“伏毒”学说与冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制探讨

张言玉

冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是指病人发生了急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，心肌损伤标志物异常，有心肌缺血症状、心电图缺血或坏死性改变等临床表现，行冠状动脉造影却未见≥50%的血管狭窄。传统观点认为AMI是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓而导致病变血管持续、完全性闭塞，而MINOCA西医发病机制不同于AMI，较为复杂，主要包括冠状动脉病因和非冠状动脉病因两大类，属于临床上一种特殊类型的心肌梗死[1]。MINOCA的临床发病率较低，占AMI病人的6%～8%，相关研究显示，此类病人1年随访死亡率为3.2%，2年后死亡率上升至4.9%，这表明MINOCA病人有较高的不良心血管事件发生风险[2-3]。《太平圣惠方》记载：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也”。中医学虽无MINOCA的病名，但根据其临床表现，MINOCA可归为“胸痹”“卒心痛”“真心痛”之范畴，目前对该病的中医病因病机研究较少。周仲瑛教授[4]的“伏毒”学说认为，正虚是毒伏的基础，多种病理因素搏结体内，不得化解，转酿成毒，潜藏人体，伏而不觉，发时始显，毒性猛烈，病势凶急，这对中医急难病症的辨治具有重要临床价值。结合MINOCA发病机制的复杂多样性和病势的急迫危重性，通过类比的思维方法，认为MINOCA的发病与伏毒的致病特点存在诸多相似之处，故从周仲瑛教授的“伏毒”学说出发，探讨MINOCA可能的中医病因病机，以期更好地应用于临床实践。

1 现代医学对MINOCA的认识

MINOCA是一种由多病因引起的临床综合征，此类病人往往反复接受冠状动脉造影，但却找不到明显的血管狭窄。国外相关研究表明，与冠状动脉阻塞性ST段抬高型急性冠脉综合征(ST elevation-acute coronary syndrome，STE-ACS)病人相比，冠状动脉非阻塞性STE-ACS病人虽然短期生存率较高，但是远期生存率与其相似或较低[5]。MINOCA的发病机制尚未完全明确，目前认为MINOCA的病因主要分为两大类：冠状动脉病因(包括冠状动脉痉挛、斑块破裂、冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉夹层等)和非冠状动脉病因(包括应激性心肌病、心肌炎等)[1]。最新指南指出MINOCA的诊断标准应包括以下3点：①符合AMI诊断标准；②冠状动脉造影显示所有可能的梗死相关血管皆为非阻塞性冠状动脉(冠状动脉狭窄程度<50%)；③缺乏引起AMI发作的临床疾病。从现代医学的认识来看，MINOCA与AMI有着本质区别，虽然二者都有因心肌缺血缺氧而导致的心肌梗死，但MINOCA多因各种原因导致冠状动脉血流受阻而引发心肌梗死，冠状动脉并无病变或显著狭窄，其本质在于心肌血供失衡或心肌细胞损伤；而AMI是因冠状动脉严重持续性狭窄而引发心肌梗死，其本质在于冠状动脉自身的狭窄[6]。治疗上，与AMI主要针对狭窄的冠状动脉行介入治疗不同，因MINOCA可能存在1种或多种病因，故其治疗方案及临床预后根据发病机制的不同而有所差异，目前尚缺乏针对MINOCA病因的个体精准化治疗方案。

2 伏毒学说与MINOCA

周仲瑛教授在结合中医“伏邪”与“苛毒”理论的基础上提出“伏毒”学说，认为伏毒为病，病性多端，亦可见迁延难愈之态，这对于多种难治性内科疾病的辨治具有重要临床意义。MINOCA发病机制较为复杂，虽有别于AMI，但二者临床表现类似，均以胸部闷痛，甚至胸痛彻背、喘息不得卧为主证。结合“伏毒”学说，笔者认为MINOCA属本虚标实之证，以正虚为发病基础，病理因素以痰、瘀、火(热)之毒为主导，发病具有隐伏与发作交替性的特点，故作以下探讨。

2.1 伏毒之内外有因与MINOCA “伏毒”致病以人体正虚、脏腑阴阳失调为前提，无论外毒还是内毒，正虚是邪伏的基础，所谓“邪之所凑，其气必虚”[4]。MINOCA的病位在心，心主血脉，心之气血充沛，心阴与心阳协调，则心脉调畅；反之，心之气血亏虚，心阴与心阳失调，导致内生之邪，蓄积体内，久伏成毒，遇感即发，则心脉痹阻而发为胸痹。《玉机微义》记载：“亦有病久，气血虚损，及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”《杂病源流犀烛》曰：“心主诸阳，又主阴血，……阳虚而邪胜者亦痛……阴虚而邪胜者亦痛”。这说明正虚(心之气血阴阳失调)是MINOCA发病的基础，所谓“最虚之处便是容邪之处”，内生伏毒潜藏于心，如正气尚能与之抗衡，相安共处，则毒伏而不发，但邪毒深伏于心脉内，可进一步暗耗心之气血阴阳；如正气亏虚，外加寒邪内侵、饮食失调、情志劳倦失节等外因诱发，伏于心脉之内毒乘势而发，内外相引致心脉痹阻发为胸痹。故从伏毒之内外有因角度而言，MINOCA病人在起居、作息、饮食、情志等方面应注重自我调护，所谓“正气存内，邪不可干”。

2.2 伏毒之痰瘀火(热)毒与MINOCA 邪盛谓之毒，如《金匮要略心典》记载：“毒者，邪气蕴结不解之谓”，因脏腑气血阴阳失调而致风、火(热)、湿、痰、瘀等病理产物蓄积体内发展到一定程度而酿生成内毒，内生之毒深伏体内，待时而发，损伤脏腑功能，最终可引起脏腑实质性损害，其病理性质多端，病势复杂多变[7]。MINOCA伏毒的病理因素以痰、瘀、火(热)之毒为主导，三者常始于微而成于著，蓄积心脉日久而成伏毒，可相互转化，相兼为病，缓解期多以痰瘀之阴毒内伏以待时而发为主要病理表现，处于“有诸内”而尚未“形于外”的隐匿之态，但痰瘀之阴毒顽恶难解，病势缠绵，可进一步耗伤正气，正愈虚邪愈烈，形成恶性循环，最终导致本病顽恶深伏；发作期多以痰瘀挟火(热)之阳毒而外发导致心脉痹阻为主要病理表现，《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通”，MINOCA之脉不通特指心脉之痹阻状态，而非心脉痹阻之固处，此乃与传统胸痹区别之处。

所谓“百病皆为痰作祟”，痰浊为病，其性重着黏滞，痰毒是MINOCA重要的致病因素之一，如《金匮要略心典》记载：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。无形之痰毒痹阻于心脉，其病变的发展，可伤阳化寒、郁而化火，亦可挟瘀、挟火(热)，痰毒为病变化多端，病证错综复杂。《证治准绳》记载：“心痛……血因邪泣在络而不行者痛”，瘀毒痹阻心脉是MINOCA发病的重要环节，瘀毒深伏阻遏于心脉，待时而外发，致血行失畅，脉络不利，发为胸痹，且瘀毒久郁易化火(热)，可致瘀火(热)之毒相搏之证。《古今医鉴》记载：“心痹痛者……素有顽痰死血”，痰和瘀虽为两种不同致病因素，但二者源同流异，痰可致瘀，瘀能生痰，痰瘀蓄积心脉日久而成伏毒，隐匿深伏于心脉，发为MINOCA病程之缓解期。《素问刺热论》记载：“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛，烦闷善呕”。火为热之极，火(热)之毒的形成，可因邪毒内伏耗气伤阴而生或痰瘀胶着壅遏所致，火(热)之毒客于脉络，可灼伤脉道，导致心脉拘挛不通，具有发病快、变化多、病势重之特点。火(热)为阳邪，与痰瘀相合则为病更烈，痰瘀得火(热)而益深，火(热)因痰瘀而愈炽，痰瘀之毒与火(热)之毒相搏，交结于心脉，骤发恶变，导致毒损心脉、血行不畅、心脉痹阻而引起MINOCA急性发作。

2.3 从伏毒论治MINOCA MINOCA具有隐伏与发作的交替性，内毒蛰伏于心脉，暗耗心之气血阴阳，若正胜则痰瘀之阴毒深匿于内，待机而发，病势缠绵；若正邪胶着难解，正气渐衰，伏毒渐盛，或复感各种诱因，则痰瘀挟火(热)之阳毒急性暴发，病势凶猛。这说明MINOCA发病既有蛰伏缠绵暗耗等阴性之面，亦有暴戾杂合多变等阳性之面，这两类病理特性可交错为病，决定了MINOCA的复杂难治性。因此，根据MINOCA的发病特点，急则治标，缓则治本，但发时未必皆实，缓时未必皆虚，临证时可根据邪正虚实以及伏毒的偏盛与兼夹，予以祛痰、化瘀、清火(热)等解毒攻毒之法或(兼)扶正补虚(益气、养阴、助阳、救逆)之法，具体论治，以达到改善病人病情之目的。

3 验案举隅

病人，女，64岁。 2019年11月9日就诊。主述：胸闷、胸痛伴头晕5 h。 心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05 mV，呈qR型。肌钙蛋白：阳性。初步诊断：非ST段抬高型心肌梗死。2019年11月9日急行冠状动脉造影提示：左主干正常，左前降支中段心肌桥，收缩期狭窄约50%；回旋支近段内膜不光整；右冠状中段轻度狭窄30%～40%。更正诊断为：MINOCA，考虑发病机制可能为冠状动脉斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成、自发纤溶、微血栓栓塞而导致MINOCA的发生。术后予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善冠状动脉痉挛、降压、营养心肌、活血化瘀等治疗，病情稳定后出院。出院后长期规律口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙片20 mg/d，盐酸地尔硫卓缓释胶囊90 mg/d，培哚普利叔丁胺片4 mg/d。

出院3个月后病人出现阵发性静息下胸闷症状，故2020年3月2日至本院门诊就诊，症见偶有阵发性静息下胸闷，持续数分钟后可自行缓解，平素喜饮冷水，大便干，情绪易烦躁，舌质暗，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉沉弦。诊断为胸痹，证型为痰瘀互结，挟热外发。治以活血化痰、清热祛邪之法。组方：丹参15 g，川芎12 g，当归12 g，郁金12 g，延胡索12 g，柴胡6 g，黄连9 g，赤芍12 g，黑山栀9 g，苍术9 g，姜半夏9 g，瓜蒌子18 g，薤白10 g，大黄6 g，甘草12 g。水煎服，14剂，每日1剂。二诊时，病人胸闷发作情况较前好转，且烦躁、便干均有改善，舌脉同上。故守前法，去大黄。三诊时病人胸闷的发作情况明显好转，烦躁、便干均已除，舌质暗，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉弦。遂去柴胡、黄连、黑山栀，加红花9 g、三七粉3 g(冲服)。水煎服，每日 1 剂。前后治疗3月余，病人病情趋于稳定，胸闷鲜有发作，目前以上方化裁调治，门诊随诊。

按语：《症因脉治》记载“心痹之因……痰凝血滞”，病人为老年女性，正气渐亏，邪伏心脉，暗耗心之气血阴阳，转酿为痰瘀之毒，蓄积心脉，顽恶难解，病势缠绵，郁久化热，遇感即发为胸痹，故见胸闷之证，结合舌脉，辨为痰瘀互结、挟热外发之证，故治以活血化痰、清热祛邪之法，所谓“痰凝则血难行，血瘀则痰难化”，该方药以活血化痰为主，少佐清热之药，痰瘀得祛则郁热自除。三诊时，病人病情明显好转，郁热邪毒已透，故去柴胡、黄连、黑山栀，加红花、三七粉。

4 结 语

从中医角度而言，MINOCA的发病与伏毒密切相关，其病理基础为正气亏虚(心之气血阴阳失调)，病理因素以痰、瘀、火(热)之毒为主导，缓解期多以痰瘀之阴毒内伏以待时而发为主要病理表现，发作期多以痰瘀挟火(热)之阳毒而外发导致心脉痹阻为主要病理表现，故MINOCA发病具有隐伏与发作的交替性，病势凶猛，复杂难治。MINOCA发病机制复杂，在临床上属急难病症，伴随现代医疗技术的进步，目前对该病的认识逐渐加深，发现临床上经冠状动脉造影证实为MINOCA的病人呈增长趋势，但现代医学对于MINOCA的诊疗方案尚无统一的指南，对该病的中医病机研究亦较少，故本研究从周仲瑛教授的“伏毒”学说出发，探讨MINOCA可能的中医病机，以期更好地应用于临床实践，随着未来对该病研究的不断深入，使MINOCA病人更大限度地获益。