剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗研究进展

李丹丹，焦薇，龚天兰

(1.贵州医科大学研究生学院，贵阳 550025； 2.贵州医科大学附属医院妇产科，贵阳 550004；3.贵州省骨科医院妇产科，贵阳 550002)

目前，全球剖宫产率稳步上升。2000年，剖宫产率约占全世界所有分娩的12.1%，而到2015年，这一比例上升至21.1%，同样美国的剖宫产率也从2000年的23%上升至2015年的32%[1]。随着剖宫产率的上升，大量的产科并发症逐渐显露，特别是胎盘植入和剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)发生率的增加[1]。CSP通常被称为剖宫产瘢痕异位妊娠，但CSP与异位妊娠并不相同，因为部分CSP也可能进展为宫内妊娠。据报道，CSP占所有妊娠的0.05%～0.04%，在剖宫产后的女性中，CSP的发生率约为0.15%，占至少一次剖宫产手术后所有异位妊娠的6.1%，但准确的CSP发生率仍不清楚[2]。第1例CSP患者在行刮宫术后妊娠6周，出现了流产并伴有持续大量出血和剧烈腹痛，剖腹探查后显示在剖宫产瘢痕的隐窝中存在妊娠组织[3]。在临床实践中，随着超声扫描和经阴道探头被引入产科以及成像质量的提高，CSP的早期检测越来越广泛[4]。CSP可能对孕妇的生命构成潜在威胁，如果没有及时建立和实施正确的诊断和积极的治疗会导致子宫破裂、出血、凝血障碍甚至孕妇死亡。现就CSP的诊断和治疗研究进展予以综述，为其进一步研究提供参考。

1 病因与发病机制

在妊娠期，滋养层重塑血管床后使低阻力/高速血流流向孕囊，这种生理“入侵”被尼塔布赫层阻止[5]。孕妇早期若进行子宫手术会导致子宫下段瘢痕区域的蜕膜基底变薄或缺失，从而使滋养层不受阻碍地渗透，产生胎盘增生；在进一步的研究中，学者发现植入性胎盘的发病机制具有多维性，如蜕膜消失、滋养层侵袭，但更为重要的是其可能继发于瘢痕裂口，导致子宫壁深处存在绒毛膜细胞，从而导致绒毛膜外滋养层更容易进入深部子宫肌层[6]。因此，剖宫产手术等造成的子宫肌层破坏、术后瘢痕部位不良形成微小裂隙是导致CSP的主要原因。当囊胚植入子宫瘢痕上的裂口或先前剖宫产手术的切口部位留下憩室(或裂口)时就会发生CSP。子宫手术后导致CSP的机制大致相同，但囊胚在瘢痕与在憩室上植入有显著差异：在瘢痕中，胎盘/孕囊与子宫前表面或膀胱之间存在可测量的子宫肌层厚度；而在憩室中，胎盘/妊娠囊紧邻膀胱或子宫前表面。如果决定继续妊娠，两种植入方式的结果也有所不同[7]。

2 诊 断

CSP最早可在妊娠5～6周出现，最晚可在妊娠中期出现。其最初症状通常为阴道流血，偶尔伴有轻度至中度腹痛，且孕妇也可能会出现更严重的症状，如腹腔积血、子宫裂开或血流动力学不稳定，但多达1/3的孕妇没有症状，只能通过影像学诊断[8]。CSP的鉴别诊断包括宫内妊娠、宫颈异位妊娠和妊娠囊通过子宫下段的自然流产。妊娠5～7周的早期超声检查至关重要，因为许多CSP被误诊为先兆流产、流产或仅是宫内妊娠，从而可能导致对患者做出妊娠失败进行刮宫术的决定、导致大量出血和紧急手术干预，严重时可能以子宫切除术作为最终治疗方案，加快对CSP的评估可以减少漏诊或延误诊断导致的严重后果[9-10]。但目前针对CSP的诊断不确定性仍是医学上的一个挑战，因此需要积极开发用于提高诊断特异性的先进成像技术。

2.1临床分型 CSP通常被分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型CSP的特征是妊娠囊着床向子宫腔或宫颈间质连接处进展，而Ⅱ型CSP向膀胱或腹腔进展[11]。在我国，以超声作为CSP的首选诊断方法，主要可以分为3种类型：Ⅰ型为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕、部分位于宫腔，妊娠囊形状变化较大、拉长、下端形成锐角，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度>3 mm，瘢痕处可见滋养层血流信号；Ⅱ型与Ⅰ型的差别在于Ⅱ型CSP妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型为妊娠囊全部在子宫瘢痕处着床并且偏向于膀胱方向，宫腔与子宫颈管内空，该处子宫肌层变薄至低于3 mm或消失，瘢痕处可见滋养层血流信号[12]。

2.2影像学诊断

2.2.1超声诊断 仅根据症状和盆腔检查诊断CSP十分困难，早期CSP无症状，且其症状不具备特异性。由于经阴道超声成像技术的进步，建立正确的CSP诊断变得更加容易，1990年有学者首次经阴道超声检查将妊娠7周的孕妇诊断为CSP，CSP可以在妊娠的第33～94天检测到[13]。一项回顾性分析将155例瘢痕妊娠患者分为4种类型，其中第Ⅳ型为Ⅲ型特殊包块型，并针对不同分型采用不同的治疗方案，结果发现在不同的治疗方案中超声分型、周边血供、妊娠囊直径比较差异有统计学意义[14]。近年来妊娠5～10+6周孕囊前缘至子宫浆膜层最小距离，即最小矢状肌厚度作为超声诊断CSP的标准受到广泛关注，尽管目前尚缺乏超声诊断CSP的具体标准，但其在超声诊断CSP中研究较多[15]。周小娟和蒋晓敏[16]研究发现，CSP患者妊娠天数越长最小矢状肌厚度越薄；且通过超声测量发现，最小矢状肌厚度≤6 mm可作为诊断CSP的指标之一。此外，不同的超声检查部位和方式对于CSP诊断的准确性有较大影响。严静等[17]发现，经腹联合经阴道超声检查对CSP鉴别诊断的灵敏度、特异度和准确度均显著高于单独经腹和经阴道超声检查，且经腹联合经阴道超声检查对Ⅱ型CSP和CSP总体分型诊断符合率、CSP患者滋养层血流显示率均显著高于单独经腹和经阴道超声检查。因此，经腹联合经阴道超声检查可有效提高CSP早期鉴别诊断效能及分型诊断符合率。通过回顾CSP患者采用超声检测的数据，证明胚胎种植处血流呈低阻状态，三维能量血流参数对诊断CSP和预测清宫术中出血量有参考价值[18]。目前，研究人员已经提出采用对比度增强的阴道超声技术以提高准确性，这一技术主要利用静脉内微泡对比来增强血流和微循环的可视化，尽管在美国使用较少，但对比度增强的阴道超声得到多项国际研究的支持[19]。研究显示，三维超声也有益于CSP的诊断，但仍需更大规模的研究来确定该技术在常规使用前的其他优点[20]。

2.2.2磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断 《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识(2021年版)》认为，患者在孕前应行经阴道超声检查，必要时进行宫腔镜、造影或盆腔MRI检查，以及时发现并评估子宫瘢痕憩室[21]。因此，MRI可以作为超声的辅助检查用于诊断CSP，它能够准确测量膀胱、子宫肌层和孕囊之间的距离，并提供子宫腔和宫颈管的良好可视化。与手术病理检出结果相比，MRI对CSP的诊断率为97.67%，且CSP患者的MRI结果具有一定的特异性[22]。而阴道超声联合MRI检查可能有助于提升剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠阳性检出率、降低漏诊率等，朱亚芳等[23]研究发现，经阴道超声联合MRI检查的阳性检出率均明显高于两者单独检查，且MRI检查的阳性检出率明显高于经阴道超声检查。

2.3其他诊断 研究发现，经不同方案治疗的不同类型CSP患者的血清β-人绒毛膜促性腺激素值比较差异无统计学意义[14]。血清β-人绒毛膜促性腺激素水平不影响治疗方案的选择，但其对CSP治疗效果的评估具有重要影响，在全身性甲氨蝶呤治疗的情况下，连续彩色多普勒超声可用于CSP的监测且其结果可能与β-人绒毛膜促性腺激素的血清水平有较好的相关性。张伟等[24]在剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者中进行数字减影血管造影，发现对CSP的妊娠囊血液供应及异常供血进行数字减影血管造影影像学研究可以对超声、MRI等影像诊断进行有益补充，指导子宫动脉栓塞术中完全栓塞妊娠囊血供，降低清宫术中大出血风险。

3 治 疗

鉴于治疗CSP的多种选择，确定理想的治疗方式具有较大的挑战性，目前尚无单一最佳治疗方式，必须依据个体化治疗，部分患者最终可能需要联合多种治疗方式，并需要多学科协作来优化CSP的治疗方案。

尽管可能发展为宫内妊娠，但CSP患者进行宫内妊娠的结果并不理想。一项对56例CSP患者进行的回顾性研究中，患者的整体子宫切除率为70%[25]。其他研究也报道了该类患者出现的严重并发症，如危及生命的出血、休克、动静脉畸形、子宫破裂，以及需要额外的紧急手术，包括剖腹手术、子宫切除术和子宫动脉栓塞术等，成功妊娠的可能性对孕产妇健康造成重大影响，因此专家通常建议患者尽快终止妊娠[26]。在没有胎心率的CSP患者中，可以考虑不做治疗，因为这些病例中约2/3会出现完全消退的自然流产，其余1/3的患者最终将需要手术干预，因此需要通过连续超声、连续人绒毛膜促性腺激素水平和临床监测进行密切随访[10]。

3.1药物治疗 对于CSP病情稳定者可考虑药物治疗，其中甲氨蝶呤可以全身或局部给药。局部使用时，可以使用20号或22号针头引导经阴道或经腹超声，其可以在有或没有对妊娠囊进行初始抽吸的情况下完成。研究人员发现，全身和局部甲氨蝶呤联合治疗CSP的成功率为77%，尽管尚缺少相关的专家共识，但全身和局部甲氨蝶呤联合方案是一种常见的治疗方法，其具有成功率高且并发症发生率低的优点[27]。虽然全身性甲氨蝶呤常用作辅助治疗，但不推荐单独使用，主要由于全身性甲氨蝶呤治疗的成功率明显低于单独使用局部甲氨蝶呤或局部和全身甲氨蝶呤联合，此外其并发症发生率也高。

米非司酮是一种孕酮的拮抗剂，其可以阻断孕酮的功能从而导致蜕膜组织变性、坏死，同时还可以抑制滋养层细胞增殖和分化。陈笑露等[28]发现，对CSP患者采用米非司酮联合B超监护下行清宫术治疗具有较好的疗效及安全性，严重出血率较低、平均出血量明显较少。

3.2手术治疗 CSP切除的手术方法较多。对于技术熟练的专家且在病情稳定的患者中可以考虑微创手术切除，而在病情不稳定的患者中，可能需要紧急手术或子宫动脉栓塞术。宫腔镜切除术是一线手术治疗方法，特别是针对内源性、着床于瘢痕、易于通过子宫腔进入的CSP患者，其优点为微创和低并发症发生率，通常在超声的引导下进行[29]。当瘢痕厚度<3 mm或子宫后倾严重时，可能需要采取其他CSP切除方法。

对于不适合进行完整宫腔镜切除术的CSP患者，可以在有或没有宫腔镜检查的情况下使用腹腔镜来完全切除，在这一过程中可以使用宫内血管加压或术中血管夹来减少失血。一项系统性回顾研究发现，32例成功接受腹腔镜切除术治疗的患者术后无须再次治疗，腹腔镜手术成功率高达 97%且并发症发生率低[30]。考虑到相关的并发症发生率和额外治疗的需要，不推荐单独进行扩张和刮除术，特别是快速刮除术。单独使用扩张和刮除术治疗的CSP患者52%需要额外治疗，一项针对51例患者的研究显示，当瘢痕厚度<3 mm时，子宫扩张和刮除术成功率显著降低，而术后21%～86%的高并发症发生率可能由于血管增多和存在动静脉畸形[31]，因此仅当与宫腔镜检查等其他疗法联合使用时，才应使用扩张和刮除术治疗CSP。

3.3其他治疗 子宫动脉栓塞术与其他手术结合使用治疗CSP的总体成功率均较高，需要额外治疗的比例较低，但子宫动脉栓塞术单独使用时成功率较低，且不推荐使用子宫动脉栓塞术单一疗法，因此目前尚需要更深入的研究来阐明子宫动脉栓塞术在治疗CSP中的作用[32]。高强度聚焦超声也被提议作为治疗CSP的无创方法，该技术使用超声波能量在目标区域产生热量并诱导细胞坏死，但目前应用较少。期待治疗目前在瘢痕妊娠中应用的争议较大，有研究表明，期待治疗的活产率为57%，但63%的女性由于胎盘植入异常或中孕期子宫破裂而需要进行子宫切除术[32]。尽管风险较大，但期待治疗仍适用于无胎心搏动的CSP、渴望继续生育或拒绝终止妊娠的患者[33]。

4 小 结

CSP是一种复杂、具有潜在危险的临床疾病，其发生率与剖宫产密切相关。对CSP诊断较为准确的方法是阴道超声，尽管MRI的诊断率较好，但相较其他诊断方法，其价格较为昂贵。在CSP的治疗上，通常以局部甲氨蝶呤治疗或手术治疗较为常见，随着微创技术的发展与应用，宫腔镜及腹腔镜也逐渐应用于CSP的诊疗。近年来，关于CSP的研究有所增加，但针对CSP的成像方式、药物治疗方案、手术技术等方面仍存在较大争议，因此制订CSP的诊断和治疗指南仍需更多的研究及验证。