沈元良运用越鞠丸经验举隅

★ 吕旭阳 包宪霞 马丽娟 冯跃龙（1.义乌三溪堂中医保健院 浙江 金华 000；.石家庄医学高等专科学校 石家庄 050599；.宁波市鄞州人民医院 浙江 宁波 15100；.浙江华通医药连锁有限公司 浙江 绍兴 1000）

沈元良为浙江省沈元良名老中医专家传承工作室负责人,全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，绍派伤寒学术流派传承工作室代表性传承人。长期从事中医内科科研和临床工作，沈元良根据谨守病机、异病同治的法则，运用越鞠丸加减治疗多种内科杂病，文中举验案3则以示疗效。笔者有幸跟师临诊，现将经验总结如下。

1 不寐

患者余某，女，32岁，2015年11月23日初诊。失眠两年半，因工作经常要上夜班，每天只能睡3~5 h，甚至彻夜难寐。初期自行到药店购买乌灵胶囊、谷维素等药物，服后有效，后来症状加重到医院诊治，需服用艾司唑仑1~2片方能入睡。1年前因开麻将馆，常至凌晨3~4点或天亮方下班，白天睡觉，工作2个月后失眠明显加重，到市某医院就诊，诊为“抑郁症”收治入院。经住院治疗1个月后病情稳定出院，但需每天早上、中午各服1粒黛力新，睡前服氯硝西泮1粒（2 mg）方能入睡，一般每天睡5~7 h，醒后有嗜睡、神疲乏力等症状，遂求见于中医。诊见：患者形体消瘦，性急易燥，心烦、口苦，晨起尤甚，胃纳一般，不思饮食，舌红苔黄略腻，脉弦细数。中医诊断；不寐，辨证为肝火扰心，脾胃不和。治宜清肝泻火，和胃安神。方用越鞠丸合半夏秫米汤加减，处方：香附、苍术、神曲、竹沥半夏、茯神、石菖蒲、淡竹茹各12 g，北秫米、生麦芽各30 g，川芎、合欢花、远志各9 g，灯心草、生甘草各3 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。并嘱忌熬夜、调情志，西药按前剂量继服。2015年11月30日二诊：药后睡眠好转，心烦、口苦明显减轻，胃纳稍增，乏力仍有，舌微红，苔略腻，脉弦细数。前方加郁金、太子参各12 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。氯硝西泮每天睡前1粒（2 mg）、黛力新减为每天中午午睡前1粒。2015年12月7日三诊：药后睡眠明显好转，心情转佳，偶觉乏力，自述比前不易发脾气，体重比前增加3斤，余无明显不适，舌淡，苔白，脉弦细。守前方，加灵芝12 g、琥珀粉5 g冲服。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。氯硝西泮每天1粒（2 mg）减为睡前半粒、黛力新每天午睡前1粒。后守方加减续服，西药逐渐递减、直到症状稳定后停服。中药由每天早晚各服1次，改为每天睡前1次，先后共服中药近3个月失眠方愈。1年后患者因工作劳累过度，又发作一次，用前法加减服，2周即愈。并嘱一定要注意调节情志、避免过劳、以防复发。

按：本案患者以失眠为主症，病情逐步加重，中医诊为不寐。后期常需服用抗抑郁药物，抑郁倾向明显，患者另有性急易燥、心烦、口苦、不思饮食等症，可见肝郁气滞已甚，故本案治疗时间较长。方用越鞠丸合半夏秫米汤清肝泻火、理气解郁、和胃安神；茯神、石菖蒲健脾化湿，和胃安神；淡竹茹、灯心草清心火而安神；合欢花、远志解郁安神；生麦芽消食和胃、兼可疏肝，生甘草调和诸药。药后睡眠好转，心烦、乏力仍有，配入郁金解郁清心安神，太子参益气和胃。三诊时，症状逐渐改善，再加灵芝益气安神，琥珀宁心安神。值得注意的是，治疗本病，不应急于求成。特别是在服用西药时，剂量应逐渐递减，以防复发。在中药选择上，并不用龙骨、珍珠母、磁石等镇惊之药，根据笔者经验，肝郁胃弱之人用此类药物，易出现腹胀、痞满等胃脘不适等反应。故余治疗时常以疏肝和胃安神之法，选轻疏肝气、和胃安神之味，可于平淡之中见神奇，药力虽缓、贵在守方久服而多收良效。

2 嘈杂

患者何某，女，37岁，2014年6月17日初诊。因胃脘不适3年余，加重1周就诊。曾到某医院诊治，配服雷贝拉唑、达喜等药物治疗，疗效欠佳。患者平素工作压力较大，饮食不规律，喜食生冷、辛辣之物，1周前因饮食不节，胃脘不适加重，胃中空虚，似饥非饥，似痛非痛，莫可名状，遂来求诊。诊见形体微胖，面色少华，口苦，寐差，纳可，大便不实，1日2~3次，舌淡，苔薄腻，质红，脉弦细滑。胃镜示：浅表性胃炎伴胆汁反流，B超示：脂肪肝。中医诊断：嘈杂，此为肝胃不和、湿热不化之证。治宜疏肝和胃、清热化湿，方用越鞠丸加减。处方：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、柴胡、黄芩、姜半夏各12 g，合欢花、白豆蔻后下各6 g，制大黄2 g。7剂，每天1剂，水煎服。并嘱忌食辛辣、生冷、油腻等物。2014年6月24日二诊：药后胃脘不适、似饥非饥、似痛非痛等症明显减轻，夜寐稍好，口苦减轻，大便1日1~2次，较前成形，近日偶食油腻之物两胁下不适，苔腻稍退，脉细略弦。药已对症，前方加郁金、茵陈各12 g。7剂，每天1剂，水煎服。2014年7月1日三诊：药后矢气频多，胃部不适症状大减，余症亦减，用前方加减服用20余剂后症状基本消失。

按：患者素有胃脘不适，形体微胖之人常多痰湿，加之工作压力较大，饮食不规律，喜食生冷、辛辣之物，又见口苦、大便不实等症，结合舌脉和胃镜检查，可知脾胃升降功能失常。诊为肝胃不和、湿热不化之证。方用越鞠丸疏肝和胃，并仿小柴胡汤之义，用柴胡、黄芩调和脾胃，姜半夏降逆消痞，白豆蔻理气和胃化湿，合欢花疏肝安神，尤其制大黄一味，药量仅为2 g，临床常在健脾药物之中配入此味，清热化湿热而不伤胃气，用之有良效。二诊之后患者之前诸症减轻，唯饮食不慎出现两胁下不适，结合患者有脂肪肝史，药已对症，前方加郁金、茵陈疏肝和胃，清热化湿，再守方调治月余而收功。嘈杂之症，多因饮食失调、情志不舒等因素引起，治法以疏肝和胃、辛开苦降为主，同时勿必注意调理脾胃之升降，剂量宜轻，除药物治疗外，一定要保持良好的心态，并注意饮食调理方能痊愈。

3 梅核气

患者陈某，男，37岁， 2016年7月5日初诊。咽部不适反复发作2年余，加重1个月。患者2年前出现咽部不适等症，曾用自购药物服用，用药后稍好转，但易反复，一直未予以重视。近1个月因工作常熬夜，需到凌晨一点后入睡，加之嗜食辛辣、应酬喝酒较多，咽部不适感加重，伴咽痛咽痒。到本市某医院做胃镜检查示：浅表性胃炎，咽喉镜检查示：咽喉黏膜稍充血，舌根部淋巴滤泡增生。西医诊断：慢性咽炎，配慢炎舒柠、阿莫西林、雷贝拉唑等药物治疗，用药后症状改善不明显，经人介绍来诊。诊见面色略黄，胃纳一般，口苦口淡，时有反酸，二便尚调，平素夜寐一般，偶有腰酸，舌红，苔白腻，边有齿痕，脉细数。中医诊断：梅核气。诊为脾虚湿滞、咽喉不利之证，治宜健脾化湿、清热利咽为法，方用越鞠丸加味。处方：香附、苍术、神曲、竹沥半夏、金银花、芦根、海螵蛸、牛膝、鱼腥草后下各12 g，生麦芽30 g，厚朴、川芎、炒僵蚕各9 g，栀子、蝉衣各6 g，穿山甲2 g吞服。7剂，每天1剂，水煎服。并嘱戒酒，忌食辛辣、生冷、油腻等物，避免熬夜。2016年7月12日二诊：自述服药后严格控制饮食，少有熬夜，近几日咽部不适已减，咽痛、咽痒明显好转，腰酸、反酸未作，胃纳略增，口苦未作，口淡仍有，舌微红，苔白略腻边有齿痕，脉细小数。守前方去栀子，加薏苡仁20 g、炒白术9 g、木蝴蝶6 g。2016年7月12日三诊：药后咽部症状大减，偶有不适，胃纳渐增，口淡已瘥，舌淡，苔白，齿痕减少，脉细缓。用前方加减服用2周诸症皆愈，半年后因腰酸来诊，自述咽炎症状服药后未再发作。

按：慢性咽炎中医称梅核气,多见于中年女性，但近年来因工作、饮食、起居等因素，临床上男性患者发病率有明显上升均势。本病以理气开郁、调畅气机、移情易性为治疗原则。本案以越鞠丸为治疗主方，方中香附行气解郁，为君药；川芎为血中之气药，气行血亦行，既祛瘀消肿，又治血郁，助香附行气解郁；炒栀子清热泻火；苍术燥湿健脾，以袪痰湿；神曲消食导滞，以治食郁；并取银翘散、半夏厚朴汤之意，用金银花、芦根、鱼腥草清热利咽；半夏、厚朴降逆和胃；牛膝引药下行，兼治腰酸；生麦芽消食和胃、兼可疏肝；海螵蛸制酸止痛；久病入络之人，加炒僵蚕、蝉衣、穿山甲等虫类药物入络搜邪，可明显增加临床疗效，特别是穿山甲一味对咽喉镜检查有淋巴滤泡增生、或有声带息肉者均有较好疗效，且以研粉吞服为佳。二诊时，患者胃纳稍增，但口淡、咽喉不适仍在，舌边有齿痕，故去栀子，以防苦寒之味久用伤胃，加薏苡仁、炒白术健脾化湿，木蝴蝶利咽和胃。守方服用，尽剂而愈。

4 小结

越鞠丸是朱丹溪治疗气郁为主乃至气、血、痰、火、湿、食之六郁轻证之常用方，近年来有报道显示［1］：以越鞠丸为主加减治疗消化系统疾病如功能性消化不良、反流性食管炎、消化性溃疡等；心血管系统疾病如高血压等均有较好疗效。有用此方为主治疗痤疮、黄褐斑、斑秃、扁平疣等皮肤科疾病的报道［2］。同时，亦有对越鞠丸的组方思想进行探讨者［3］。余在临床中运用本方治疗内科疾病时，常根据西医实验室检查或诊断，一般有以下疾病者较为常用：慢性咽炎、失眠、慢性胃炎、反流性食管炎、甲状腺结节、乳腺增生、肝囊肿等。中医有腹胀、胃脘不适、胁肋不适、两胁胀痛、口苦口淡、不思饮食、嗳腐吞酸等主症，脉见弦细或弦数，辨证为肝郁气结或肝胃不和、脾虚湿滞者，多以此方加减，常可收良效。具体用药时则以轻灵、柔和为法，根据不同体质和病情加减，一般不用重剂，并时刻注意顾护脾胃之气，勿必叮嘱患者节饮食、慎起居、调情志，方能药到病除，防止复发。