，容易漏诊误诊，患者疼痛的症状对日常生活影响较大，因此对本疾病的探索和研究非常符合临床的需求。

1 疾病命名

目前对臀上皮神经张力性疼痛的命名尚无统一规定，对本病的关注起源于临床发现一大部分腰臀软组织损伤患者是由于臀上皮神经受压而产生的[3]。根据本疾病的特点，目前临床上的命名包括“臀上皮神经卡压综合征”“臀上皮神经疼痛综合征”“臀上皮神经炎”“臀上皮神经损伤”“臀上皮神经综合征”等[4]。

臀上皮神经张力性疼痛的发生在中医学中由来已久，根据中医理论，臀上皮神经张力性疼痛可归属“经筋痹痛”类中医损伤疾病。《素问·长刺节论》中有描述：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛”，经筋功能的紊乱导致了疼痛的产生。在《灵枢·经筋》及《素问·痿论》当中均提及了经筋损伤疾病的发病，与臀上皮神经张力性疼痛非常吻合。

2 病因及发病机制

臀上皮神经张力性疼痛的发生是与该神经特殊的走行规律密切相关的，它的发病主要由于臀上皮神经受到肌肉、肌腱、筋膜等的压迫和摩擦，使神经受到刺激、炎症伴发、介质释放、神经信号传导受阻等一系列的病理生理变化，最终产生了疼痛、活动受限等不适的临床表现[5]。

在解剖学上臀上皮神经这一感觉神经起源于人体的脊神经，从T12以及L1-3椎间孔分支发出后穿过骨纤维孔，走行于肋骨、横突及骶棘肌内，经深、浅筋膜穿过髂嵴部位而进入臀部，被厚实地包裹于腰背肌及骶棘肌筋膜纤维束内[6]。这种解剖特点和复杂的走行导致了臀上皮神经极易受到损伤而产生疼痛。主要发病机制为肌肉、筋膜的损伤导致骨纤维管变形、缩窄或相对容积出现缩小，神经受压，炎症及疼痛产生[7]。

从中医理论而言，经筋痹痛多由于突然跌扑、外伤扭伤、久病体虚、感受风寒湿外邪等一系列的急慢性经筋损伤导致瘀阻经络、气血凝滞、局部经脉不通引起。人体腰臀部位突然受到外力、腰臀部位肌肉的急性扭伤和急性软组织损伤、不恰当的活动及腰臀部慢性损伤、受湿受凉等，均容易导致臀上皮神经张力性疼痛[8]。

3 临床表现及诊断

臀上皮神经张力性疼痛是一种急性腰腿痛症，主要体现在腰部或臀部反复或持续的疼痛，小腿以下部位受累较少，同时出现腰臀部的活动明显受限[9]。部分患者起病时临床表现不明显，逐渐加重；部分患者的表现类似于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等而容易出现误诊漏诊，因此在骨科诊疗工作中需要仔细询问病史、认真进行体格检查[10]。

臀上皮神经张力性疼痛的诊断标准参照臀上皮神经损伤的标准[11]：(1)患者有腰部受寒损伤史或扭伤史、慢性腰部病变史。(2)临床表现为腰臀部的刺痛、酸痛或者撕裂样疼痛；疼痛可呈放射状，向臀外侧、大腿后外侧甚至小腿部位放射，急性期疼痛剧烈，患者常难以耐受。(3)疼痛多为持续性、少有间断发生，部位较深、患者常定位不准确，直立弯腰或向健侧弯腰时疼痛加重。(4)临床上患者表现为起坐困难、俯身弯腰活动受限、疼痛剧烈。(5)体格检查可触及臀部的髂嵴中点以及下部固定的压痛点，按压时可伴有麻木、胀痛感，放射状。(6)腱反射多正常，直腿抬高试验(拉塞格征)多呈阴性，约10%的患者出现拉塞格征阳性。(7)臀部髂嵴5～10 cm下方深处可触及条索样皮下结节或包块，重按弹拨疼痛剧烈。(8)局部组织张力增高,大于健侧或者正常人。在临床上诊断臀上皮神经张力性疼痛的时候应注意鉴别腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、梨状肌综合征、棘上韧带和棘间韧带损伤等相关疾病，避免延误患者的病情。

4 治疗

对臀上皮神经张力性疼痛的治疗目前西医学尚无有效的方法，以对症治疗为主，许多患者因疼痛的发作和活动的受限对工作、生活产生了影响。中医学经筋损伤理论中对于软组织损伤的治疗历史悠久，效果显著[12]。臀上皮神经张力性疼痛临床发病率高，采用积极有效的中医药疗法可以减轻患者的症状、提高患者的生活质量[13]。

4.1 封闭疗法 封闭疗法又称为神经阻滞法，起初主要是采用利多卡因等麻醉止痛药物注射入神经出入孔、关节腔、滑膜等处，以发挥麻醉、止痛的功效[14]。随着技术的发展现在也采用一些中药提取剂对于一些压痛点或结节及条索等部位进行注射，以达到止痛、缓解病情的作用，例如红花注射液、川芎嗪注射液等[15]。神经阻滞法可以缓解肌肉和组织的痉挛、解除神经受压迫，是治疗臀上皮神经张力性疼痛以及其他众多骨与关节损伤性疼痛的常用措施。

许多学者也通过研究证实了神经阻滞治疗的效果，国外有学者报道采用脊神经后支广泛阻滞的方法可以治疗臀上皮神经疼痛的症状，缓解因神经受损出现的疼痛。刘新明等[16]采用利多卡因治疗臀上皮神经卡压征，患者的疼痛症状得到了缓解，显效率达77.35%。何炯成等[17]运用野木瓜提取注射液对臀上皮神经张力性疼痛的患者进行局部注射治疗后，患者疼痛症状和体征均显著改善。

4.2 毫针疗法 针灸治疗疼痛类疾病已被世界上大多数国家接受，并逐渐发挥着不可替代的作用。毫针疗法在临床上治疗疼痛性疾病非常广泛，也是中医治疗经筋损伤类疾病的基础应用，毫针疗法治疗臀上皮神经张力性疼痛包括单纯毫针刺法、电针疗法、火针疗法和温针灸疗法等[18]。针灸学理论中认为“腧穴所过，主治所及”，臀上皮神经张力性疼痛的取穴规律以局部阿是穴、足少阳胆经穴和足太阳膀胱经穴为主[19]。阿是穴可以止痛治痛、疏通局部经脉、调理气血，胆经和膀胱经穴位可以调节植物神经，促进损伤处的血液循环，起到活血化瘀、通经止痛的功效。

毫针疗法治疗臀上皮神经张力性疼痛的效果临床相关研究较多。周志杰等[20]通过毫针泄法针刺阳陵泉、秩边等穴位治疗臀上皮神经卡压的患者，效果显著，患者疼痛明显缓解。张庆力[21]采用温针灸法治疗臀上皮神经损伤的患者，针刺入压痛点穴位后，针柄缠绕艾条进行灸法，配合弹刮、寻按等手法后，206例患者痊愈了165例。有学者[22]采用了火针疗法来治疗臀上皮神经张力性疼痛，以发挥其补火助阳、温通经脉的作用，其有效率为73.3%，效果较好。

4.3 中药疗法 中药疗法中有许多经方、验方，在治疗臀上皮神经张力性疼痛等疾病方面有着较好的效果，通过辨证分型施以口服中药后可以活血通络、舒筋止痛。中药疗法除单独发挥疗效外，配合其他疗法可以起到事半功倍的作用。有学者[23]将中药活络效灵丹、芍药甘草汤内服联合按摩推拿治疗臀上皮神经损伤，治疗后发现患者的临床疼痛症状缓解，活动受限得到改善。

随着现代科技的进步，许多新的中药疗法被广泛应用，如中药浸泡、中药熏洗、中药离子导入等，通过皮肤经络的吸收而布散全身的经脉，使机体气血运行加快，达到温经通络的作用，可以缓解疼痛、治疗疾病。卢俊范等[24]采用了中药离子导入的方法治疗臀上皮神经损伤，通过微小中药离子的慢慢透入，许多顽固性疼痛患者损伤的症状逐渐减轻，有着满意的疗效，并且方法简便无痛，易被患者接受。

4.4 功能锻炼 功能锻炼对于臀上皮神经张力性疼痛的症状、体征可以进行缓解，也可以用于疾病治疗后期或治疗结束后的长期辅助调养。功能锻炼可以维护正常腰部活动功能、恢复受限的活动，同时增加腰椎稳定性，防治疾病复发[25]。需要注意的问题是医生在指导患者进行功能锻炼时，要根据患者处于不同的发病时期采用不同的方法，以起到促进腰臀部血液循环、解除关节僵硬与活动不利等症状的作用。

臀上皮神经张力性疼痛发病急性期时可给予一定的适应性牵引活动，注意力度的控制和患者耐受情况，一般仍以卧床休息为主。在臀上皮神经张力性疼痛中后期时可以进行一些器械功能锻炼以及指导性肢体动作锻炼。临床常用的肢体锻炼包括行“燕飞式”“三点支撑式”及一些经验型锻炼疗法等，这样可以加强腰背臀部肌肉力量，从而改善腰臀部肢体关节的功能，每次锻炼时间为1分钟到数分钟不等，以患者的承受能力为主，可由少到多，逐渐增加次数[26]。

4.5 推拿疗法 中医经筋理论中有论述:“其病当所过者支痛及转筋”，臀上皮神经张力性发病时结聚、筋挛等经筋病变导致了疼痛产生和活动的受限。按摩推拿等理筋的手法可以疏通经络气血，缓解经筋疼痛，从而发挥作用。主要的手法包括扳、按、、弹、拨、揉、拿等，通过理复髂嵴附近的条索、结节、硬块等病变而起到治疗作用。

按摩推拿疗法对臀上皮神经张力性疼痛的治疗作用得到了临床研究的证据支持。李风军等[27]运用按摩推拿的方法对臀上皮神经损伤的患者进行治疗，通过各种理筋疗法后，患者腰臀部肌肉疼痛缓解，436例观察患者治愈率为91.28%。张春宝等[28]对比观察推拿手法治疗和中频治疗对臀上皮神经损伤性疼痛的效果，结果手法组痊愈率为70.8%，优于中频治疗。以上学者的研究均体现了按摩推拿疗法对臀上皮神经损伤的效果，通过按摩理筋通络使局部的结节、条索状物得以软化、缩小，逐渐解除了其对臀上皮神经的压迫和刺激作用。

4.6 小针刀疗法 小针刀为一种改良的针灸疗法，在操作上将针刺法和手术松解法进行了有机的结合。首先小针刀以针灸选穴为基础，根据臀上皮神经张力性疼痛的疾病特点选用阿是穴或循经选穴，可以疏通经络、调达气血。另外小针刀还具有手术松解的作用。对腰臀部的肌肉粘连、筋膜增厚、条索结节等进行切割分解，可解除神经的压迫，消除臀上皮神经根周围存在的机械性卡压，最终达到反射性调节机体各种活性介质的水平，降低血清中疼痛介质含量、缓解疼痛的作用[29]。

在中医临床工作中许多研究者均证实了小针刀对臀上皮神经张力性疼痛的治疗作用。丛培军等[30]采用针刀疗法治疗臀上皮神经张力性疼痛，通过松解局部来缓解患者的疼痛，优良率为97.67%。鲁俊东[31]研究小针刀对臀上皮神经张力性疼痛的疗效，对已行封闭和推拿疗法的患者配合小针刀治疗，研究发现有效率为98.77%，小针刀疗法显著提高了臀上皮神经张力性疼痛的临床效果。众多工作于临床一线的研究者[32，33]运用小针刀治疗臀上皮神经张力性疼痛后效果均较显著，充分发挥了小针刀中西医结合的优势和特色。

4.7 铍针疗法 铍针的应用历史悠久，它最早出现于《灵枢·九针》中，作为九针的一种，可以治疗“大脓气”。现代铍针以此为基础，进行了一定的改良，更加符合临床的适应证。中医传统理论中认为，臀上皮神经张力性疼痛的病因病机为突发跌扑外伤、感受风寒湿邪气等导致经络气血阻滞、不通则痛。铍针的松解作用可以松解粘连、激发经气、疏通经络，从而使气血充盛、通则不痛，最终达到止痛的目的。

铍针具有一定的切割分解的作用，可以降低筋膜等纤维结缔组织的张力，缓解筋膜腔内过高的张力，减轻臀上皮神经末梢受到卡压引起的炎性刺激、阻断疼痛的传导、达到治愈疾病的目的[34]。王兆星等[35]采用铍针疗法治疗臀上皮神经张力性疼痛，患者疼痛部位软组织张力下降明显，总有效率达93.75%。

铍针疗法可以松解局部肌肉、筋脉的等组织的粘连，软化痛性条索、结节、瘢痕等，使粘连复开、结块消失，解除神经压迫和炎症刺激，使气血调达，促进腰臀部肢体功能恢复。孙捷等[36]发现铍针治疗臀上皮神经卡压的有效率达97.87%。冯德荣等[37]发现铍针治疗可降低臀上皮神经张力性疼痛患者的疼痛评分，并且治疗后铍针组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明铍针缓解疼痛的作用良好。

5 展望

目前医学界对臀上皮神经张力性疼痛的命名、诊断及治疗等标准尚无统一的认识，因此需要更多的临床以及实验研究资料来丰富和完善。并且现代医学对臀上皮神经张力性疼痛的研究多局限于解剖、病理、生理、生化等方面，尽管对疾病的发病机制阐述较明确，但是尚无有效的治疗措施，无法彻底解决门诊上众多张力性疼痛患者的痛苦。

中医针灸学经过几千年的发展，在疼痛等众多人类尚无法解决的医学难题方面具有自身特色，为中华民族劳动人民的防病治病一直贡献者自己的力量。铍针这一结合了现代先进科学技术改良后针灸疗法，更是突出了肌肉筋膜松解的独特作用，该疗法痛苦小、愈合快、效果突出、并发症少，为臀上皮神经张力性疼痛的门诊治疗提供了简便而实用的方法，符合临床医生和患者的需求,值得在临床上推广应用。

尽管铍针治疗臀上皮神经张力性疼痛具有一定的作用，目前对中医疗效的评价标准尚无共识，目前的研究多处在探索阶段，许多治疗发挥作用的机制还不明确。在今后的医学研究中，如何提供切实有效的循证医学证据支持仍需要科研工作者去努力。未来可以继续以中医传统理论为基础研发更多的治法，以达到对臀上皮神经张力性疼痛的发病机制进一步明确、对患者症状体征的改善更为明显的目的，最终实现疾病的治愈。