腹腔镜胰十二指肠切除术小胆管行胆肠吻合的策略与技术

沈展涛，刘一峰，谭志健，钟小生

（广东省中医院胰腺中心，广州 510120）

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是针对远端胆管、十二指肠、胰腺等疾病常见的治疗术式。近10年，腹腔镜PD已在国内、外多家有经验的中心常规开展。PD因其超高的手术难度及较高的术后并发症发生率，被称为普通外科领域的珠穆朗玛峰。目前研究热点集中于PD的近期并发症，如胰漏、胃排空延迟等。较少研究关注围绕PD胆肠吻合相关的近、远期并发症。

胆肠吻合是PD的重要步骤之一，常规指胆管与空肠行端侧吻合重新建立胆道引流。胆肠吻合的主要并发症为围术期的胆漏、胆管感染及远期的胆肠吻合口狭窄、吻合口结石等。有研究报道PD术后胆漏的发生率为1.0%～5.7%，胆肠吻合口狭窄的发生率为2.6%～8.0%，诊断时间为术后1个月至9年[1]。故胆肠吻合相关近、远期并发症虽发生率较低，但仍会显著延长病人住院时间，影响生活质量，增加经济负担[2]。术后胆漏延长带引流管时间，增加腹腔感染风险；吻合口狭窄导致胆道感染，并增加并发胆管结石概率，往往需内镜、经皮穿刺引流甚至再次手术等干预。随着技术发展，行PD恶性肿瘤的病人5年生存率不断提高，且胆道、胰腺良性疾病发病率攀升，应重视PD胆肠吻合的近、远期并发症。

胆肠吻合常见胆管吻合位置为肝总管或胆总管，肝总管与胆总管以胆囊管汇合处为界。肝外胆管直径＞1 cm称为胆管明显扩张。部分研究对胆肠吻合术后早期胆道并发症 (early biliary complication,EBC)的高危因素进行分析，男性、肥胖、良性疾病、恶性疾病术前行新辅助放化疗、经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)或胆道支架置入及小胆管的病人术后易发生胆漏、胆管炎等早期并发症[3-4]。有研究认为，小胆管明显提高PD术后远期胆道狭窄发生率，且为术后胆道狭窄发生的唯一独立危险因素[5-6]。因此，针对小胆管胆肠吻合术应采取特别技术策略，避免术后并发症发生。目前腹腔镜手术普及，腔镜下缝合操作难度较开放手术大。针对腹腔镜小胆管胆肠吻合的策略与技术罕有报道。

小胆管行胆肠吻合的技术要点

本中心提出，对无扩张的小胆管行胆肠吻合的基本原则为“精细操作、精准吻合”。其技术要点如下:①肝门暴露。行PD时需清晰显露第一肝门组织结构，特别注重肝脏、胆囊床的悬吊及肠管的暴露，充分显露第一肝门，解放助手双手。同时利用腹腔镜高清、高倍视野优势，精细操作。②胆管离断设计及胆道血运保护。在对第一肝门进行游离识别时，特别注意对右肝动脉解剖游离，避免损伤源自右肝动脉的肝外胆管细小分支，保护胆道血运。小胆管截断位置，建议良性病变应于胆囊管汇入处以下截断，利用胆囊管进行胆管成形，将胆囊管和胆总管共同与空肠吻合以扩大吻合口径。血管夹控制近肝门胆管后使用剪刀锐性离断胆管壁，避免超声刀、电刀离断，后壁略长于前壁。截断胆管后，注意观察胆管断端有无渗血。如有少量渗血证明血运良好，否则应重新选择吻合位置。胆道断端出血以点状烧灼或缝扎止血，避免过度烧灼影响胆道血运。③胆肠精准缝合。胆肠吻合方式选择PD经典消化道Child重建中的胆管空肠端侧吻合。胆肠吻合口距胰肠吻合口约10 cm，空肠对系膜缘开口时避免直接用电刀或超声刀切开空肠壁全层，建议分层开口。首先用组织剪剪开肠壁浆膜层及肌层，暴露黏膜层后再用超声刀修剪切开空肠黏膜，应注意空肠开口应小于胆管断端，避免吻合时牵拉造成空肠开口过大。其次，吻合采用前后壁分层连续缝合。若胆管直径＜5 mm，则采用后壁连续前壁间断缝合。选择5-0或6-0 polydioxanone(PDS)线，先后壁后前壁，由右至左圆周弧形进出针，针距约1.5 mm，胆管边距1.5～2.0 mm，肠壁边距2～3 mm。前壁吻合时可留置胆管支架，避免缝合时误将后壁与前壁缝合造成狭窄。但在缝合完毕后，建议将支架取出或留置胆道内引流管经肠襻引出。缝合完成后注意检查前、后壁针距及缝线收紧情况，观察吻合口有无缺血、胆漏。

采用小胆管胆肠吻合技术的疗效

本中心自2017年12月起施行胆肠吻合方式，共完成肝外胆管直径≤8 mm的腹腔镜PD 45例，男29例，女16例，其中行腹腔镜PD合并肠系膜上静脉切除重建术3例。45例中，术后病理为恶性肿瘤30例(包括胰头导管腺癌16例、十二指肠腺癌3例、胆总管腺癌2例、高危十二指肠间质瘤3例、法特壶腹腺癌3例、胰头高增殖活性神经内分泌瘤1例、升结肠腺癌侵犯胰腺2例)，良性疾病15例(浆液性囊腺瘤6例、胰头导管内乳头状瘤3例、胰管多发结石伴慢性胰腺炎1例、慢性胰腺炎2例、胆总管管状乳头状腺瘤1例、胆总管局灶上皮不典型增生1例、腹腔内系膜型韧带样纤维瘤病1例)。围术期胆漏1例(2.2%)，术后第2天胆肠吻合口后方引流管可见胆汁样液体引出。根据2018年发布的急性胆道感染东京指南[7]，该病人术后第3天诊断为急性胆管炎，主要表现为发热、黄疸。经持续腹腔引流管引流、广谱抗生素抗感染、护肝、减轻吻合口水肿等保守治疗，5 d后症状改善，术后第17天拔除各腹腔引流管出院。平均随访时间 (20.16±11.57)(2～37)个月。胆道狭窄1例(2.2%)，术后6个月因腹痛、黄疸、发热等急性胆管炎症状诊断，未见吻合口结石，经皮肝穿胆道引流术并予护肝、抗感染治疗。45例中已有7例死亡，皆为恶性肿瘤病人，余38例暂未见胆肠吻合相关并发症出现。

小胆管胆肠吻合的注意事项

PD现已广泛施行，胆肠吻合作为手术关键步骤之一,其相关并发症主要表现为围术期胆漏及远期吻合口狭窄、癌变等。研究表明胆管缺血为胆道并发症的主要病理生理基础[8]。该并发症高危因素现无定论，目前研究认为小胆管直径为术后胆肠吻合并发症的高危因素之一。肝外胆管直径≤8 mm认定为无扩张胆管。小胆管因吻合口径小，胆管壁薄无增厚，胆漏、胆管狭窄的发生率升高。且由于PD病人以恶性或交界性肿瘤为主，手术均需对第一肝门部的第8、12组淋巴结廓清，清扫过程中会破坏胆管的血运，增加术后并发症发生。故PD术中小胆管的胆肠吻合方式应格外注意。

本中心在行小胆管胆肠吻合时从肝门暴露、胆道离断设计、胆道血运保护到胆肠缝合的技术环节都以精细操作、精准吻合为原则。首先，本中心在游离右肝动脉血管时特别注意，因胆管由右肝动脉细小动脉分支供血，且右肝动脉在胆管后方走行，胆管营养血管大多位于右肝动脉与胆管后壁之间，需避免对胆管后壁过度游离裸化。同时应尽量锐性分离，减少热效应对胆管壁及血供的破坏。胆管吻合位置应充分利用胆囊管近端，以扩大吻合口径，同时避免过度靠下。研究认为，过度靠下离断胆管存在潜在血供不良风险[9-10]。在剪断胆总管壁时本中心做到“前短后长”，胆总管后壁略长于前壁。先行后壁吻合需扩大吻合口径，此法利于暴露。在行前壁缝合时避免缝至后壁而造成医源性胆肠吻合狭窄。

对于线材，本中心选择5-0或6-0 PDS线。PDS线较光滑，可一次收紧，不会对组织过度切割造成损伤。同时PDS为可吸收缝线，降低异物反应，减少远期吻合口狭窄。缝合时张力适度是关键因素之一。过度的张力对组织压榨，会影响管壁血运；张力不足，组织对合不良，造成术后胆漏等[11]。需术者在实践中不断提高对张力的把握。本中心在行小胆管胆肠吻合时不建议长时间放置胆道支架。House等[8]认为，留置胆道支架提高PD后胆道狭窄的发生率。故本中心在缝合完后壁后，发挥胆道支架暴露术野的作用，在支架管中间添加牵引线。在缝合前壁时助手轻提牵引线，扩大前、后壁间距，增加手术空间，便于术者操作，避免前、后壁缝闭。在前壁缝合完收紧打结前，将支架管取出。注意在术毕关腹前再次观察吻合口，有无胆漏、缺血，以便及时修正。

腹腔镜的放大效应，使视野更清晰，视角更广，利于小胆管胆肠吻合的精细操作。目前越来越多中心应用3D腹腔镜，应充分发挥其特有的景深感、立体感优势，达到精细操作与精准吻合。

本中心完成的45例小胆管PD病人中，围术期胆漏1例(2.2%)，远期吻合口狭窄1例(2.2%)，与文献报道的PD术后胆漏发生率1.0%～5.7%及胆肠吻合口狭窄发生率2.6%～8.0%[1]相比，处于较低水平，表明本中心小胆管胆肠吻合策略具有先进性及实用性。但由于吻合口狭窄等远期并发症的诊断时间较长，目前文献报道最长的发生时间为术后9年。目前，本中心随访时间较短，最长为术后37个月，仍需进一步随访来明确。45例病人中，30例为恶性肿瘤，其中16例为胰腺导管腺癌。由于恶性肿瘤病人平均生存期较短，很多病人在发生胆道远期并发症之前已出现肿瘤进展，甚至死亡，对观察结果造成影响。应在未来的研究中避免此类情况。目前，针对胆漏、胆肠吻合口狭窄等胆肠吻合相关并发症的研究仍较少，该领域有许多问题亟待探究。由于其相比于胰漏、胃肠功能障碍等，发生率低，需更大样本量和更长期的随访。

腹腔镜PD时，采用小胆管胆肠吻合的策略与技巧，可降低术后胆漏、吻合口狭窄等近、远期相关并发症发生率。