ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病的研究进展

刘振霖

贵港市人民医院 广西 贵港 537100

体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种呼吸与心脏功能的支持技术，其主要起源于体外循环技术，可为心力衰竭、呼吸衰竭或心肺同时衰竭患者提供数天、数周的生命支持，现已被广泛用于多种危重疾病救治中，可暂时替代心肺功能，促使低氧血症快速缓解，以此提升组织摄氧能力，并清除二氧化碳[1]。相较于常规体外循环技术，ECMO辅助时间较长、操作复杂以及管道较多，因此存在较高的并发症发生风险[2]。相关研究显示，ECMO植入术后出血事件发生率为12%～52%，神经系统并发症发生率为15.1%，ECMO植入术后出血事件包括泌尿系统出血、颅内出血等，血栓事件包括肢体末端缺血、神经系统并发症等，其中以ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病最为常见，对患者预后恢复造成严重影响[3]。故对ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病发生原因进行分析，并分析相关防控措施，对保障患者预后恢复具有重要意义。故本文就ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病的研究进展做一综述，旨在日后临床使用ECMO提供相应的理论依据。

1 ECMO概述与现状

ECMO主要是由传统的新肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）技术发展而来，是体外生命支持系统的一种表现形式，其主要以体外循环为基础，与体外循环对比具有更多的优势，其功能不止局限于循环支持，还可支持呼吸衰竭患者呼吸功能，促使心肺功能衰竭患者循环衰竭与低氧血症获得迅速缓解[4]。ECMO能够依据管路回流分为两种模式，即静脉-动脉（V-A ECMO）及静脉-静脉（V-V ECMO）[5]；其中V-A ECMO主要是将血液从中心静脉引出至氧合后，从动脉泵入，并提供呼吸与循环支持；V-V ECMO主要是指将血液从中心静脉引出氧合后，再经中心静脉注入，仅存在气体交换功能[6]。近年来，随着 ECMO 不断改进，且医学治疗技术跨学科发展，ECMO在多种危急重症患者抢救中均产生了重要作用，且已在临床得以广泛应用，近年来，就我国ECMO治疗例数呈逐年上升趋势，2016年全国ECMO例数高达1234例，而2017年～2018年全国ECMO例数高达3923例[7]。

2 ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病发生因素

ECMO相关远端肢体低灌注与缺血性疾病是ECMO支持期间常见并发症，其发生原因呈多方面[8]。庄彩娟、林莉珍[9]等人研究显示发现，高龄、发生心脏骤停、ECMO 插管时间及辅助治疗时间较长是引起心源性休克患者ECMO致下肢缺血性损伤主要原因。除此之外，包括因患者自身疾病导致血流动力学不稳定与动脉灌注不良、外周血管疾病与置管导致血管阻塞等均是引起ECMO相关远端肢体低灌注与缺血性疾病因素影响[10]。一项研究发现，在患者下肢动脉系统中能够存在一个或多个阶段动脉严重狭窄或阻塞，股动脉、腘动脉闭塞后膝部软组织缺乏足够侧支循环，多数患者可引起严重的缺血或坏疽[11]。部分周围血管病患者，其股动脉轻度狭窄性病变在一般情况无下肢缺血表现，但当患者经股动脉安装ECMO后，可使原本轻度狭窄病变因动脉插管置入转变为重度狭窄，甚至可能会引起股动脉完全阻塞，而患者ECMO安装前，多数经历严重低血压，使用大量收缩血管药物，造成远端肢体处于低灌注状况，增加下肢缺血发生风险[12]。

3 ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病防控措施

3.1 置管选择

ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病与置管相关，因此多数医学专家对置管技术进行了多种改进，包括在股前动脉顺行插管连接ECMO动脉环路分支，以提供远端灌注，将人工血管与股动脉端侧吻合后，与ECMO环路联合，而不直接进行股动脉插管，以一种新型带侧孔动脉插管增加远端肢体灌注的方式，可显著改善下肢血供情况[13-14]。同时部分研究使用6F血管鞘实施远端灌注发现其具有良好的临床效果，可轻松地经过血管鞘迅速进行溶栓、取栓，经股动脉灌注药物治疗等，进而缩短下肢缺血时间，延长患者生存期[15]。王露平、韩小彤[16]等人分析，在V-A ECMO转机过程中同时置入6F血管鞘实施下肢远端灌注，发现置入6F血管鞘进行远端灌注是安全、有效的，可显著降低患者肢体导管相关性缺血并发症发生率，但目前关于其对提升生存率暂未体现出明显优势。因此为减少ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病发生，在选取导管型号时，在满足机体需求条件下，应尽量选择最小型号导管。在建立ECMO管路时，以双侧股血管置管为主，以尽可能降低动脉血栓形成、减轻动脉损伤以及降低动脉痉挛发生风险[17]。

3.2 远端插管干预

针对伴有远端插管指征患者。应立即建立远端插管，确保下肢血运能够满足肢体需求，针对已建立远端插管患者，应使用肝素盐水冲洗旁路管道，确保管道通畅，针对已发生堵塞管道，应及时进行更换[18]。

3.3 密切监测肢体恢复情况

针对彩色多普勒超声检查提示存在血流信号或无血流信号但较对侧肢体存在显著差异，应立即上报，可给予患者合适剂量的肾上腺素等血管活性药物以辅助循环，并检测有无血栓形成。首先应使用听诊器仔细倾听泵有无异常声音出现，并使用手电照射，对每个管路均应给予细致检查，若存在异常，需立即上报，采取相应的处理措施，如遵医嘱给予肝素等[19]；此外，待ECMO导管置入股静脉内，应指导患者下肢制动抬高，以增强回流，预防肢体末梢淤血，并将导管妥善固定，避免脱出；密切监测患者下肢血运状况，每2h对肢体有无肿胀、僵硬等情况进行检查，并随时检查足背动脉搏动状况、皮肤温度变化等。研究显示，即使在治疗过程中建立远端插管，下肢血运仍可遭受严重影响，对肢体进行保温，可显著改善缺血情况，可使用一次性保温毯覆盖在下肢，使用暖风机，应尽量避免使用热水袋，以免肢体缺血进一步进展[20]。

4 小结

ECMO是近年来临床常用的一种高新技术，主要是以膜肺与血泵为核心，将血液引流至体外，经长期转流，对患者进行有效支持，进而维持机体氧气供应与清除二氧化碳，促进机体代谢，确保心肺获得充分休息，恢复心肺功能。但使用ECMO治疗，并发症发生风险高，其中以相关远端肢体低灌注及缺血性疾病最为常见，多由ECMO治疗时间、患者自身因素造成，故针对ECMO相关远端肢体低灌注及缺血性疾病需加以有效的防控措施，以降低ECMO并发症发生，确保患者预后恢复。