《金匮要略》脉理探析

杨 帆 李云海

湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430065

《黄帝内经》作为中医四大经典之首，对《伤寒杂病论》具有一定的指导作用。在《伤寒杂病论·序》中有云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”所以，关于《金匮要略》中的脉象表现特点，应该参照《内经》《难经》等典籍中的理论对脉象表现所反映出的内涵机理进行分析、探讨。《金匮要略》中有诸多条文其主要精神并不是讲具体的脉象，其最根本的目的是通过表面言脉，实则以此来解释分析病机，启示医者通过脉象来揣测病机，而不是单纯的以脉论脉的精神。

由于《金匮要略》中以脉论理的条文繁杂，因此，笔者在此选取部分条文，通过“寸口脉”的脉象表现，从“以脉论理”的角度进行分析。现笔者通过总结在理论教学过程中的经验，不揣谫陋，略述管见，不当之处，请予斧正。

1 脉沉

在《脉经》中对沉脉的描述为“举之不足，按之有余”[1]。《四言脉诀》称之“沉脉法地，近于筋骨”[2]，同样的，《濒湖脉学》中亦云“沉脉法地，有渊泉在下之象，又谓之石，亦谓之营，如石投水，必极其底”[3]。由于中医是基于“天人合一”“天人相应”的哲学思维指导下诊治疾病的，因肾为水脏，其性润下，故为真阴之体，宜静宜藏，故肾脉宜沉，于时为冬，宜潜藏不宜显露，故冬脉宜沉。

1.1 (条1)第5篇中第4条 寸口脉沉而弱，沉即主骨；弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。

条文中沉脉反映的即是肾脉的脉象特点，而肾主骨生髓，因此仲景提出“沉即主骨”。同时，关于弱脉的脉象表现特点在《脉经》中为“极软而沉细，按之欲绝指下”[1]。在《诊家枢要》中的解释是“弱，不盛也”[4]，而导致脉之“不盛”的原因，考虑一者为气，二者为血。气是推动血液运行的动力，血液充实于脉道，是脉象充盛的主要物质。此脉弱仅是单纯的指出力量气势稍有不足，而并非绝对的极虚、极软。又因肝体阴而用阳，既主藏血又主筋，因此，脉象不充盛，体现在肝的方面既有在体之阴血不足又有在用之阳气不盛。气血不足而显示出脉弱的特点，在病机方面提示其为肝脉，故主筋。

1.2 (条2)第14篇中第19条 寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

由于肾为水脏，其性润下，因此本条中的沉脉同样提示的是肾脉。同时也提出迟脉所反映的病机特点，《诊家枢要》中有云“迟，不及也”[4]。以至数言之，呼吸之间，脉仅三至，略少于平脉也。脉搏的跳动、气血的推动运行最主要依靠的是体内阳气的充盛情况，阳气是人体生命活动的基本动力，若素体阳气不足，或感受寒邪，阴寒内盛，导致阴盛阳亏之候，则为寒，以致脉象呈现迟的表现。所以，仲景在此指出脉象为迟，可以提示寒象，提示阴盛阳虚的主要病机。

1.3 (条3)第14篇中第21条 问曰：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？”师曰：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”

本条中对脉沉的分析与条2同理，在此不做赘述。另外对脉紧的分析，根据《脉经》中对紧脉的形容为“数如切绳状”[1]。结合寒性收引凝滞的性质特点，脉道感受寒邪，会导致脉道凝结重滞，动力不显，紧者为不散也，故令脉道为之紧束，而无开散涣漫之象，其状如弓弦。对于紧脉的表现提示主表有寒、有痛则更好理解。

2 脉迟

结合条2对脉迟的分析可见，迟即不及也，按照至数方面分析，迟即为一息三至，少于平脉；按照病机方面而言，因阳气是推动脉搏跳动的动力，阳气本身不足即为阳气虚，又或是阳气郁痹于阴之中，阴邪包裹阳气，反映于外可呈现出阴盛之候，同样可致脉象为迟。综上，则脉迟表现为阴盛阳亏之候，可为寒，亦可为不足。

2.1 (条4)第5篇中第3条 寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

结合《脉经》中对迟脉的分析“呼吸三至，去来极迟”[1]，阳气不足，脉来迟缓，提示本条中仲景对脉迟的病机理解为寒。而关于脉缓的理论分析，在《千金翼方》中有谓其：“按之依依，名曰缓。缓者阴也。[5]”缓者，提示指下脉搏的流动状态，而并未言及其大小、长短或疾徐，其态难以名状，不可描摹，因此孙思邈用“依依”来形容，取诗经中杨柳依依的含义。在《伤寒论·辨脉法第一》中有云：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”[6]缓脉既可提示有平脉，也可以提示有病脉的表现。而若是病脉则有两方面的理解：其一是湿热蒸灼，正气懈惰，脉象应之，必弛纵而缓软不振，是缓脉表现中属于实热者；其二为气血不及，精力疲倦，脉象应之，亦怠倦而缓弱少神，是缓脉中属于虚馁者，其来去之缓相似[7]。对于缓脉方面有一虚一实的分析，因此在理解脉象含义特点之时，不应单纯将目光停留于单一的字面之上，而应该结合语境、上下文以及临床之中可能出现的症状表现来分析，由此可见本条中的缓脉应当按照含义二来理解是气血亏虚，精神不济之象。

而对于缓脉的另一方面含义的解读，可以从《金匮要略》的其他条文中窥见，如(条5)第15篇中第1条：寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

其中对于寸口脉缓，缓则为痹的理解，可以按照条4中的第一种解释来分析，首先缓是一种病脉，对于本条病脉造成的原因是湿热蒸灼，正气懈惰，脉象应之，必弛纵而缓软不振，是缓脉之属于实热者。同时湿热之邪停留体内，损及脉道，阻碍机体正常的气血运行，因此称其为“痹，痹者闭也之意”。

对于浮脉的病机分析，在《难经·第十八难》中有云：“浮者，脉在肉上行也。”[8]《脉经》指出：“浮脉，举之有余，按之不足。”[1]以上二者均是从脉位方面进行描述，而其引申的含义可在《张山雷脉学讲义》中体现：“浮脉主表，于体为阳，轻按即得，形象彰彰。”[7]由于浮脉脉位表浅，属阳之性，而风为阳邪，易趋于上，因此，浮脉与风邪的性质有一定的相似特点，故曰“浮则为风”。

2.2 (条6)第13篇中第2条 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚(一作紧)。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。

针对寸口脉象特点分析，本条中对迟脉以及浮脉的理解，应该按照互文的方式解读：首先根据寸口脉的脉位可提示疾病病位在上焦，同时不管是浮脉还是迟脉均有机体阳气不足、正气亏虚于内的提示。张山雷认为单纯的浮脉仅能够提示病位在表，而通过脉象以诊断疾病需要结合相关的其他脉象共同判断，如在其脉学著作中附有新订四言脉诀，其中有云：“浮而有力，洪脉大长，浮而无力，虚体正伤，浮而虚甚，散脉靡常，浮如葱管，芤脉血殃，浮如按鼓，革脉外强，浮而柔细，软脉湿妨，浮兼六脉，疑似当详。”[7]可见单纯的浮脉既可出现有力的脉象，也可出现虚浮无力的脉象，因此对本条的理解应结合上下文，将浮脉与迟脉统一来看，二者相配合，共同提示的是上焦正气不足，营卫俱虚，虚劳于里的病机特点。

2.3 (条7)第14篇中第30条 师曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”

本条中对于迟脉的理解同样提示的是阳气虚而不足，又或是阳气郁痹于阴之中，反映出阴盛之候，故曰“迟脉为寒”，为阳气不足之意。另外对于涩脉的理解，在《脉经》中有云：“涩脉细而迟，往来难，且散或一止复来。”[1]《千金翼方》中亦曰：“按之促数浮短如刮竹皮，轻手乃得，重手不离其处，或多入而少出，名曰涩。涩，阴也。”[5]《素问·平人气象论第十八》有论：“脉涩曰痹，脉滑曰风。涩为无血……滑为阳盛。”[9]由此可知，涩脉与滑脉是相互对立的，仅是从脉象流动态势方面描述其为往来艰涩，其本义并不关乎脉之形体的大小虚实，因此可兼有浮、沉、大、小等其他脉象。因此血少、血不足而导致的脉涩，为形细；若湿邪阻遏而造成的脉涩，则形不细且指下有留恋之态。对于本条涩脉的理解需要结合条文的语境分析，本条主要所指为机体阳气不足，营卫不利，正气亏虚的方面，故在此理解涩脉提示的是营阴不足，气血亏少应更为准确。

3 脉弦

关于弦脉的理解，在《素问·玉机真脏论第十九》中可见：“春脉者，肝也。东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。反此者病[9]。”《内经》中对于弦脉的理解是常人平脉出现的情况，是正常情况下的描述，而若在其他季节，或患者身上出现异常的类似琴弦一般的脉象，则提示弦脉主病。

3.1 (条8)第10篇中第17条 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。

3.2 (条9)第14篇中第9条 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

以上两条文字几乎一致，以脉论理分析相似，故统一而论。在条8中，结合第10篇中第1条的所论内容：“趺阳脉微弦……两胠疼痛。”因此，本条中所见腹痛，同样可以理解是趺阳脉微弦为根本而致病，脾胃之脉微弦，中焦阳气亏虚，体内阴寒内盛故出现腹痛，脉象上可见“阳微阴弦”，此时并不是单纯的弦脉表示卫气不行，而应该是结合前文中“微弦”的脉象特点，机体阳气亏虚，阴寒内盛，造成营卫通调失和，故称之卫气不行，表现为恶寒的特点。同时结合条9中的描述，同理，“寸口脉弦而紧”，寸口脉反映为主表、在上的脉象特点，而脉微提示阳气不盛，不能充盈于体表皮毛之中，皮毛失于阳气温煦，卫气无法正常运行于体表，同时脉弦主寒、主痛，提示体内阴寒之邪过盛，营阴为寒邪所阻遏，营卫不和，从而造成恶寒的表现。故本条曰“弦则卫气不行，即恶寒”。

而对紧脉的理解，在《脉经》中对紧脉的描述为“数如切绳状”[1]。紧脉也并不单纯主表有寒，为经络之壅塞；若表现为在里有病，则为有积、有食、有痛，提示脏腑气血不通，甚则作痛，故脉道皆凝结重滞，不活泼，其脉象状态类似于弦脉。紧者不散也，因寒主收引凝滞，故令脉道为之紧束，而无开散涣漫之象。本条之紧脉表示在里之证，即有食、有积、有痛，因此条8中有“不欲食”之症，条9中提示“紧则为痛”的特点。

4 脉动

在《伤寒论·辨脉法第一》中有云：“阴阳相搏，名曰动……若数脉见于关上，厥厥无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。动脉搏指有力，是阳气外溢，故动脉属于阳脉。”[6]又于《脉经》中有云：“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。”[1]

(条10)第16篇中第1条：寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

由于脉诊诊得其寸口脉的脉象特点如豆粒转动的形状，称为动脉，造成该脉象表现的原因是由于外界的刺激，如大惊卒恐，使心无所依，神无所归，血气逆乱，阴阳失衡，二者相搏的状态，结合《伤寒论》中的释脉，称其曰动，于脉上见其动摇不定，故曰“动即为惊”，同时动脉属于阳脉，因此，所对应的惊证则为阳证表现；相应地若气血不足，心脉失于充养，于脉象上反应为软弱无力的特点，在《脉经》中对“弱脉”的描述为“极软而沉细，按之欲绝指下”[1]，《诊家枢要》中称其“弱，不盛也”[4]，故弱为阴脉，则与惊证相对应的阴证为悸，经曰“弱则为悸”。若寸口脉动、弱并见，则是心之气血内虚，又因外邪惊恐所致，是属于本虚标实之证，于临床上可见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，是为惊悸证。

5 小结

正是由于《金匮要略》成书年代久远，又经历诸多磨难，方呈现于世人面前，故书中原义晦涩，尤其是脉象表述，更不能用今人脉学理论加以阐述，而“以脉论理”在全书中占有十分重要的位置，故对于经文分析理解时应结合上下文、掌握仲景文法、把握脉法特点、旁参古籍[10]，详细揣摩方可渐悟其中奥义,以冀更好地应用于临床之中。