国医大师李济仁自拟方重用黄芪治疗慢性肾炎经验

储成志，张 宏，李 艳，王晓戎，熊 煜

（1.安徽中医药高等专科学校医疗系，安徽芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院；3.芜湖市中医医院）

慢性肾炎即慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN），可表现为蛋白尿、血尿、高血压和水肿，且伴有肾功能下降[1]。该病起病隐匿，发展缓慢，迁延难愈[2]；但其发病机制未明[3]。目前，现代医学治疗CGN主要以激素、免疫抑制剂为主，但长久运用此类药物，可因其毒副作用大于治疗作用而被迫中断[4]。而中医药具有安全性高、疗效卓著的特点，中医药防治CGN已成大趋势[5]。总结名老中医尤其国医大师诊治CGN之临床经验，推广并运用到临床，惠及到更多CGN患者，其意义不言而喻。国医大师李济仁从事临床70余年，诊治CGN等疑难杂症疗效卓著，值得总结和借鉴。

CGN相当于祖国医学的“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等病证，国医大师李济仁认为其发病多责之于肺脾肾气虚，进而致人体水液代谢失常，引起蛋白尿、血尿、水肿和高血压等，故CGN的发生发展与肺脾肾三脏功能失常关系极为密切。治疗时以补气为主，肺脾肾三脏并调，则诸症可消也。现将李老诊治CGN临床经验总结如下，以飨读者。

1 中医对慢性肾炎的认识

据CGN之临床表现，相当于中医典籍中的“水”、“水气”、“水肿”等。如《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……其水已成矣。”明确了“水”的症状特征；又如《素问·水热穴论》：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”明确提出水肿的病位在肾、肺。而《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”指出治水之脏为脾。《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”可见，《内经》时代已知水肿与肺、脾、肾相关，并提出治水肿之原则。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”提出根据部位确定发汗、利尿之原则。《诸病源候论》曰：“水病者，由肾脾俱虚故也”；还认为脾虚导致“水泛成肿”。《备急千金要方》首次提出水肿患者须忌盐，同时提出“五不治”，即“面肿苍黑,是肝败不治；掌肿无纹理，是心败不治；腰肿无纹理，是肺损不治；阴肿不起者，是肾败不治；脐满反肿者，是脾败不治。”与现代医学对慢性肾炎的护理及预后判断基本一致。《济生方·水肿门》将水肿首分阴水和阳水，沿用至今。

李老深谙《内经》及《伤寒论》之道，但对张景岳于水肿之论述更加服膺，因《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”而李老在七十多年的诊治水肿病类的临床实践后，认为张景岳之言最为中肯。而李梃《医学入门·水肿》亦云：“阳水多外因涉水冒雨，或兼风寒、暑气，而见阳证”、“阳兼食毒与疮痍”。

2 李老对慢性肾炎的临证思维

李老根据近七十年的临床经验，指出慢性肾炎临床症状复杂多样，可见腰痛、腰酸、腰胀、眩晕、水肿、尿血、尿频、小便时有烧灼感、口干、口苦、咽痛、咽痒、咳嗽、咯痰、乏力、夜尿频数、腹胀、纳呆、畏寒、平素易感冒、眼睑浮肿、自汗、盗汗、手足心热、大便或稀溏或干结、眠差、月经不调等，患者或见其中之数个症状。

有研究表明[6]，慢性肾炎临床症状中腰痛出现频率可达25.4%，提示其病位在肾，腰酸、腰胀亦与肾相关，因腰为“肾之府”，肾阳气不足，无以充养腰部，故见腰痛、腰酸、腰胀，阳气虚致水液气化失职，则水液泛于肌肤，故见水肿。肾气衰弱不能振奋精神，故见乏力。肾主水液，司二便，肾气虚，膀胱失约，小便难固，故夜尿频多。若病程日久，阳损及阴，肾阴亏虚，上不能滋润于口，故口干，下不能润泽肠道，故大便干结；阴虚生热，热极生火，虚火内扰，故手足心热、盗汗、小便时有烧灼感、月经不调。肾气亏虚，冲任失约，故月经失调。脾气亏虚，运化失常，完谷不化，则见腹部胀满、大便稀溏。肺气虚弱，卫外不固，故易自汗、感冒等。风、寒、湿、热等外邪侵及口鼻、肌表，肺失宣降，引起咳嗽、咯痰、咽痛等。李老指出，外感可致急性肾炎，经久不愈易致慢性肾炎，后又易受外感加重其症状。虽然症状多样，透过现象看本质，以上症状均因肺脾肾三脏气虚、终致气血阴阳皆虚所致。

李老分析引起慢性肾炎的病因众多，但归纳起来不外乎外感和内伤，外感易治。内伤主要因肺脾肾气虚，而肺为水之上源、脾主运化水液、肾主气化水液，若肺气亏虚不能雾化、脾气亏虚不能运化、肾气亏虚不能气化，进而肾失开阖，清浊不分，清气外流，浊气内敛。治疗时以补气为主，肺脾肾三脏并调，恢复肺之通调水道、脾之运化水液、肾之气化水液之功能。李老自拟“慢性肾炎方”，药物为黄芪、潞党参、石韦、诃子、女贞子、萆薢、车前草、车前子、白茅根、雷公藤、蝉衣、旱莲草、炒白术等。李老强调，临床运用该方时应重用黄芪，用量达60～90g为佳。这与另一国医大师朱良春教授长期治疗该病的总结不谋而合，朱老[7]治疗慢性肾炎，黄芪用量一般在30～60g。但两者剂量有区别，可能与世医“张一帖”用药特点“辨证准、用药精、剂量重”的“剂量重”有关。

3 病案举隅

某女，28岁，银行职员。2017年11月30日初诊。主诉：眼睑及面部反复浮肿4年余。病史：患者于2013年患“急性肾炎”（具体不详），经住院治疗，临床症状消失出院。但4年来，眼睑及面部浮肿反复发作。自述尿检尿蛋白常为(+)～(+++)，红细胞常为(+)～(++)，时有颗粒管型。屡经中西药治疗，水肿及蛋白尿不能完全根除。近因劳累过度，复感外邪，症见咽喉疼痛，咳嗽黄痰，畏风怕冷，颜面浮肿，腰膝酸软，神疲乏力，食欲不振，小溲短赤。睡眠、大便、月经、白带如常，舌质红苔薄黄，脉浮略数。检查：血压160/100mmHg；2017年11月28日在皖南医学院弋矶山医院尿检：蛋白(+++)，红细胞(+)，脓细胞(+)，上皮细胞少许，颗粒管型少许。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿。辨证：风热犯肺，湿热交蒸。治法：疏风宣肺，清利湿热。处方：炙麻黄5g，杏仁10g，金银花15g，桔梗6g，连翘10g，黄芪20g，炒白术15g，石韦15g，焦三仙各15g，鹿衔草15g，益母草15g，土茯苓15g，赤小豆20g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊：2017年12月7日。服上药5剂后，外症悉除，小便清长，浮肿亦消，纳食增进。仍时感腰酸乏力，舌淡红苔薄白，脉细弦。血压140/90mmHg，今日在皖南医学院弋矶山医院尿检：蛋白(++)，上皮细胞少许，余均为阴性。外邪已除，缓则治本。方用“慢性肾炎方”加减。处方：黄芪50g，潞党参20g，炒白术15g，川断15g，诃子肉15g，金樱子15g，川萆薢20g，乌梅炭10g，小叶石韦20g，白茅根20g，女贞子30g，菟丝子15g，土茯苓20g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊：2017年12月14日。服上药7剂后，腰酸及乏力均有好转，舌淡红苔薄白，脉细。血压130/85mmHg，今日在皖南医学院弋矶山医院尿检：蛋白(++)，上皮细胞少许，颗粒管型少许，余阴性。继续用“慢性肾炎方”加减。黄芪60g，潞党参20g，小叶石韦20g，诃子肉15g，女贞子15g，川萆薢20g，车前草12g，车前子12g，白茅根15g，蝉衣12g，旱莲草15g，炒白术18g。14剂，水煎服，每日1剂。

李老以自拟“慢性肾炎方”加减，黄芪60～90g不等，给患者服药120余剂，并嘱患者注意保暖，避免疲劳，保持乐观情绪，常用母鸭炖冬虫夏草佐餐，诸症消失，尿检正常。电话随访，至今未见复发。

按语：李老指出，本例患者“慢性肾炎”有4年之久，久病必虚。但初诊的诸症为本虚标实所致，外有风热袭表之象、内有肺脾肾气虚之症。李老根据《内经》“急则治其标”之旨，初诊予疏风宣肺、清热利湿之品，因辨证用药精准而收效卓著。二诊因表证已祛除，故而“缓则治其本”，转为补肺脾肾之气为主，兼以祛风利水除湿为辅，黄芪由20g加至50g，意为徐徐加大剂量以防拒药。三诊以“慢性肾炎方”为基础方，黄芪调至治疗慢性肾炎最佳剂量起始点60g，后逐渐加大剂量至90g，加减其他药物治疗治疗近半年，终获痊愈。李老根据自己的临床用药体会，重用黄芪（30g以上）有降压作用。结合《汤液本草》：“入手少阴、足太阴经、足少阴命门。”与《本草经疏》：“手阳明、太阴经。[8]”所记载，黄芪入肺脾肾三经，可补肺气、脾气和肾气。方中黄芪配石韦、萆薢、车前草、车前子等益气利水；配茯苓、薏苡仁、泽泻等益气祛湿；配浙贝、瓜蒌等益气化痰；配白术、山药等益气健脾。另据现代药理研究，黄芪可能是通过抗氧化、抗凝、促纤溶、改善微循环、降低尿蛋白、调节免疫、改善肾脏病理、减轻炎症因子对肾脏的损伤等方面来治疗慢性肾炎[9]。

临证配合食疗是李老治疗慢性肾炎的特色经验之一。李老认为，慢性肾炎顽固性蛋白尿乃属临证痼疾，临床当辨证论治，最忌拘泥治肾一法而忽弃诸法。同时强调，正虚者不可峻补；邪实者不可一味攻伐，伤及正气。于脏腑究之，脾肾为本，且多虚证；肺肝为标，以风毒、瘀浊邪实为主；其他如三焦之疏泄、膀胱之气，亦与水液代谢，慢性肾炎之治疗密切相关，论治之时皆应综合考虑，更当嘱患者慎起居、调情志、节劳欲、避风寒，严格限制食盐的摄入量。

4 小结

国医大师李济仁教授认为引起慢性肾炎的病因有外感和内伤两个方面，但临床以内伤为主，病机关键为肺脾肾三脏气虚，临床仍需辨证论治，以自拟“慢性肾炎方”为主，随症加减，并重用黄芪（60～90g）治疗，达到减轻甚至完全消除慢性肾炎引起的蛋白尿、血尿、水肿和高血压的目的，获得了卓尔不凡的疗效，值得推广应用。