吴光炯运用参苏饮加减治疗小儿腺样体肥大经验

罗艳玲,毕 莲,王云龙

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳550002；2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳550001)

腺样体肥大(adenoid hypertrophy,AH),是指腺样体的病理性增大,一般见于10岁以下儿童。AH 好发于鼻咽顶后壁衔接处的淋巴组织,患病率为9.5%～28.56%,男多于女[1-2]。若该病未能得到有效治疗,长期处于炎症变性反应状态,可致患儿出现腺样体面容,伴有鼻塞、流涕、张口呼吸及睡眠打鼾等症状。该病严重时可导致儿童并发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肺动脉高压、肺源性心脏病等[3]。目前,西医多采取扁桃体及腺样体切除术及糖皮质激素治疗该病,手术并发症及激素应用争议较大[4-5]。近年来,中医药治疗小儿AH 取得了较好疗效,因其风险低、不良反应少等被更多患儿及其家长接受[6-8]。

吴光炯教授,系贵州中医药大学第一附属医院主任医师,成都中医药大学特聘博士研究生导师,首届全国名中医,第4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从医50余年,临床擅长中西医汇通诊治内、外、妇、儿科疾病,在诊治小儿AH 方面有独到经验。吴光炯教授认为,小儿AH 可归属于中医“鼾眠”“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”等范畴,临床可分为肺脾两虚、脾肾亏虚、肺肾阴虚、脾虚湿盛、邪浊瘀阻等证型,治疗时应当明辨虚实、分清主次。现将吴光炯教授应用参苏饮加减治疗小儿AH 思想与经验介绍如下。

1 病因病机分析

腺样体肥大的病因病机多归结为内因(肺、脾、肾三脏不足)与外因(感受风寒、风热之邪)两个部分。咽喉位于人体上部,最易感邪,风寒、风热之邪聚于内,瘀阻经络,结于咽喉而发为此病。肺主行水,通调水道,全身津液的输布与排泄有赖于肺宣发肃降功能正常。肺合皮毛,最易受邪,若肺失宣降,津液不得正常输布,则饮聚痰凝。痰饮停聚于鼻咽部,加之失治误治,日久终致腺样体肥大并堵塞鼻窍而为病,故症见咳嗽、鼻塞、流涕等。痰核阻塞气道,气机不畅,冲击咽喉,则发为鼾声。“脾为后天之本”,小儿“脾常不足”,脾运化不及,导致津液输布障碍,痰饮内生,肺失宣降,痰生而不得化,加之小儿不慎饮食,稍有贪食或饮食不洁,更是助生痰湿。肾者主水,肾气对参与津液代谢的脏腑有促进作用,肾脏功能异常,均可导致津停成痰化饮。小儿肺、脾、肾三脏常不足,无力推动运化水湿,加之感邪日久,邪气留恋,阻滞气机,滞而瘀生,痰瘀相搏,结聚于咽喉,故见咽喉肿胀、鼻塞流涕、呼吸不畅。现代医家对于AH 的病因病机多有不同的见解,主要有外邪侵袭、痰瘀互结、肺脾肾气虚3个方面[5]。综上所述,腺样体肥大与肺、脾、肾相关,但咽喉为肺之门户,从属于肺系,故与肺关系更为密切。

2 治法分析

AH 主要是由外界气候变化或空气污染所致,加之小儿素体虚弱,抵抗力低下,或过敏体质等又可引起各种急慢性疾病。目前,西医治疗该病多采取扁桃体及腺样体切除术,但呼吸道防御门户的核心组成部分即腺样体,其是儿童兼顾体液及细胞免疫功能的关键脏器,不得轻易切除,手术后不良反应较多。中医治疗AH 注重辨证论治及整体观念,治疗思路清晰,有效缓解患者的临床症状。研究显示,中医药通过扶正祛邪,在改善腺样体肥大的同时,又调节小儿脏腑功能以增强免疫力,减少鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症[9]。AH 常与急慢性鼻炎、鼻窦炎及某些急性传染病有着密切因果关系,可以形成恶性循环,若延误患儿最佳治疗时机,出现“腺样体面容”,将难以恢复到正常水平。目前,中医对于AH 并未形成统一规范的诊疗方案,仍需要统一的辨证分型标准及诊疗方案。吴光炯教授根据临床经验,提出肺脾同治法,临床运用参苏饮加减治疗小儿AH 收效良好。

3 参苏饮方药解析

参苏饮出自《太平惠民和剂局方》,此方治证为“素体气虚有痰,复感风寒”,专治肺脾。方由紫苏叶、葛根、人参、姜半夏、前胡、桔梗、麸炒枳壳、木香、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣组成。方中君药为紫苏叶,发散表邪,宣肺止咳,行气宽中；葛根升阳解肌发汗,人参益气健脾,为臣药；姜半夏、前胡降气化痰,止咳；桔梗宣肺化痰,兼能利膈；枳壳与桔梗相配,一升一降,调畅气机；木香、陈皮和胃宽中,行气止痛；茯苓淡渗健脾,与姜半夏、陈皮相配消痰之力更佳,共为佐药；甘草补气安中,与人参、茯苓相伍益气之功较著,调和诸药,为佐使药。方中含二陈汤(甘草、半夏、茯苓、陈皮)有燥湿化痰、理气和中之功。煎服时少加生姜、大枣,可助人参、茯苓等益气健脾,又可助紫苏叶、葛根发汗解表,亦为佐药之用。诸药合用,共奏益气解表、理肺化痰之功。该方临床主治气虚外感风寒,内夹痰湿证。现代研究发现,参苏饮对慢性喘息性支气管炎、上呼吸道反复感染、肺部感染等具有良好疗效[10-11]。

4 病案举隅

患者,男,5岁,2020年12月2日初诊。主诉:打鼾1年余。患儿近1年夜寐欠佳,入睡后打鼾,张口呼吸,汗多,伴鼻塞,近日受凉后出现咳嗽,咳白稀痰,流涕,偶有喷嚏,无恶寒发热、腹痛呕吐等。刻诊:咳嗽,咳白稀痰,流清涕,张口呼吸,精神饮食欠佳,大便偏稀,舌红苔白腻,脉滑。查体:形体偏胖,咽部稍充血,扁桃体Ⅱ度肿大,鼻咽部有大量分泌物,双肺未闻及干湿性啰音。鼻咽部影像学检查:腺样体最突点至枕骨斜坡颅外段垂直距离约15 mm,突向鼻咽腔,相应气道受压变窄,提示腺样体肥大。西医诊断:AH。中医诊断:鼾眠(肺脾气虚夹痰湿证)。治法:补脾益气消痰。方剂:参苏饮加减。方药组成:紫苏叶6 g,防风12 g,南沙参20 g,白术10 g,陈皮6 g,茯苓20 g,法半夏6 g,浙贝母15 g,苦杏仁10 g(后下),炒紫苏子9 g,薏苡仁15 g,苍术12 g,桔梗10 g,前胡10 g,甘草片6 g。6剂,水煎,每日1剂,分3次服用,每次120 m L。另嘱患儿禁食冰冷之品。

2020年12月9日二诊:患我药后打鼾及张口呼吸较前有所缓解,无鼻塞流涕,偶有轻咳,饮食如常,精神睡眠尚可,二便调。诊查:咽部无充血,鼻咽部仍有少量分泌物,扁桃体Ⅰ°肿大,舌质红,舌苔白腻,脉滑。辨证为肺脾痰湿郁滞,治疗上给予参苏饮加味以益气健脾,开郁化痰。方药组成:南沙参10 g,紫苏叶6 g,炒紫苏子6 g,苦杏仁6 g(后下),陈皮6 g,法半夏6 g,桔梗6 g,茯苓12 g,白术6 g,葛根6 g,前胡6 g,薏苡仁15 g,泽泻10 g,白芷6 g,芦根10 g,炒黄芩6 g,甘草片3 g。6 剂,水煎,每日1 剂,分3 次服用,每次120 m L。嘱患儿禁食冰冷之品。

2021年2月20日电话随访:患儿服药后症状均已改善,自行于当地医院购买二诊方7剂服用以巩固治疗。

2021年3月3日电话随访:鼻咽部影像学检查结果示腺样体未见明显增厚。较前相比,鼻咽部顶后壁软组织影(腺样体)明显减小。

按语:初诊患儿形体肥胖,平素喜食肥甘厚味,饮食不节致脾失健运,痰湿内生；肺外合皮毛,内开窍于鼻,外感病邪首先侵入肺系,肺宣肃功能失调,肺气上逆,发为咳嗽、鼻塞流清涕。脾为肺之母,肺为脾之子,肺脾同病,无力祛邪,余邪不尽,痰饮内生,故咳痰白稀；痰浊结于鼻咽部,通气功能失调,故张口呼吸、睡眠打鼾。肺脾气虚失于固摄,故症见多汗。结合舌脉象,考虑为鼾眠之肺脾气虚夹痰湿证,治疗予以参苏饮补脾肺气,化痰祛湿。方中以南沙参换人参,借南沙参益气解表之功,加防风祛散表邪；小儿先天脾胃不足,易生痰湿,故将姜半夏换为法半夏,取其清痰化饮、理脾和胃之效,以杜绝生痰之源；虽有外感但无发热恶寒,故去葛根；无气滞之症,故去木香、枳壳。加紫苏子、浙贝母、苦杏仁降气消痰,平喘止咳；加白术、薏苡仁健脾益气,利水渗湿；加苍术解表祛湿。诸药合用,共奏补脾肺气、化痰祛湿之效。二诊时患儿鼻塞咳嗽减轻,张口呼吸及睡眠时打鼾也好转,饮食如常,精神眠可,二便调。故调整用药以益气健脾、开郁化痰。患儿表邪已散,故去防风、浙贝母、苍术等,加白芷祛风通窍,葛根鼓舞脾胃清阳,黄芩、芦根清肺热兼祛痰排脓。