从六经理论探讨精索静脉曲张所致不适症状的治疗

柯正浩，刘保兴

（1.北京中医药大学 研究生院，北京 100029；2.中日友好医院 男科，北京 100029；3.胡希恕名家研究室中日友好医院分站，北京 100029）

精索静脉曲张是男科常见病，属中医“筋瘤”、“筋疝”范畴，它是精索静脉蔓状丛发生扩张、伸长、迂曲，呈蔓状如蚯蚓盘区在阴囊内，从而导致一系列临床症状的疾病。此病对男性危害主要体现在两方面：一是对男性生育的影响，二是引起睾丸坠胀、睾丸潮湿等不适症状影响生活质量。对于精索静脉曲张的治疗目的也集中于这两方面。它是男性不育的最常见病因[1]。大多数轻度精索静脉曲张患者，一般无明显不适症状，只有2%～10%患者可引起阴囊坠胀疼痛[2]，因此通过治疗精索静脉曲张导致男性不育的研究较为常见。本文专注于探讨精索静脉曲张导致不适症状的中医治疗，而对其所导致的男性不育症不予讨论。

张仲景在前人基础上，结合伤寒病证传变特点创造性提出六经辨证理论，将外感病演变的过程总结为太阳、阳明、少阳、少阴、厥阴、太阴六个辨证类型，揭示了疾病的病性、病位、传变等特点，是中医辨证方法的重要组成部分。精索静脉曲张的中医辨证中，脏腑辨证理论文献较多，六经辨证则较少，因此本文尝试从六经理论体系探讨精索静脉曲张疾病有不适症状患者的治疗。

1 脏腑辨证理论对精索静脉曲张认识

精索静脉曲张在中医中可归属“筋瘤”。《外科正宗·瘿瘤论第二十三》描述“筋瘤”：“坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”同时考虑精索静脉曲张可引发睾丸胀痛，可归为“疝”的范畴。而现代中医将其更进一步划分到“筋疝”、“偏坠”中。《类证治裁·疝气》描述“筋疝”：“腹左偏坠，睾丸肿痛，寝息略定，乃举重劳力所致”。这也与精索静脉曲张症状基本符合。

在脏腑辨证理论中，大多数观点认为精索静脉曲张病位上与肾、肝有关。肾主精，主生殖与生长发育；而肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，其络脉“上睾，结于茎”，其经筋“循阴股，结于阴器”。因此治疗精索静脉曲张从肝、肾入手。“不荣则痛”、“不通则痛”，精索静脉曲张疼痛的病机常见为肾虚、血瘀、肝郁，其中肾虚为本，肝郁血瘀为标，肾虚与血瘀互为因果[4]。精索静脉曲张多见血瘀之外象，关于其不适症状的辨治也常从逐瘀着手，其辨证分型有劳伤瘀留阻滞筋脉、气虚夹瘀、肾虚湿热瘀阻等[5]。治法应以补益肝肾、活血化瘀为主。

2 胡、冯经方医学体系对精索静脉曲张认识

2.1 《金匮要略》对精索静脉曲张记载

本文探讨的有症状的精索静脉曲张，更接近“疝”的概念。疝病在《伤寒论》中未见记载。《金匮要略》中有四条，前三条皆为“寒疝”，载于《腹满寒疝宿食病》，后一条为“狐疝”，载于《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》。“寒疝”中阴寒内结为病，则以大乌头煎散寒止痛。若血虚生寒，病势较缓，当归生姜羊肉汤主之。疝病遇外寒，表寒里亦寒，须用乌头煎与桂枝汤合方。“狐疝”指阴囊偏小偏大，时上时下，寒气凝滞所致，蜘蛛散主之。此四条病机皆偏于寒凝。

2.2 六经理论对精索静脉曲张辨证

精索静脉曲张常见的两种基本症状为阴囊潮湿、睾丸坠胀疼痛。根据六经理论，先由症状辨证，单独以睾丸潮湿症状为主诉时，因其症无痛而有囊汗，病位在表而不在里。阴囊潮湿汗出，亦谓“阴汗”，属热证。精索静脉曲张患者本属瘀证为多，此“阴汗”之热亦由瘀而发，瘀久化生湿热，故辨为太阳合并瘀血证。而以睾丸胀痛为主诉时，其痛在里，病位在里而不在表，因其常为劳累后所致，病性通常为虚症，气虚无力推动气血运行，气血运行不畅，不通则痛，其本质为虚证。兼之偶有外寒入里，“邪之所凑其气虚”，加剧疼痛，遂为“疝”症。其证为里虚证，辨为里气虚之太阴证。

3 方药治疗精索静脉曲张

中医是经验医学，先有经验方的形成，后才有相关的理论指导，从而总结出经方理论。因此，辨明方证十分重要。中医治病有无疗效，其关键在于方证是否辨得正确[6]。

3.1 精索静脉曲张合并阴囊潮湿

精索静脉曲张合并阴囊潮湿患者，辨为太阳表病合并瘀血，病在下焦，瘀热互结，可以桂枝茯苓丸治之。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，其立方之义在于祛癥不伤正，癥结消散，胎血自养。现在其早已被用于治疗各种血瘀之证。因为桂枝茯苓丸方证被归于内伤杂病，很多人认为它不应治疗表证，但从六经经方来看，它正是治疗太阳表证合并瘀血的方证。此方为桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加茯苓、牡丹皮、桃仁而成，桂枝汤作为基础方，即为治疗太阳证代表方，牡丹皮、桃仁、芍药可祛瘀血。精索静脉曲张合并阴囊潮湿患者，因表虚不固，瘀热迫汗外出，故见阴囊潮湿，此时睾丸尚未疼痛，邪未入里，以桂枝茯苓丸解表消瘀即可。此方正对其证。

3.2 精索静脉曲张合并睾丸坠胀疼痛

精索静脉曲张合并睾丸坠胀疼痛患者，辨为里气虚之太阴证，多为气虚无力推动气血运行，临床可以补中益气汤治疗。补中益气汤出自《脾胃论》，虽非经方，但在治疗虚劳所致里虚证方面，疗效显著。而太阴证与脏腑辨证之脾胃虚寒关系密切，补中益气汤恰为治疗脾虚的代表方剂。此方由四君子汤减茯苓加黄芪、当归、橘皮、升麻、柴胡而成。四君子汤是基础方，其人参、白术、茯苓、甘草四味，皆为《神农本草经》之上品，久用不伤身而益气，补性平和，不偏不倚，故冠以“君子”之名。而四君子汤又是从《伤寒》之“理中丸”脱胎而来，即将理中丸中燥烈之干姜减去，加以性质平和的茯苓。因此四君子汤与理中丸方证同属太阴病证，温中以补虚，主治其脏虚寒。而补中益气汤在四君子汤基础上加用黄芪、升麻、柴胡补气升举，因此从六经角度看，它证属太阴证，治以里气虚兼中气下陷。睾丸为在下之阴器，气虚无以温煦，则坠胀疼痛，辨为里气虚之太阴证，方用补中益气汤治疗，里气足则疼痛自消。

4 验案举隅

患者男性，28 岁，阴囊潮湿3年，偶伴有睾丸坠痛，休息可缓解，于当地医院就诊超声提示左侧精索静脉曲张。口干，不甚喜饮，大小便正常，纳可，眠可，苔白厚，脉弦细。门诊来诊，辨为太阳、太阴合病，证属桂枝茯苓丸证加减，方药为：桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓12g，白芍10g，细辛10g，制附子10g。7 剂，水煎服，早晚温服。1 周后二诊：患者自诉阴囊潮湿症状缓解，1周内睾丸坠痛未发作，口干，口苦，便秘，苔白，脉弦细。辨为太阳、阳明、少阳合病，证属桂枝茯苓丸合大柴胡汤。方药：桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓12g，白芍10g，柴胡12g，枳实10g，黄芩10g，清半夏15g。7 剂，水煎服，早晚温服。1 周后三诊时，患者诸症状皆有好转。

按语：此案例中，患者精索静脉曲张合并阴囊潮湿，可辨为太阳证合并瘀血，桂枝茯苓丸主之。同时结合口干不喜饮，舌脉症状，四诊合参，辨为太阳合并太阴证，在桂枝茯苓丸基础上加附子、细辛治其太阴之证。7剂之后，患者主症缓解，复又发口干、口苦、便秘等症，此为六经传变，结合舌脉，辨证上属于典型阳明、少阳证，此时桂枝茯苓丸继续巩固疗效，加用大柴胡汤治其阳明、少阳。7剂后症状明显缓解，辨证无误，方证自出。

桂枝茯苓丸证属太阳证合并瘀血，世人常用其治疗内伤里证疾病，而忽略其中桂枝代表的太阳证。此案例中患者症状虽无明显表证，但从前文辨证，精索静脉曲张合并阴囊潮湿患者，可辨为太阳表病合并瘀血，为病在下焦，瘀热互结所致。需要注意的是，太阳表病合并瘀血应与太阳蓄血证鉴别来看。太阳蓄血证为外邪入里化热，热邪与瘀血搏结所致，抵当汤主之。桂枝茯苓丸证较其症轻，正宜瘀血表证未解。两相比较，可明桂枝茯苓丸用法。从六经理论辨证疾病，挈其病机，明其方证，则效如桴鼓。

从六经理论体系角度治疗伴有不适症状的精索静脉曲张，先辨六经继辨方证，方从法出，法随证立，强调方证的辨证。本文希望在对于伴有不适症状的精索静脉曲张治疗上提供不同的思路加以探讨，以冀有助于临床患者的治疗。