髋部骨折围手术期麻醉的研究进展

黄显刚

都安瑶族自治县人民医院 广西 河池 530700

据调查研究显示[1]，≥60岁人口数量达1.776亿，占全国人口总比重的13.26%，我国已然步入老龄化社会，并表示，约有90%髋部骨折患者年龄在60岁以上，威胁到患者生命健康，主要发病原因和老年患者骨质疏松及易跌倒有关。研究表明[2]，预计到2050年我国髋部骨折发生率达100余万，其中，约有40%髋骨骨折后丧失自理能力，第一年死亡率约在3.8%，平均生存时间在5.5年。对于高龄患者而言，内科合并症的增多和重要脏器功能的减退使承受麻醉与手术的能力降低，手术风险增大，故围手术期的处理显得尤为重要，其结果可直接影响到手术安全与效果[3-4]。文章就髋骨骨折围手术期麻醉进行综述。

1 髋骨骨折麻醉

为让老年髋部骨折患者能早期下床行走、锻炼，减少长期卧床导致的相关并发症，手术治疗成为目前首选治疗方式。临床上针对髋部骨折手术的麻醉主要有全身麻醉（GA）、椎管内麻醉（LA）、外科神经阻滞（PNB）。GA、LA的争议主要集中在术后死亡率、并发症发生率上[5]。研究发现[6]，和全身麻醉相较，行使LA的患者住院时间能明显缩短，术后发生心肌梗死、呼吸衰竭的发生率显著减少，但两者术后30天内死亡率并无差异，其中，发生在肺部的炎症的风险也无明显区别。

1.1 椎管内麻醉（LA） LA是常用的一种麻醉方式，蛛网膜下腔阻滞具有起效快，麻醉效果确切的现象，当麻醉平面控制低时则对患者呼吸功能影响较小[7]。若未有麻醉禁忌症下肢骨折的患者可优先考虑行使LA。主要因轻比重局麻药对患者生理功能影响小，对此，LA首选轻比重单侧腰麻。腰硬联合麻醉需置入硬膜外导管，以防手术时间过长麻醉效果不够时能通过硬膜外导管在硬膜外腔追加麻醉，延长麻醉药物作用时长[8]。其中，连续硬脊膜外腔阻滞也可作为次要选择，和单侧蛛网膜下腔阻滞相较，连续硬脊膜外腔阻滞需局麻药容积量大，阻滞范围也有限，所以，起效时间较长。在置入导管中导管可能会置偏或打折，出现单侧肢体麻醉以及阻滞不全等[9]。研究表明[10]，在行LA时患者需保持侧卧位，并因疼痛导致体位放置不当，给穿刺带来极大困难，增加了反复穿刺频率，使椎管内麻醉风险增大。对此，穿刺困难时不可反复穿刺，可改为GA、PNB等，另外，其作用能持续至术后，减轻术后疼痛，降低患者应激反应对凝血功能的影响。刘刚、王如意[11]等研究报道，在进行LA前吸入氢气能降低术后认知功能障碍的发生率，主要因氢气可减少白介素1β、肿瘤坏死因子-α等促炎细胞因子的释放，达到抗炎作用。

1.2 全身麻醉（GA） 部分患者因术前存在凝血功能和血小板计数异常，无法实施LA，需改用其他麻醉方式。GA同样适于老年患者髋部骨折手术的麻醉，常用药物有镇静药物（如丙泊酚）、中短效阿片类药物（如舒芬太尼），结合中短效肌松药物进行诱导，麻醉维持可使用静脉把控输注丙泊酚和超短小镇痛药物（瑞芬太尼）或是短效吸入麻醉药物（如七氟醚），主要优势在于能消除患者焦虑、紧张等情绪，便于术中呼吸管理[12]。由于老年患者生理功能减退对麻醉药物耐受与代谢能力差，故在麻醉中依据患者生理情况降低麻醉药物用量。相关研究表明[13]，有条件的情况下可行麻醉深度、肌松监测维持呼吸循环稳定，能避免低血压发生，以及围手术期谵妄等并发症发生，有利于促进患者早期下床功能锻炼和防止深静脉血栓形成。近年来，有大量研究表明[14-15]，诱导前给予右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）能减轻应激反应、减少全麻药物用量，使患者血流动力学更为平稳，并可减低促炎细胞因子分泌，减少术后认知障碍等发生率。同时由夏勇军[16]研究报道，在全身麻醉诱导前静脉泵注负荷量Dex0.6、0.2ug/kg，之后以0.4、0.2ug·kg-1·h-1维持能稳定髋部骨折手术中血流动力学稳定，对患者术后认知功能影响小，而以Dex负荷量0.6ug/kg，0.4ug·kg-1·h-1维持麻醉方案对术后认知功能更为有效，与其能抑制炎性反应有关。另外，认为喉罩是老年患者身麻醉常用的通气方法，主要因且具有较好的密封性、更为完善的吸引功能，并能减少对声带、会厌、咽喉部组织的刺激，并可降低苏醒期心血管反应发生率[17]。

1.3 外周神经阻滞（PNB） 主要指将局麻药物注射在神经干周围，阻断外周神经传导功能而产生区域麻醉的作用。最早实施在体表标志定位下盲穿，通过异感、落空感来判断穿刺针位置，不但阻滞成功率低，且易导致神经损伤等并发症。在神经刺激器引导下神经组织较盲法穿刺提高了阻滞成功率和减少了并发症发生率，但仍然存在不少局限性。随着近些年超声可视化技术的发展，在超声引导下PNB能清晰显示目标神经和神经周围的肌肉、血管等结构，降低了神经损伤等并发症，能实时观察到局麻药扩散情况，必要时能调整穿刺位置，确保麻醉药扩散准确性，大大提高了组织成功率，因此，超声引导下神经阻滞被单独作为一种在髋部骨折手术的麻醉技术，并被临床广泛使用[18]。同时，有学者[19]考虑到单纯行神经阻滞无法满足手术需要的可能性，在行腰骶丛神经阻滞后应用七氟烷做全凭吸入麻醉，术中不给予阿片类药物和肌松药，保留自主呼吸，术后能尽早拔管，阻断伤害性刺激向中枢传导，降低应激反应，对血流动力学影响小，减轻疼痛对胸廓活动的限制和咳嗽咳痰的影响，并可降低术后低氧血症与肺部感染等肺部并发症。另外，对胃肠功能和膀胱括约肌影响小，特别适于高龄患者，以及合并心脑血管与呼吸系统疾病的危重患者[20]。同样符合近几年加速康复外科的要求。

2 小结

综上所述，随着老年髋部骨折手术患者的增多，髋部骨折患者如何安全渡过整个围手术期是麻醉医师和外科医生面临着严峻的挑战。麻醉方式的合理选择对于改善患者预后至关重要，就麻醉医师而言，依据患者病情和身体情况针对性制定适宜患者个体化麻醉方案，对减少围术期并发症，降低术后死亡率及改善远期预后具有重要作用。