城镇职工对医保个人账户功能的认知、使用及态度
——以A 市为例

张姗姗 江苏省南通市肿瘤医院

新医改提出，加快建设医疗保障体系，是形成“四位一体”的医疗卫生制度的重要内容。我国深化医药卫生体制改革的重点工作已经从战略层面转变为战术层面的执行落实，多个城市开始试行扩大个人账户的“家庭共享”政策。随着医疗保险改革的不断深入，改革医疗保险个人账户已经成为共识。我国城镇职工基本医疗保险个人账户制度自从运行以来，就是为了解决职工基本医疗需求，减轻经济负担[1-3]。

个人账户制度主要用于支付参保人员的门诊医疗费用或住院时统筹基金起付线以下部分的住院费用，有些地区还允许支付统筹基金以上的个人自付费用[4-5]。

有学者通过对地市级医保的实证分析发现，个人账户具有费用约束作用，个人账户的资金在医疗需求较大的退休人员中得到了释放，在医疗需求较小的人群中得以积累。然而，由于个人账户资金提取比例较大，导致部分人员个人账户沉淀资金较多，使用范围较窄，违规使用现象严重和管理不规范等问题凸显，对医疗保险提出了更高的要求。同时，个人账户资金保值增值难，个人账户对医疗费用的约束力弱，适用范围较窄，缺乏互济性，挤占统筹基金等问题[6-8]，引发了关于个人账户存废的讨论[9]。

为了解城镇职工医疗保险参保人员对个人账户的认知、使用及态度等情况，本研究对A 地区参加职工医保的职工开展了问卷调查，希望能够为个人账户改革提出可行性建议。

一、对象与方法

（一）调查对象

选择医疗机构、国有企业和民营企业等1005 名员工作为A 市的医学研究人员，共发放问卷1100 份，收回有效问卷1005 份，有效率91.36%。

（二）受访者特征

分析的受访者人口统计数据包括年龄、性别、教育程度、公司、月平均收入、健康自我评估及是否患有慢性病等。

（三）问卷设计

在文献研究的基础上，根据研究目的自行设计调查问卷，调查问卷的内容包括：参保人员的基本特征，如年龄、性别、文化程度、工作单位类型、收入、慢性病患病等；个人账户功能知识、态度及使用；个人账户积累、功能拓展及缴费意愿；个人账户存废及功能完善的认知。

（四）统计分析

在收集问卷后，由受过训练的调查员进行逻辑检查。对合格的问卷统一编码并使用Epidata3.0 输入。所有数据均通过STATA12 软件分析。采用多因素Logistic 回归分析法分析参保职工缴费意愿和个人账户存废情况，结果以百分比或比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示，P<0.05 被认为是有统计学意义的。

二、实证数据

（一）个人账户认知、态度及行为

被调查的受访者年龄最小18 岁，最大87 岁，平均年龄为40.23 岁（SD=13.71），参保职工对个人账户的功能了解程度，仅33 人（3.28%）表示非常了解，193 人（19.20%）表示比较了解。个人账户功能认知方面，受访者认为个人账户功能最重要的是积累个人医疗资金，占80.70%（811/1005），和分散医疗风险，占56.02%（563/1005）。个人账户的资金用途方面，主要是购买基本医保目录内药品，占93.23%（937/1005），其次是保健品，占26.77%(269/1005)。

个人账户态度方面，61%（613/1005）的受访者赞成购买非基本药物目录外的药品，31.74%（319/1005）愿意把“个人账户的钱年轻的时候少用，留到年纪大的时候用”，48.76%（490/1005）的受访者愿意储蓄现在的钱支付未来的医疗费用。

参保者主要用个人账户资金到药店购药（830/1005）以及支付门诊费用（727/1005），其次是给家人或者亲戚朋友购买药品（326/1005）。参保者使用医保卡购买非基本医保目录内药品的情况达到45.67%，购买保健品、生活用品等达到37.61%。

认为有必要将个人账户的范围扩大到直系亲属的有610 人（60.70%），认为有必要将用途扩大到健康保健、疾病预防费用结算的有730 人（72.64%），认为有必要将用途扩大到购买商业补充医疗保险的有539 人（53.63%），认为有必要将用途扩大到门诊慢性病、门诊大病支付的有862 人（85.77%）。

（二）参保职工对A 市个人账户制度（筹资、支付和使用监督）满意度

85.27%（857/1005）的受访者认为个人账户的支付范围比较合理，90.25%（907/1005）的受访者对个人账户资金使用透明度监督比较满意。受访者对A 市个人账户制度筹资、支付和使用监督的满意度为91.14%（916/1005）。

（三）个人账户增加个人缴费意愿

Logistic 回归模型结果显示，性别、文化程度、有无慢性病、个人月收入都是影响个人缴费意愿的影响因素，如表1 所示。学历越高越愿意对个人账户增加个人缴费。以初中或中专学历为参照，高中学历更愿意对个人账户增加个人缴费的是其2.03 倍（p=0.041），大专学历是其7.67 倍（p<0.05），本科及以上学历的是其2.71倍（p=0.016）。患有慢性病的研究对象比无慢性病的研究对象更愿意在个人账户上增加个人缴费（p=0.022）。

收入越高越愿意增加个人账户个人缴费。月收入是5000 元～8000 元的缴费意愿的是月收入3000 元～5000元的5.68 倍（p<0.05），月收入8001 元～10000 元的缴费意愿是月收入3000 元～5000 元的10.96 倍（p=0.002），月收入10001 元以上的缴费意愿是月收入3000 元～5000 元的3.88 倍（p<0.05）。

（四）个人账户存废认知

赞成取消个人账户的有96 人（9.55%），反对的有656 人（65.27%）。最担心的问题首先是医疗报销不方便，占比62.69%，其次是资金自由支配能力减弱，占比57.91%。认为个人账户最需要改进的地方是提高报销比例，占70.75%，其次是加大监管力度，占46.67%，最后是调整个人账户划入的资金比例和提高公平性，占45.07%。

Logistic 回归模型结果显示，文化程度、对医保卡的认知情况是影响个人账户存废的重要因素。在文化程度方面，小学及以下文化程度的调查对象比起初中或中专文化程度的调查对象更愿意取消个人账户（p=0.006）；在医保卡的认知程度方面，对医保卡了解程度一般的研究对象比对医保卡比较了解的研究对象更愿意取消个人医保账户（p=0.009），如表2 所示。

表2 个人账户存废多因素分析

三、讨论

（一）及时拓展个人账户功能，制度总体满意度比较高

本次调查发现，A 市个人账户制度的总体满意度高达91.14%，近年来A 市医保基金管理中心及时拓展个人账户的功能，提高了参保职工的满意度。2009 年以来，相继出台政策文件，实施门诊统筹制度，购买自费补充保险，参加健康体检等预防性支出，支付目录外检查项目的费用等，及时拓展了个人账户的功能。

（二）保留个人账户制度，加强监督管理

本研究仅有9.55%的参保职工赞成取消个人账户，说明采用个人账户保障基础医疗水平仍是受访者的选择，能够满足参保者的基本医疗需求，个人账户不应被取消。这与姜仁仁等[3]对广州市城镇职工个人账户问题的调查结果一致。保留个人账户既符合国人乐于储蓄的文化传统，也可以减少制度框架变化带来的社会成本。

（三）个人账户的用途可以扩大到直系亲属，提高个人账户使用率

本次调查发现，有32.44%的受访者利用医保个人账户为家人和亲戚朋友购买药品，60.70%的受访者认为很有必要将个人账户的用途扩大到家庭直系亲属。个人账户结余的资金可用于家庭成员购买居民医疗保险、长期照护保险和自费补充保险等，激活个人账户的功能，扩大保险的筹资渠道，提高医疗保险的抗风险能力。这与林枫的研究是一致的[10]，侧面反映了受访者的健康风险意识在增强，对健康的需求也不再局限在临床治疗领域，预防性医疗的需求得到了增长。

（四）强化个人账户宣传教育，减少不必要的服务使用

本研究发现，经常使用医保卡的受访者不足40%，有45.67%的受访者错误地使用医保卡购买过非基本医疗目录的产品，还有37.61%的受访者用医保卡购买过药店的其他用品。政府应积极宣传与教育医疗保险政策，增加参保职工对医疗保险改革政策的了解度；在医保个人账户的资金使用方面，加强个人账户积累性、约束性功能的宣传教育，鼓励参保人减少不必要服务的使用，控制医疗费用的增长。