甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结术前检查方法的研究进展

覃小娇

贵港市港北区人民医院放射科 广西 贵港 537100

相关数据表明，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占所有甲状腺患者的80%～88%，虽远处转移率较低，但颈部转移率较高，可达到30%～80%[1]。目前认为，颈部淋巴结转移不仅可导致PTC复发，还会加重原发病灶损害，增加后续死亡率[2]。因此，加强对颈部淋巴结的术前评估，对于手术中的完整清扫、预防术后复发具有重要意义。侧颈部淋巴结是指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区，其中后四个区域均为常见的转移部位。针对侧颈部淋巴结，一般不采取预防性清扫，而对于清扫耐受的患者，预防性清扫也常引起神经损伤、血管损伤、脑水肿等并发症[3]。因此，术前加强对侧颈部淋巴结的评估，对于改善患者的预后有着重要意义。

1 触诊检查

在PCT收治过程中，侧颈部淋巴结触诊是重要的体查环节。但由于PTC颈部淋巴结转移的特点为中央区淋巴结经颈动静脉鞘向Ⅲ、Ⅳ区转移，位置较深，被胸锁乳突肌覆盖，触诊难以发现早期病变。因此，临床上需采用影像学检查进行辅助诊断。

2 超声检查

2.1 常规二维超声 超声是临床诊断PTC及颈部淋巴结转移的首选方法，具有无创、操作便捷、可重复性高、安全性高等诸多优势，可通过声学特征及结构特点实现对淋巴结性质的判断，还能引导细针穿刺（FNA）。相关研究指出，术前超声诊断区域淋巴结的特异度、灵敏度依次为82.85%、84.00%，均高于中央淋巴结的58.97%、45.27%，分析原因可能是中央区淋巴结的超声特征为低回声、体积较小，难以与侧区淋巴结区分，且不具备小钙化、液性区等特征，同时解剖较深，检查时易受到脂肪、食管等组织的干扰[4]。由此可见，超声在PTC侧颈部淋巴结转移的术前诊断中仍存在一定的局限性。

2.2 弹性成像 由于不同组织的软硬度存在差异，而弹性成像则利用这种差异，来实现对组织性质的判断。研究发现，剪切波弹性成像（SWE）可将常规超声对颈部淋巴结转移的诊断特异性、准确性、敏感性分别由70.37%、59.62%、44.00%提升至96.30%、94.23%、92.00%，取得更高的诊断效能[5]。由于淋巴结转移的因素之一为基质蛋白的大量沉积、交联，促使基质弹性、硬度发生改变，而SWE通过观察弹性的差异而实现对淋巴结转移的判断。

2.3 超声造影（CEUS） 目前认为淋巴结内高回声、“砂砾样”钙化是PTC淋巴结转移的常规超声可靠指标，而淋巴结内坏死是淋巴结结构性改变的可靠征象，CEUS利用造影剂增强后散射能力，可更为清晰显示淋巴结内混杂血流、灌注缺损、结构坏死等征象[6]。李秀芹[7]通过研究进一步证实CEUS在诊断PTC颈部淋巴结转移中的优势，并指出PTC病灶大小与颈部淋巴结转移无明显联系，而CEUS的增强模式会对颈部淋巴结转移产生影响，认为表现为高增强的患者更易出现淋巴结转移。

2.4 三维超声成像 三维超声主要分为静态及动态两种，其中动态三维超声主要应用于产前胎儿先天性心脏病的筛查，静态三维超声主要是在二维成像的基础上结合计算机技术，根据一定的解剖关系将二维图像进行三维重建，更为清晰地观察病灶及其周围组织的情况[8]。目前，三维超声成像应用于PTC侧颈部淋巴结转移的报道还较少，尚需做进一步的研究。

2.5 FNA技术 FNA是一种非手术微创诊疗手段，术前无需特殊准备，取材成功率高，无放射性损伤，具有操作简便、价格低廉、安全性高等优势，可从任意角度对病变进行扫查，以最佳穿刺途径获取标本，最大程度降低创伤，减少并发症[9]。FNA的操作目的是获取病灶组织进行细胞学诊断，目前细针穿刺细胞学（FNAC）被认为是术前诊断淋巴结转移最为直接、可靠的方法。鉴于单纯超声引导下FNAC存在较多的假阴性、标本不合格、操作者依赖性强、敏感度较低等情况，故目前临床上将该技术与甲状腺球蛋白（Tg）、BRAFV600E突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变等多种分子标志物相结合进行淋巴结转移的诊断，可提升临床诊断的准确性、敏感性[10-12]。还有研究指出，相较于FNAC，FNA-Tg可取得更高的检测敏感性，但前者更作为首选的诊断方法；由于颈部转移淋巴结常来源于不同的疾病，FNAC虽难以分辨具体来源，但可进行良恶性的辨别；而FNA-Tg应用于分化型甲状腺癌以外的肿瘤中存在局限性，故推荐将FNAC与FNA-Tg相结合应用于PTC侧颈部淋巴结的诊断[13]。

2.6 CT检查 CT扫描不受胸骨、气管及食管内气体的影响，相较于超声可更为清晰地观察到淋巴结与周围组织的关系。CT平扫和增强可更好地显示淋巴结内部情况，判断淋巴结性质，可观察到PTC侧颈部淋巴结呈圆形、增大、钙化、淋巴门结构消失等特点，为手术方式提供参考依据。多层螺旋CT可利用三维重建技术，更为清晰地显示淋巴结及其与周围组织的空间结构，尤其在判断淋巴结转移侵及气管、颈内静脉、颈总动脉等组织器官上具有重要价值。但CT的缺陷在于进行CT增强扫描后，患者需在2个月后才可进行放射碘治疗，而侧颈部淋巴结清扫患者需在术后6～8周才可接受放射碘治疗，导致患者治疗时间延迟，但CT带给PTC患者的获益明显超过CT的不足。还有研究指出，彩超检查具有连续性，可有效弥补断层CT扫描的缺陷，而增强CT可提升较深位置的诊断准确性，且不受骨及软骨组织的影响，将上述两种检查技术相结合，可起到良好的互补效果，提升对PCT颈部淋巴结转移诊断的准确度及灵敏度，并与病理结果的一致性较好[14]。有研究将超声、CT、超声联合CT应用于PTC淋巴结转移的术前诊断中，以病理结果为参考，结果发现超声联合CT对转移部位、TNM分期的诊断阳性率均高于超声、CT，说明联合检查可提升对PTC临床分期、颈部淋巴结部位诊断的准确度[15]。将超声与CT相结合，不仅能明确病灶部位、浸润程度、累及，还能完整显示淋巴结转移情况，很好地进行术前指导。

3 MRI检查

3.1 常规MRI 相较于常规CT，MRI具备更高的软组织分辨率，可更为清晰地显示颈部的细微结构，并观察到侧颈部淋巴结的位置、大小、形态、内部组织结构及其与周围组织的关系等。MRI的优势在于无电离辐射，可用于妇女、儿童等特殊人群的检查，但其采集时间较长，造成的运动伪影较为突出。

3.2 弥散加权成像（DWI） DWI是一种分子影像学技术，主要通过对水分子布朗运动的描述来提供组织的代谢信息，通过检测组织含水量来实现对相关形态学和生理学的细胞功能的判断，为疾病的诊断提供参考依据。DWI技术中通过观察不同组织中表观弥散系数（ADC）的差异，可观察淋巴结转移与肿大。

4 小结

目前PTC侧颈部淋巴结术前评估方法较多，其中以超声、CT最为常见，前者具有无创、操作便捷、价格低廉、安全性高等优势，后者可避免气体、脂肪等因素的影响，取得更高的图像质量。为进一步提升评估结果的准确性，一般临床上多采取联合诊断方案，可结合两种或以上检查方法的优势。但最终的诊断金标准仍为病理检查结果，故FNA、FNS-Tg的检查也得到良好的应用。近年来，BRAFV600E突变、TERT启动子突变被认为与侧颈部淋巴结转移有关，故FNA联合基因检测也成为术前评估的重要手段。随着术前检查技术的不断发展，联合检测表现出明显优势，相信在未来，会有越来越多的PTC侧颈部淋巴结术前评估手段，以最大程度降低二次手术伤害。