腔内心电图(ECG)技术定位PICC尖端位置的研究进展

苏海连 归玉萍 黄观

钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）指的是经由上肢贵要静脉、头静脉、颈外静脉等穿刺置管，尖端位于上腔静脉或者下腔静脉的导管[1]。PICC导管尖端位置是否正确，是避免导管相关并发症发生的重要条件，导管尖端位置过深，进入右心房或心室，则可能发生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能障碍或糜烂、血栓等并发症[2]；导管尖端位置过浅或异位，意味着将更容易发生静脉血栓、故障、纤维蛋白鞘的形成等并发症，从而减少PICC留置时间[2]。近年来，腔内心电图定位技术因简便、快速、经济、无辐射、可实现术中实时定位等优点得到重视，临床应用逐渐推广。现将该技术在临床中的应用研究进展综述如下。

1 腔内心电图定位法定位原理

心电图定位法是指在置管时应用电极经由上腔静脉探入右心房近心端拾取心房P波，通过P波波形的改变来对 PICC 尖端定位进行指引的一种方法[3]。操作者在PICC 穿刺成功后将导丝末端和心电图机中的右上肢导联分别连接金属夹的两端，从而根据心电图P波段的变化判断导管尖端位置。随着P波段增高，说明导管尖端逐渐深入上腔静脉，当P波段最高时说明导管已接近右心房与上腔静脉的交界处，继续送管直到导管进入右心房时，其P波段会出现双向或负向P波，此时需要将导管回退至最高P波点位，再将导管退出 2～3cm，使P波波幅在最高峰时的50%～80%，此时的导管尖端即为最优位置。

2 使用设备与材料

目前ECG定位使用的仪器有心电导联多普勒超声一体机，心电监护仪，心电图机。目前只有心电多普勒超声一体机，才配备有可以监测腔内心电图的导联线，不用更换导联线，且心电-超声一体机价格也较为昂贵。因此，目前临床上PICC置管过程中，应用较多的仍然为单纯的血管超声机，在超声引导下置入PICC导管后再通过心电图机或者心电监护仪和PICC导管金属柄相连接，从而监测P波改变来判断导管尖端位置。有研究[4]对125例乳腺癌患者置入PICC时采用心电转换器连接电极导联线并与PICC导管末端相连接的心电图定位方法进行导管尖端位置的定位研究，其导管末端放置准确率达 97.6%。由于心内心电导联线连接转换器价格比较昂贵，一些医院未采购，也可以通过自制的导联线连接心电监护仪获取腔内心电图信息[5]。运用自制改良腔内心电图引导装置可准确引导腔内心电图波形，实时监测导管尖端位置，及时纠正导管异位[6]。虽然现在通过简单的方式可以获取心电图，但是在使用中不能保证心电监护仪导联线无菌，同时也存在图形不清晰，心电波形受到干扰无法获取腔内心电图等情况[7]。有研究[8]给出了心电图机的应用方法，其灵敏度为96.33%，特异性为100%。

3 腔内心电图定位方法

3.1 P波引导技术 作为体内信号与导联线之间的桥梁，用于导出体内电信号，主要的技术有金属导丝，手动推盐水柱和重力滴注盐水柱。金属导丝主要用于导管中增加导管硬度，便于导管送入完成置管过程，同时还可以作为体内心电信号与导管尖端定位仪导联线之间的导通媒介，连接形成回路导出体内心电信号。但是经导丝作为电极引导的心电波形易受多种因素的干扰[9]。1949年Hellerstein等利用盐水柱导管替代有金属导管丝的导管来记录心腔内心电图。手动推盐水柱是手动推动注射器将盐水注入导管中，形成液体回路，用于导出体内心电信号。重力滴注盐水柱是连接好输液器和静脉导管，利用重力将盐水注入导管，形成液体回路，用于导出体内心电信号，两种方法均能够起到引导腔内心电图的作用,但是 0.9%氯化钠溶液自然垂降法,临床运用更为广泛与便捷[10]。自然垂降法是利用重力产生静水压使三向瓣膜定向持续开放,避免了手动推注 0.9% 氯化钠溶液由于推注力量不均衡,导致瓣膜间断开放,从而使产生的腔内心电图波形呈现传导中断现象[11]。

3.2 尖端定位 美国食品药品监督管理局(FDA)认为心电定位导管尖端位置时，当特征性P波为QRS波振幅的50%～80%时，导管尖端位置最佳[12]。临床上使用的三向瓣膜式PICC进行测量，发现其侧向阀长度为0.5 cm，侧向阀底端至导管尖端的长度为1 cm，故认为特征性P波为QRS波振幅的50%～80%这一标准不能适合瓣膜式PICC的心电定位标准。而是当负向P波逐渐消失，P波振幅为QRS波振幅的50%～80%时，再缓慢撤出导管盲段长度1.5 cm，特征性P波振幅为ORS波群主波振幅的27.53%～30.77%，定位此时的导管尖端位于最佳位置。

4 适用人群 心电图定位费用便宜、简单。适用于婴幼儿、儿童、老年人及不适合做X线检查的人，适用于围手术麻醉期的患者，在患者常规进行心电图监测的同时亦可进行 PICC 尖端定位[13]。采用腔内心电图技术定位新生儿PICC置管尖端位置，一次到位率高于X线摄片定位，极大地提高了置管成功率，安全性更高。有研究[14]观察组新生儿采用心电定位一次性置管成功率（93.3%）明显高于观察组X线定位置管成功率（73.3%），并具有较高的敏感性安全性高，具有临床推广意义。随着技术的发展，许多研究者将腔内心电图技术用于早产儿 PICC置管尖端定位。采用腔内心电图技术对早产儿PICC置管时的尖端予以定位，结果显示腔内心电图技术可提高尖端定位准确性，提高置管安全性[15]。在腔内心电图引导PICC导管定位在早产儿中的临床应用中报道，腔内心电图引导置管技术能够提高早产儿一次性置管成功率，降低置管异位率，避免或减少患儿及医护人员 X 辐射的伤害，节省置管时间，提高工作效率。心房颤动、安全心脏起搏器等心脏疾病患者会对P波造成影响，该类患者无法采用心电图定位技术进行 PICC定位。但有个案报道利用腔内心电图定位技术进行心房扑动后病人导管尖端定位，穿刺定位一次成功，效果好。国外有研究者发现在置管过程中,房颤患者心电图 f 波也会发生变化,其心电原理可能类似于窦性心律P波的变化规律。可利用 f 波的变化判断导管尖端在置管过程中是否发生异位,暂以 f 波较置管前振幅明显增高为依据判断导管尖端的位置,并推荐 f 波较置管前振幅明显增高,后撤导管 f 波回落,再送入导管 f 波振幅明显增高为导管尖端位置。

5 小结

X射线胸片定位技术是国际上公认的确定导管尖端位置的“金标准”，广泛应用于临床，但因X射线定位技术不能在术中实时定位，存在着一定的滞后性，延误了患儿的治疗时机，若导管异位，对导管进行反复调管增加了感染等并发症的发生率；随着 PICC 技术的发展，腔内心电图技术因其定位耗时短、正确率高、对患者伤害小、医疗成本低等优势而逐渐引起临床的关注。在临床实际应用中，采用心电图定位技术进行PICC导管定位的适应证为具有清晰、稳定的腔内心电图。大部分患者一旦导丝与电极之间的关系建立成功，即可引导出连续、稳定且清晰的腔内心电图。美国输液护理学会的《静脉治疗实践标准（2016）》 指出，如果替代性尖端技术能够确认导管端的正确位置，那么无需在置管术后进行 X 线胸片定位。所以我们需要更大样本，多方式，多途径的对比研究，以制定规范化的标准和流程，建立相关的临床使用指南，使该技术能更好的服务更多的患者。