微创颅内血肿抽吸术对创伤性脑出血患者临床疗效、神经功能及MMP-9水平的影响

刘 俊，徐勤义，王 栋，陆俊杰，陆 瑨，孙呈国

（无锡市惠山区人民医院，江苏 无锡 214187）

创伤性脑出血是指由车祸、重物冲撞、暴力打击、高空坠落等因素导致的脑实质出血，是神经外科的常见病，包括硬膜下血肿、硬膜外血肿等[1]。近年来随着我国建筑业、交通运输业等的快速发展，创伤性脑出血的发病率越来越高，对人们的生命健康和生活质量产生了较大影响[2]。导致创伤性脑出血患者死亡的主要原因是由颅内压增高和严重脑水肿导致的脑疝[3]。目前，本病的治疗方法主要包括开颅血肿清除术、内科保守治疗、钻孔血肿引流术等，但效果均不十分理想，在临床上的应用也受到较大的限制[4-5]。近年来随着医疗技术的不断发展，微创手术在临床上应用越来越多，其中针对创伤性脑出血的微创颅内血肿抽吸术也开始应用于临床。由于该术式具有创伤小、清除血肿彻底、术后恢复快等优点，受到了临床医生和患者的青睐[6]。基于此，本研究收集我院收治的创伤性脑出血患者130 例，将其随机分为观察组（68 例）与对照组（62 例），分别采用微创颅内血肿抽吸术与传统开颅手术进行治疗，观察并比对两种术式的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2016 年8 月至2019 年12月我院收治的临床诊断为创伤性脑出血的患者130例。将其随机分为观察组（68 例）与对照组（62例）。其中观察组中有男性37 例，女性31 例，年龄为16 ～68 岁，平均年龄（40.4±8.2）岁；致伤原因：交通事故32 例，高处跌落15 例，暴力侵袭10例，其他11 例；脑出血类型：硬膜下血肿37 例，硬膜外血肿31 例。对照组中有男性34 例，女性28 例，年龄为18 ～70 岁，平均年龄（40.9±7.7）岁；致伤原因：交通事故29 例，高处跌落13 例，暴力侵袭11 例，其他9 例；脑出血类型：硬膜下血肿33 例，硬膜外血肿29 例。两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究得到我院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

病例的纳入标准：1）病情符合创伤性脑出血的诊断标准，且经头颅CT 检查、MRI 检查等得到确诊；2）有交通事故、高处坠落、重物撞击等意外史；3）年龄＞14 岁；4）发病至手术时间≤48 h ；5）术前伴有不同程度的意识障碍；6）其家属对本次研究知情同意，且签署了知情同意书。病例的排除标准：1）合并高血压性脑出血等非外伤性脑出血；2）合并神经精神疾病，不能配合本次研究的开展；3）存在心、肝、肺等重要器官病变；4）存在凝血功能障碍；5）有麻醉或手术禁忌证；6）临床资料不完整；7）术前因病情突然加重而退出本次研究。

1.3 方法

所有研究对象在手术前均给予常规的保守措施治疗，包括生命体征监测、保持呼吸道通畅、绝对卧床休息、维持水电解质平衡、营养支持等，并应用甘露醇进行降颅内压处理。在此基础上，对照组于全麻下行开颅血肿清除术，术中将头颅偏向非手术侧，进行常规消毒、铺巾等准备。在出血部位对应的头皮表面做一个长为5 ～6 cm 的切口，在切口的中心位置做一个直径约为3 cm 的骨窗（注意避开重要的脑功能区及血管神经分布区域），然后在无血管分布的区域进行穿刺，直至血肿部位，放出部分血液等内容物。在显微镜下用电刀切开皮层2 cm，用生理盐水进行冲洗，将血肿清除，并对出血点进行电凝止血处理。确认无出血后，留置引流管，3 ～7 d 后拔除引流管，行复位骨瓣、关颅、缝合等操作。给予观察组微创颅内血肿抽吸术，术前经CT 检查确认血肿的分布范围，然后进行常规备皮、麻醉、铺巾及消毒等操作。依照CT 图像确定穿刺点，穿刺路径需避开主要神经功能区、动脉血管、脑膜等区域。穿刺点确定后以YL-1型电钻驱动穿刺针垂直穿刺头皮、颅骨至硬脑膜部位，穿刺成功后退出穿刺针，插入内径为3.5 mm 的硅胶引流管。用负压仪对血肿进行多方位抽吸，血肿的清除量首次不可超过总量的1/3，然后用2 万～5 万U生理盐水对血肿腔进行冲洗，直至冲洗液变为淡红色。术后通过CT 复查血肿的清除情况及残余量，再决定是否继续冲洗，待血肿被完全清除后进行缝合、包扎等处理。术后对患者的意识状态及肢体活动情况等进行观察。

1.4 疗效判定标准与观察指标

1）对两组患者的临床疗效进行对比分析，临床疗效分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。术后若患者恢复正常的工作、生活，或遗留部分轻度的神经学和病理学缺陷为恢复良好；术后若患者存在记忆、思维和言语障碍，共济失调并伴极轻度的偏瘫，日常生活需在他人的辅助下完成，可进行简单的工作则为中度残疾；术后若患者有意识，但由于躯体和神经残疾导致生活不能自理，语言、思维、记忆、注意等存在缺陷，全天需要他人照顾为重度残疾；术后若患者无语言、意识、言语及反应，仅存正常的呼吸和心跳等为植物状态；术后若患者无生命体征则为死亡。2）对两组患者的术中出血量、手术时间、血肿清除率及治疗前后的神经功能缺损程度进行对比分析。其中神经功能缺损程度的评价参考美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），该量表主要从患者的意识水平、视野、面瘫、凝视、共济失调、感觉、语言、上下肢运动等方面进行评估，得分越高表示患者神经功能缺损程度越重。3）对两组患者治疗前后的基质金属蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平进行对比分析。4）比较两组患者术后并发症的发生率，本次观察到的主要并发症包括再出血、颅内感染、切口肿胀、深静脉血栓等。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析，其中临床疗效和并发症发生率采用构成比或率（%）描述，两组间临床疗效构成的比较采用秩和检验，两组间总有效率和并发症发生率的比较采用χ² 检验；术中出血量、手术时间、血肿清除率及治疗前后的神经功能缺损程度、MMP-9 水平采用±s描述，两组间比较采用t检验，检验水准设为α=0.05。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

两组治疗效果的构成之间比较差异有统计学意义（Z=-4.187，P＜0.05），且观察组的临床总有效率（80.9%）高于对照组（64.5%），差异有统计学意义（χ²=4.415，P＜0.05）。详见表1。

表1 两组临床疗效的比较[例（%）]

2.2 两组术中出血量、手术时间、血肿清除率及神经功能的比较

观察组的术中出血量为（96.3±18.5）mL、手术时间为（1.6±0.4）h、血肿清除率为（87.9±15.1）%，均显著优于对照组的（205.2±30.8）mL、（2.7±0.8）h、（79.6±13.7）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，观察组、对照组的NIHSS 评分分别为（37.1±4.6）分、（36.5±4.3）分，组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的NIHSS 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组、对照组的NIHSS 评分分别为（10.2±2.4）分、（15.3±2.8）分，组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术中出血量、手术时间、血肿清除率及神经功能的比较（± s）

表2 两组术中出血量、手术时间、血肿清除率及神经功能的比较（± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05。

NIHSS 评分（分）治疗前 治疗后对照组（n=62） 205.2±30.8 2.7±0.8 79.6±13.7 36.5±4.3 15.3±2.8*观察组（n=68） 96.3±18.5 1.6±0.4 87.9±15.1 37.1±4.6 10.2±2.4*t 值 24.684 10.047 3.271 0.766 11.178 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.445 ＜0.001组别 术中出血量（mL） 手术时间（h） 血肿清除率（%）

2.3 两组治疗前后MMP-9 水平的比较

治疗前，对照组、观察组的MMP-9 水平分别为（109.5±32.7）μg/L、（110.7±31.9）μg/L， 组 间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的MMP-9 水平均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，对照组、观察组的MMP-9 水平分别为（182.6±43.6）μg/L、（147.5±39.7）μg/L，组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后MMP-9 水平的比较（μg/L，± s）

表3 两组治疗前后MMP-9 水平的比较（μg/L，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05。

组别 MMP-9治疗前 治疗后对照组（n=62） 109.5±32.7 182.6±43.6*观察组（n=68） 110.7±31.9 147.5±39.7*t 值 0.212 4.805 P 值 0.833 ＜0.001

2.4 两组术后并发症发生率的比较

观察组在术后再出血、颅内感染、切口肿胀、深静脉血栓和脑水肿的发生率方面与对照组之间无统计学意义（P＞0.05）。但观察组术后并发症的总发生率（11.8%）低于对照组（30.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率的比较[例（%）]

3 讨论

创伤性脑出血是重型创伤性颅脑外伤的重要类型，具有高致死率和高致残率的特点[7]。目前，对于创伤性脑出血患者的早期治疗尚无统一的标准，也缺乏高效安全的治疗手段[8]。传统的开颅血肿清除术虽然可及时解除患者颅内血肿的占位效应，彻底清除血肿，但该手术的创伤性较大，对大脑功能及脑组织的损伤均较大，不适用于老年及机体状况较差的患者，易导致继发性出血，效果并不十分理想，在临床上的应用也受到较大的限制[9]。因此，寻找有效的手段来治疗创伤性脑出血已成为该领域研究的重要方向。微创颅内血肿抽吸术是近年来发展起来的一项治疗脑出血的微创手术方式，该术式可直接清除血肿，降低颅内压，且创伤小，对患者神经功能的影响较小[10]。研究指出，微创颅内血肿清除术治疗脑出血的临床疗效显著，可有效改善患者的神经功能，减轻应激反应。文献报道，应用微创颅内血肿抽吸术治疗脑出血时，可加快患者的康复速度，缓解临床症状，减少病死率。然而，有关微创颅内血肿抽吸术治疗创伤性脑出血的临床报道较少，且相关研究的样本量均较小。因此，本研究将来我院治疗的130 创伤性脑出血患者随机分为两组，分别接受传统的开颅血肿清除术和微创颅内血肿抽吸术，进而观察这两种术式的治疗效果等，旨在为本病的治疗提供参考。

本研究发现，观察组的临床总有效率（80.9%）高于对照组（64.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术中出血量为（96.3±18.5）mL、手术时间为（1.6±0.4）h、血肿清除率为（87.9±15.1）%，均显著优于对照组的（205.2±30.8）mL、（2.7±0.8）h、（79.6±13.7）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症的总发生率（11.8%）低于对照组（30.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的NIHSS 评分和MMP-9 水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明微创颅内血肿抽吸术在创伤性脑出血治疗中的应用价值较高，考虑可能与以下几方面的原因有关：1）微创颅内血肿抽吸术可在CT 的定位下，使用YL-1 型穿刺针对患者的血肿部位进行穿刺并清除血肿，定位准确，能够避开主要神经及血管的分布区域，较好地保护血肿临近区域的组织，损伤小，手术时间短，术中出血量较少，可减轻对患者神经功能及血脑屏障的损伤，进而提高临床治疗效果，降低再出血等并发症的发生率，且患者的耐受性好。2）微创颅内血肿抽吸术可分多次清除血肿，进而可有效减轻脑缺血再灌注损伤的程度，减少血肿对脑组织的毒性损害，为脑组织的恢复创造有利条件，提高临床治疗效果。3）手术过程中使用的尿激酶能提高相关生物酶的活性，促进部分血肿的液化，进而可保证引流顺利，有效保护神经功能，也可减少继发性脑损伤。然而微创颅内血肿抽吸术也有一些缺点，如对出血量大的患者难以彻底清除血肿，治疗效果较差，对重症患者的疗效也不理想，且该手术对手术时机选择的要求也较高，不同手术时机的治疗效果存在一定差异。因此，临床上在为创伤性脑出血患者选择治疗方式时要进行综合评估，进而选择一种较优的治疗手段，最大限度地提高其临床疗效。

综上所述，采用微创颅内血肿抽吸术治疗创伤性脑出血的临床疗效显著，可有效清除血肿，改善神经功能和MMP-9 水平，减少术后并发症，推荐在临床上应用。