腔镜甲状腺手术的临床应用进展

卢一壮

南宁市第九人民医院 广西 南宁 530409

近年来，甲状腺疾病的患病人数明显增多，好发对象为中青年女性。随着人们生活水平的上升，其对生活质量也有更高的要求，从以前单纯的追求治愈疾病，到当下的在治愈疾病的基础上追求手术部位的美观。传统的甲状腺手术术后不仅会遗留手术瘢痕，且切断皮神经会造成患者颈部出现不适感及异常感，增加其心理负担[1]。腔镜甲状腺手术在应用初期由于颈部间隙狭窄，手术操作空间狭窄，造成手术操作及术中止血难度增加，部分患者在手术过程中不得不向开放手术转变。当时仅有美国及意大利等国家实现应用腔镜甲状腺手术为患者开展手术治疗。而我国在21世纪初期开始开展腔镜甲状腺手术，以此作为开端开始发展腔镜甲状腺手术。目前多家医院可对该项手术技术实施合理应用，治疗的病例数也在不断增加。本文就腔镜甲状腺手术的应用进展综述如下：

1 腔镜甲状腺手术路径

与传统的甲状腺手术相比，腔镜手术具有以下优势：（1）手术切口较小，位置隐蔽，满足患者对美观的要求；（2）具有更清晰的术野，重要结构能充分显露，可减轻对甲状旁腺、喉上神经及喉返神经等损伤；（3）术后患者满意度较传统手术高，可利于其术后的恢复[3-4]。根据建立手术空间的方式不同，腔镜甲状腺手术可分为完全腔镜甲状腺手术及腔镜辅助下甲状腺手术。

1.1 完全腔镜甲状腺手术

1.1.1 胸乳路径

传统的手术路径为：于患者两乳头连接中点处偏右3cm位置做手术切口（长度为1.5cm），穿刺1cm套管针，置入30°腔镜，将二氧化碳气体注入，压力：6-8mmhg；胸乳路径腔镜甲状腺手术是分别位于患者两侧乳晕内上缘做弧形切口（长度为0.5cm），穿刺5mm的套管针，后将腔镜置入[5-6]。该种方式的优势在于手术空间充足，适应证广，在术中可同时对甲状腺双侧病变进行处理，颈部无手术切口，术后胸部手术切口较小，位置隐蔽，美观度较好，患者对手术疗效的满意度较高。但同时该种路径也存在不足之处，胸前区皮下组织游离区域较大，对患者造成的创伤较大，切口张力较高，易遗留瘢痕，术后手术切口恢复时会产生瘙痒等不适症状，对患者的生活带来困扰[7]。此外，女性青年患者接受手术治疗时，若未注意对乳腺组织实施保护，可对乳腺带来损伤，对患者的乳腺外形及哺乳功能造成影响。黄能为[8]等将传统手术与胸乳路径的甲状腺手术相比，发现两种手术术后复发率及转移率对比无显著差异，行腔镜手术的患者对手术疗效的满意度较高。

1.1.2 完全乳晕路径

完全乳晕路径的甲状腺手术的优势在于：（1）避免术后胸部形成瘢痕；（2）手术切口位置较隐蔽，美观度较高。不足之处为操作孔及观察孔位于同侧乳晕，器械操作时较困难。张海超[9]等选取50例甲状腺疾病的患者，均予以完全乳晕路径甲状腺手术，术后随访得知患者对手术疗效及手术切口的美观度满意度均较高。

1.1.3 腋窝路径

腋窝路径甲状腺手术术者利用二氧化碳建立操作空间，将操作孔与观察孔均移至患者患侧腋下。优点为手术切口位置较隐蔽，手术部位的美观情况较好，对于体积较大的肿物手术美观度更为理想；可使喉返神经、甲状腺血管充分暴露；离病灶部位距离短，游离皮瓣区域小，对患者造成的痛苦相对较轻。不足之处在于仅能对一侧病变实施处理；操作孔和观察孔距离较近，手术操作难度增大。针对腋窝路径甲状腺手术存在的不足之处，有学者提出双侧腋窝路径甲状腺手术，该种手术方式操作孔和观察孔位于双侧腋窝与双乳头中点连线处。双侧腋窝路径可以开展双侧甲状腺手术，但皮下游离区域较广，对患者造成的痛苦较大，且术后手术切口部位易出现瘢痕增生，以上诸多缺点限制该种手术在临床应用。

1.1.4 腋窝乳晕路径

腋窝路径甲状腺手术的优点为手术切口较隐蔽，较好的规避其他路径手术操作孔及观察孔距离较近的弊端；可同时探查双侧病变，手术操作空间较大。不足之处为皮下游离区域广，手术对患者造成的创伤较大。周建平[10]等选取40例甲状腺疾病的患者，均予以腋窝乳晕路径甲状腺手术治疗，同时将手术时间、并发症发生情况及术后手术部位的美观情况与其他路径的手术相比，认为该种手术可作为甲状腺疾病患者较理想的治疗方式。

1.1.5 经口路径

经口底路径甲状腺手术是通过口底下颌腺管乳头间的中线黏膜做手术切口，经口底肌肉至颈阔肌深面实施分离，建立手术操作空间后行经口路径甲状腺手术。该种手术方式的优点为手术切口部位更加隐蔽，术后美观度较高，手术路径近，对患者造成的痛苦轻，皮下游离区域小，无需建立二氧化碳气腹。不足之处在于口底空间小，手术操作难度增加，该处血管及神经分布密集，术中易损伤，手术空间较小，取出标本难度较大，口腔切口为二类切口，增加术后感染的风险，手术操作为反向视觉，增加手术难度，术后口底肿胀患者存在窒息的可能。针对经口路径甲状腺手术的不足之处，于晓天[11]等报道出经口腔前庭甲状腺手术。该种路径是在患者口腔前庭唇后牙前黏膜处作手术切口，分离至颈阔下缘平面开展手术治疗。与经口路径相比手术操作空间较大。徐正强[12]等选取15例甲状腺疾病患者，分别行腺叶切除术，术后1例出现短暂性声带麻痹的现象，所有患者术后均未出现感染、出血及皮下气肿等并发症。

1.2 腔镜辅助下甲状腺手术

腔镜辅助下甲状腺手术为腔镜辅助下做小切口手术，该种手术切口通常为2-3cm，在腔镜辅助下开展并完成手术。常用的手术方式包括胸骨切迹上方路径、锁骨下路径及下颌下路径等。

1.2.1 胸骨切迹上方路径

该种手术方式是于胸骨切迹上方约2cm位置做手术切口（长度为1-2cm），切开颈白线，将甲状腺被膜组织实施剥离，分离皮瓣后，使用拉钩悬吊颈部皮肤建立手术操作空间，从而实现在腔镜辅助下开展甲状腺手术。李志宏[13]等选取20例甲状腺疾病的患者，均予以腔镜辅助下胸骨切迹上方路径甲状腺手术治疗，随访得知患者术后恢复情况均较好。与传统手术相比，该种手术方式的优势为手术切口更小、手术切口部位术后美观度较好，可同时对双侧病变实施处理，手术过程中术者可通过触摸来对重要结构加以保护，避免遗漏病变，与传统手术相比，手术时间无明显延长，从而能降低麻醉带来的不良反应及术后因手术部位引起的不适感。不足点在于仍存在颈前切口，未达到患者对美观度的要求，手术操作空间与传统手术相比较小，使手术难度增加。以上诸多弊端限制该种手术在临床的应用。

1.2.2 锁骨下路径

腔镜辅助下锁骨下路径甲状腺手术是位于患者患侧锁骨下2cm处做手术切口（长度为3cm），为操作孔，逐层分离组织至深筋膜浅面，对侧相近位置做观察孔（长度为1cm），将皮瓣进行分离并悬吊，将甲状腺被膜组织充分剥离，后将甲状腺组织实施切除。与胸骨切迹上路径手术相比，该种手术方式的优势在于手术切口部位更加隐蔽，术后手术部位美观度较好；不足点在于难以对甲状腺对侧病变实施处理。张汉元[14]等提出腔镜辅助下下颌下路径甲状腺手术，较传统手术，该种手术可使手术部位瘢痕明显减小，尤其是存在颈部淋巴结转移的患者，患者对手术部位的美观情况满意度较高。与完全腔镜甲状腺手术相比，无需建立二氧化碳气腹，可避免相关并发症的发生，如胸壁疼痛、皮下气肿及皮下灼伤等，此外，该种手术手术过程中还可对甲状腺病变实施直观的触摸，可避免漏切病变的不良情况发生，同时能避免对血管及神经造成的损伤。但腔镜辅助下锁骨下路径甲状腺手术也同样存在弊端，如治疗费用昂贵，仍存在手术切口，因此使其在临床的应用受到限制。

2 小结

腔镜手术以微创的特点在甲状腺疾病患者治疗中的应用得到广泛认可，并突出其重要的地位。腔镜甲状腺手术的不同术式均存在不同的特点，适合于不同类型的甲状腺疾病，因此，手术医生应对患者的病变类型、范围及患者的需求进行综合考虑，为其选择合适的手术方式。