经鼻内镜鼻泪管-泪囊切除术的应用解剖

武俊男，孙悦奇，王康华，张福宏，左可军，史剑波,

(1.暨南大学附属祈福医院耳鼻咽喉头颈外科，广州 511400；2.中山大学附属第七医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518107；3.中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广州 510080)

泪囊位于眼眶前内侧的泪囊窝内，内侧连接泪总管，上方为盲袋状，下方移行为鼻泪管，开口于下鼻道[1]。由于泪囊和鼻泪管均和鼻腔外侧壁相毗邻，随着内窥镜技术的发展和应用，临床上已开始逐渐采用经鼻内镜入路开展泪囊和鼻泪管的手术，其中以内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎最为广泛[2]。在此基础上，对于部分原发于泪囊和鼻泪管的肿瘤，近年一些临床学者也开始采用经鼻内镜入路进行泪囊和鼻泪管切除的临床探索[3-7]。然而，目前仍缺乏针对经鼻内镜鼻泪管-泪囊切除术的应用解剖研究。本研究采用新鲜尸头标本，通过模拟经鼻内镜鼻泪管-泪囊切除术进行解剖，探讨此术式的基本操作步骤，以及在经鼻内镜下鼻泪管-泪囊和其周围结构的解剖关系，以期为临床开展该术式提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

采用5 具成人新鲜尸头标本(经颈总动脉和颈内静脉分别灌注红色和蓝色乳胶溶液，由河南黄河科技学院解剖教研室提供)，所有尸头在解剖前均行高分辨计算机断层扫描(computed tomography，CT)，未发现明显外伤及鼻腔鼻窦病变。标本采用70%酒精浸泡保存。实验条件包括采用0°、直径4 mm、长18 cm的硬性鼻内窥镜、高清摄像头和显示器(德国艾克松内窥镜有限公司)，并采用系统自带摄像系统对解剖过程进行图片和视频采集；内镜手术器械包括咬骨钳、探针、剥离子、剪刀等(杭州科锐特医疗设备有限公司)；动力系统采用高速磨钻(美国美敦力公司)。游标卡尺进行内镜下测量，所有径线每个尸头平均测量3次，结果取平均值。本解剖研究已获得暨南大学附属祈福医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 解剖方法

模拟鼻内镜下鼻泪管前径路切除全程鼻泪管及泪囊的尸头解剖。1)研究鼻腔内解剖结构标志。2)剥离子探梨状孔缘，确定在下鼻甲头端和鼻内孔之间切口位置，于中鼻甲头端根部开始，斜向前上至鼻丘隆起上缘，然后转向前下至下鼻甲头端作弧形切口，切开黏膜暴露下鼻甲鼻腔外侧壁骨性附着处；剥离子离断下鼻甲鼻腔外侧壁附着处；以下鼻甲鼻腔外侧壁附着处标志，用骨凿解剖鼻泪管；用电钻将骨性鼻泪管及上颌骨额突磨平，充分暴露膜性鼻泪管及泪囊、并对鼻泪管的长度进行测量；分离泪囊周围组织，切除泪囊及鼻泪管；复位鼻腔外侧壁黏膜。

2 结果

2.1 鼻腔内解剖结构

鼻腔内部解剖标志包括下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、钩突和鼻丘(图1)。0°鼻内镜紧贴鼻阈从标本右侧鼻孔进入鼻腔，首先见到的是下鼻甲头端，继续向深部插入，可见鼻中隔和中鼻甲、钩突、鼻丘(图1A，1B)。用探针抬起下鼻甲，进入下鼻道可见鼻泪管开口于下鼻道外侧壁(图1C，1D)。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置位于鼻丘的前方，泪囊向前下斜行移行为鼻泪管，投影于上颌骨额突稍前方(图1E)。

图1 鼻内镜观察和鼻泪管相关的鼻腔外侧结构Figure 1 Endoscopic views of nasolacrimal duct related structures on lateral nasal wall

2.2 经鼻内镜切除鼻泪管-泪囊的解剖观察

模拟经鼻内镜右侧鼻泪管-泪囊切除术，在鼻腔外侧壁做弧形切口，向后分离黏膜瓣后，在下鼻甲头端处首先显露下鼻甲骨(图2A-2C)。以鼻泪管开口为解剖标志，咬除鼻泪管开口前方的下鼻甲骨质，见膜性鼻泪管下部位于骨性鼻泪管内。鼻泪管在下鼻道开口和下鼻道黏膜相互移行，形成Hasner瓣，遮盖鼻泪管开口。沿着鼻泪管开口处向上，探针在探及骨性鼻泪管的走向后，继而向上凿除骨性鼻泪管内侧壁骨质，电钻磨除骨管周围骨质，可见膜性鼻泪管完全位于骨性鼻泪管内，骨性鼻泪管的前方骨质致密，后方相对较为菲薄(图2D-2F)。沿着鼻泪管继续向上，部分标本可见厚实的上颌骨额突，继而用电钻磨除上颌骨额突骨质，即可暴露泪囊内侧壁。探针探及泪囊后，沿着泪囊继续磨除周围骨质，即可充分显露泪囊，可见泪囊位于泪囊窝内，前内方为较厚的上颌骨额突，后方为菲薄的泪骨(图2G-2L)。探针向下游离泪囊和鼻泪管全程，即可完整暴露泪囊和鼻泪管。

图2 鼻内镜下显露鼻泪管-泪囊Figure 2 Exposure of nasolacrimal duct and lacrimal sac under nasal endoscopy

2.3 鼻泪管-泪囊和周围结构的解剖毗邻关系

10侧泪囊-鼻泪管的解剖显示全部泪囊均位于鼻丘的前方稍外侧，泪囊顶基本和鼻丘顶平齐，泪囊体大部分位于中鼻甲腋窝水平线上方。泪囊窝后内壁由泪骨构成，10侧标本中，有9侧显示泪骨后内方与鼻丘气房相邻，毗邻的范围和鼻丘气房大小有关，鼻丘气房越大，泪囊和鼻腔气房的关系越紧密。泪囊窝外侧壁无骨性结构，泪总管在此处和泪囊相连接(图3)。泪囊底向下移行为膜性鼻泪管进入骨性鼻泪管中走行，鼻泪管在鼻腔外侧壁的投影位于钩突垂直部前缘前方约3～7 mm。鼻泪管向下开口于下鼻道外侧壁，在鼻泪管开口表面可见Hasner瓣(图1，2)。以此瓣为标志，鼻泪管下鼻道开口距离下鼻甲前端的距离为(16±3) mm。经测量，泪囊长度为(13.8±1.8) mm，鼻泪管长度为(23.2±3.6) mm(图4)。

图3 经鼻内镜切除鼻泪管-泪囊Figure 3 Transnasal endoscopic resection of nasolacrimal duct and lacrimal sac

图4 骨性鼻泪管(A)和膜性鼻泪管及泪囊(B)的测量Figure 4 Measurement of the bony part of nasolacrimal duct (A) and the membrane part of nasolacrimal duct and the lacrimal sac (B)

3 讨论

随着内镜软硬件技术的发展，内镜技术越来越多的被应用到眼鼻相关外科手术，最早采用经鼻内镜手术的眼部疾病是慢性泪囊炎。McDonogh等[8]在1989年率先报道了经鼻内镜的鼻腔泪囊造口术，获得了满意的疗效。随着临床技术的日臻成熟，目前该术式已成为临床上治疗慢性泪囊炎的主要手术方法[2]。除了慢性泪囊炎，原发于或可能侵犯泪囊和鼻泪管的疾病还包括多种良恶性肿瘤，如内翻性乳头状瘤、泪囊癌及一些特异性感染疾病等[9-14]。近年眼科或耳鼻咽喉科医师也开始在临床上积极探索经鼻内镜的方式进行手术切除泪囊和鼻泪管病变[15]。Villaret等[3]最早报道了1例采用经鼻内镜入路切除鼻泪管嗜酸性细胞癌的病例。新近Curragh等采用经鼻内镜下鼻甲摇门法的方式暴露和切除鼻泪管[4]，以及经鼻内镜下泪前隐窝入路进行泪囊癌切除术[5]。Chang等[7]则在影像导航下进行泪囊肿瘤切除的经验探索。这些零散的临床报道提示经鼻内镜进行鼻泪管-泪囊切除术具有较好的可行性和应用前景。但目前尚无有关于经鼻内镜鼻泪管泪囊切除术应用解剖的研究。为探讨该内镜入路下的解剖基础，本研究采用血管灌注的新鲜尸头标本进行手术模拟。解剖结果展示了经鼻内镜鼻泪管泪囊切除术的基本操作步骤。以中鼻甲、鼻丘、钩突、下鼻甲头端、下鼻道的鼻泪管开口(Hasner瓣)等为解剖标志，能准确定位鼻泪管-泪囊在鼻腔外侧壁的投影；并且在解剖标志的引导下，从下向上逐步开放骨性鼻泪管，能够有效和安全地暴露膜性鼻泪管和泪囊，从而给予完整切除。采用本解剖研究的鼻腔外侧壁切口所分离的黏膜瓣，在切除鼻泪管-泪囊后可完全覆盖鼻腔外侧壁的手术创面，可能更有助于减少鼻腔功能的破坏和术后伤口的恢复。

泪囊肿瘤治疗原则首选手术治疗，手术的切除范围通常包括括泪囊、鼻泪管和上下泪小管，完整切除泪道对彻底切除病变防止复发甚为重要，而病变的充分暴露和清晰的视野是手术成功的关键[11,16]。早年学者[17-18]多采用鼻侧切开术，切除泪道同时切除骨性泪囊窝和鼻泪管口，但该方法损伤大、愈合慢、术后颜面部瘢痕明显。鉴于内镜的技术优点，近年临床上已开始探索应用内镜进行泪道肿瘤的手术。然而，由于泪囊解剖位置的特殊性，骨性鼻泪管和泪囊窝内壁有坚硬的上颌骨额突和泪骨，因而经鼻内镜下泪囊、鼻泪管的病变切除仍具有较大的挑战性。本解剖研究显示采用经鼻内镜入路切除鼻泪管-泪囊具有较高的可行性，该入路显示鼻内镜能提供清晰的直观视野，使操作更为准确精细，更有助于泪道病变的暴露和彻底切除；并且由于面部无瘢痕，创面可能愈合更快，并发症也更少。

本组解剖发现，要达到准确无误、操作省力省时、手术成功率高，关键在于准确定位鼻泪管-泪囊在鼻腔外侧壁的投影。既往文献[19]记载“泪囊位于中鼻甲在鼻腔外侧壁的附着”，但Wormald等[20]认为这是不正确的。Wormald等通过测量发现，泪囊在鼻腔外侧壁的投影定位比一般文献记载要高的多，与本研究结果一致，即泪囊的大部分位于中鼻甲腋窝的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外方。为确定泪囊鼻腔外侧壁的准确位置。该研究以中鼻甲为基准点，测量发现泪囊后界(泪后嵴后缘)至中鼻甲前缘的距离为0～4.46 mm，泪囊前界至中鼻甲附着处前缘的距离为(11.31±1.84) mm，中鼻甲前缘覆盖泪囊窝后界的占20%，不覆盖的占80%。张速勤等[21]研究显示泪囊顶、底与中鼻甲腋平面的垂直距离分别为(0.69±0.15) cm、(0.34±0.18) cm。本研究解剖发现全部标本的泪囊均位于鼻丘的前方稍外侧，泪囊顶基本和鼻丘顶平齐，泪囊体大部分位于中鼻甲腋窝水平线上方。因此，本研究采用的鼻腔外侧壁切口(中鼻甲头端根部开始，斜向前上至鼻丘隆起上缘，然后转向前下至下鼻甲头端的弧形切口)，可完全暴露泪囊及鼻泪管，从而更有助于彻底切除病变部位。

本研究也发现经鼻内镜入路进行鼻泪管-泪囊切除具有一定局限性。经鼻内镜入路对泪囊周围的眼眶内结构暴露范围有限，对切除泪囊恶性肿瘤侵及眶内结构的复杂病变具有明显的局限性。对于此类病变，需联合鼻外入路，以实现对最大程度的病变暴露。

本研究存在一些不足。虽然对鼻泪管-泪囊及其周围解剖结构进行了内镜下测量，并得到了初步的测量结果，但需要强调的是，本研究只采用了5个(共10侧)新鲜尸头标本，数量可能不足以体现采集数据的整体分布，因此后续仍需更多尸头标本进行解剖测量，才能更准确地了解鼻泪管-泪囊的相关解剖参数。此外，由于前期无法获得足够的正常人的眼眶CT影像，且本研究的主要目的并非解剖测量，因此暂未对眼眶CT影像进行相关解剖结构测量分析。在后续研究中将完善此部分内容，以提供更完整和准确的鼻泪管-泪囊和其周围解剖结构参数。

总之，经鼻内镜入路可以充分暴露全程鼻泪管和泪囊，从而对涉及该区域的病变进行彻底切除。本解剖研究展示的基本操作过程和解剖标志可为临床医师开展经鼻内镜鼻泪管-泪囊切除术提供解剖学参考。

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