关节镜下关节清理术联合驱血带对软骨损伤患者术后下肢静脉血栓形成的影响

王东福 王鹏 闫超 梁斌 焦朋

(韩城市人民医院骨科，陕西 韩城 715400)

当前由于各种因素的影响，下肢关节软骨损伤患者越来越多[1]。关节镜下关节清理术为软骨损伤的主要微创治疗方法，可以有效缓解患者膝关节疼痛和膝关节活动度，还可提高手术视野的清晰度[2-3]。但是现代研究表明手术创伤和应激可造成血液处于相对高凝状态，术后长期卧床也可使得机体的下肢静脉血液回流减慢，容易诱发下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity)[4-5]。下肢深静脉血栓形成是指血液不正常地凝结在深静脉腔内，如果不能进行及时的治疗和有效的预防，可诱发肺栓塞的发生，甚至有一定的死亡率[6]。当前临床上预防下肢深静脉血栓形成的方法比较多，比如患肢穿梯度压力袜与药物预防，能有效减轻症状，但是持续效果不佳[7]。已有研究采用驱血带配合止血带预防下肢深静脉血栓形成，但是在使用中取决于临床医师的个人习惯[8]。本文具体探讨了关节镜下关节清理术联合驱血带对软骨损伤患者术后下肢静脉血栓形成的影响，以促进驱血带的应用。报告如下。

1 临床资料

1.1研究对象 2018年9月至2021年6月选择在我院诊治的软骨损伤患者82例作为研究对象，纳入标准：符合软骨损伤的诊断标准；具有关节镜下关节清理术的指征；年龄45～75岁；单侧发病与择期手术；术前凝血功能检查未见异常；术前检查无出现下肢深静脉血栓形成；患者签署了知情同意书；膝关节软骨损伤≤2 cm2；陕西省渭南市韩城市人民医院伦理委员会批准了此次研究；有完整的认知和行为能力；保守治疗无效者。排除标准：合并传染性疾病患者；患有充血性心力衰竭、恶性肿瘤的患者；合并妊娠者(包括可能妊娠者)；入院前2周应用抗凝血类药物者；系统性红斑狼疮、风湿所引起的关节软骨损害患者。根据简单分配原则把患者分为驱血带组与对照组各41例，两组患者的入院到手术时间、麻醉ASA分级、体重指数、手术部位、性别、年龄等表1资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2治疗方法 所有患者都给予关节镜下关节清理术，患者麻醉成功后取仰卧位。铺单、消毒，于关节外侧间隙行关节穿刺。连接关节镜器械，扩张关节囊，插入关节镜，依次探查髌上囊、半月板、髁间窝、内外侧关节间隙等结构。在关节镜指导下进行关节清理，保留未损伤软骨，去除破裂、松动软骨，清除碎屑，缝补软骨边缘部位，生理盐水冲洗关节腔，常规引流。对照组：给予止血带辅助治疗，止血带充气标准压力：患者自身动脉收缩压再增加100 mmHg左右，绑定止血带并进行固定。驱血带组：在对照组治疗的基础上给予驱血带辅助治疗，用无菌驱血带缠绕挤压手术下肢，按照远心端向近心端原则将肢体内的血液逐渐挤压，在距离止血带8 cm左右处停止缠绕，将气囊止血带快速充气达到标准压力后移去驱血带。观察指标:(1)记录两组的术后出血量、术中出血量、手术时间与止血带充气时间。(2)在术前1 d与术后7 d观察与记录患者的血红蛋白水平与红细胞压积水平。(3)两组患者在术后1 d与术后7 d抽取静脉血3～5 mL，抗凝后以3000转/分钟离心15分钟，取上层血浆，用凝固法检测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)等指标。(4)观察与记录所有患者术后3个月出现的下肢静脉血栓形成情况。

2 结 果

2.1手术情况对比 两组手术时间、止血带充气时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，驱血带组的术中出血量、术后出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况对比

2.2血红蛋白与红细胞压积水平变化对比 两组术后7 d的血红蛋白与红细胞压积水平低于术前1 d,差异有统计学意义(P<0.05)，驱血带组术后7 d的血红蛋白与红细胞压积水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血红蛋白与红细胞压积水平变化对比

2.3凝血功能指标对比 驱血带组术后7 d的血浆PT、APTT水平与术前1 d对比差异无统计学意义(P>0.05)，驱血带组术后7 d的血浆PT、APTT水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后1 d与14 d的凝血功能指标对比

2.4下肢深静脉血栓形成发生率对比 驱血带组术后3个月的下肢深静脉血栓形成发生率为2.4%，低于对照组的14.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后3个月的下肢深静脉血栓形成发生率对比(n)

3 讨 论

下肢静脉血栓形成是一种多发病和常见病，严重的可引起肺动脉栓塞，甚或诱发患者死亡，为此下肢静脉血栓形成的有效预防已经成为医务人员面临的一个严峻问题[9-10]。在关节镜下关节清理术中，止血带会给下肢血管带来更大的创伤，导致机体出现应激反应，容易造成血液高黏稠状态。并且气压止血带往往会造成肌肉的缺血坏死，关节周围肌肉的恢复及关节活动度的恢复，同时坏死肌肉可释放大量肌红蛋白，使周围组织处于高敏状态，从而影响患者的康复[11]。

本研究显示驱血带组的术中出血量、术后出血量少于对照组；两组术后7 d的血红蛋白与红细胞压积水平低于术前1 d，驱血带组术后7 d的血红蛋白与红细胞压积水平高于对照组，表明关节镜下关节清理术联合驱血带在软骨损伤患者的应用能减少术中出血量、术后出血量，促进血红蛋白与红细胞压积恢复正常。从机制上分析，驱血带驱血具有驱血彻底、术中出血少等特点，可通过增加静脉回流与血流速度，减少血液在静脉的淤滞，从而可促进患者康复[12]。关节镜下关节清理术是通过去除病变关节内滑膜与关节腔内疏松的软骨碎片而发挥作用，在一定程度上能促进关节功能恢复。本研究显示驱血带组术后7 d的血浆PT、APTT水平与术前1 d对比差异无统计学意义，驱血带组术后7 d的血浆PT、APTT水平低于对照组，表明关节镜下关节清理术联合驱血带在软骨损伤患者的应用能促进恢复凝血功能。从机制上分析，驱血带能间断地排空静脉，也可清除主流静脉和静脉窦的滞留血液，有利于排出与减少无效腔部位的残存血流。下肢关节是人体最复杂的关节，具有供血丰富、血管网络复杂等特点。高气压止血带因能较彻底地阻断血流，提供很好的术区视野，但高气压止血对患者也有一定的创伤，容易导致患者出现下肢深静脉血栓形成。本研究显示驱血带组术后3个月的下肢深静脉血栓形成发生率为2.4%，低于对照组的14.6%(P<0.05)，表明关节镜下关节清理术联合驱血带在软骨损伤患者的应用能预防下肢深静脉血栓形成的发生。从机制上分析，驱血带可促进下肢血液循环及淋巴液回流，增加血流速度，缓解血液瘀滞，改善局部供氧，使血栓形成机会减少。本研究不足之处是纳入的样本例数很少，缺乏多组间的对照分析，观察时间有待延长，将在后续研究中探讨。

总之，关节镜下关节清理术联合驱血带在软骨损伤患者的应用能促进血红蛋白、红细胞压积与凝血功能恢复正常，减少术中出血量、术后出血量，从而能有效预防患者发生下肢深静脉血栓形成。