关于内膜剥脱与支架治疗颈动脉狭窄的临床应用比较

张鸿源，开赛尔

（新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州友谊医院血管外科，新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州 835000）

0 引言

缺血性脑卒中是导致患者死亡率及致残率极高疾病[1]，而颈动脉狭窄则是导致缺血性脑卒中的主要因素[2]。本文回顾分析2019年9月至2021年6月期间新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州友谊医院血管外科及神经内科收治的颈动脉狭窄患者30例，分别采用颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）两种方式对治疗颈动脉狭窄的疗效、安全性及经济性进行比较。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

回顾分析2019年9月至2021年6月期间，新疆伊犁州友谊医院收治颈动脉狭窄患者30例，其中血管外科行CEA手术患者12例；神经内科行CAS手术18例。

1.1.2 诊断标准

患者经颈部血管多普勒超声、颈部血管CTA+三维重建或颈动脉血管造影（DSA）检查确定患有颈动脉狭窄。关于颈动脉狭窄的诊断标准则参考北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）的标准[3]。

1.1.3 纳入标准

患者经颈部血管多普勒超声进行初步筛选颈动脉狭窄>50%的患者，再经颈动脉计算机断层X线血管造影（computed tomographic angiography CTA）+三维重建检查或全脑血管造影（DSA）检查确定患有颈动脉狭窄的患者。

1.1.4 排除标准

（1）患者患有严重的基础性疾病而无法耐受手术的患者；（2）经术前检查发现病变的颈动脉及颈内动脉全程闭塞的患者；（3）正处于脑梗塞急性期的患者。

1.2 方法

1.2.1 采用CEA组的患者术前检查颈动脉CTA+三维重建检查，了解病变颈动脉狭窄程度、病变部位及累计范围，了解大脑半球血流灌注的情况及Will’s环的代偿情况；患者术前行相关心脏、血压等相关检查，对患有慢阻肺的患者必要时行肺功能检查，检查完毕后行多学科病例讨论评估患者的手术风险。术前常规给予口服药物防治血小板聚集及控制血脂。

血管外科CEA手术方法：患者取仰卧位、麻醉方法采用全麻、给予垫高肩部使患者头部后仰并偏向健侧展露术区，使用碘伏常规消毒手术区域两边后铺无菌单。顺胸锁乳突肌走形方向沿其前缘行斜形切开长约8cm-10cm，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离组织，显露颈动脉鞘，切开动脉鞘后颈动脉分叉处给予注射利多卡因封闭后充分游离颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉，在游离血管过程中需确切保护术区内相关神经，防止出现神经损伤。颈动脉血管阻断钳阻断颈总动脉后B超医师行经颅多普勒（TCD）了解颅脑血供灌注情况，根据实际情况决定是否术中行转流。经全身肝素化后分别使用血管阻断钳选择无血管硬化部位依次阻断颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。沿血管纵线脉纵行切开范围包括颈内动脉至颈总动，肝素盐水冲洗管腔后将伴有斑块的动脉内膜给予剥离，剥离完毕后使用肝素生理盐水冲洗血管腔充分清除剥离面的碎片组织，颈内动脉远端的内膜使用5-0Prolene线给予间断缝合固定防止术后颈内动脉夹层形成。内膜剥脱完毕后给予修建牛心包补片后近、远端使用5-0Prolene线给予分别与颈总动脉端及颈内动脉端缝合固定，使用连续缝合法吻合血管。血管吻合完毕后先打开颈外动脉引流内膜剥离区域内的区细微残屑，30秒后再开放颈总动脉进一步冲洗内膜剥脱区15秒，最后再开放颈内动脉最大程度避免手术区内碎片组织进入脑动脉导致脑梗塞的发生。若吻合口有出血需使用Prolene线加强缝合出血部位，进一步检查手术区域有无活动性出血，术区给予安置负压引流管引流，防止术后出现血肿压迫气管，后逐层缝合各层组织。

1.2.2 采用CAS组的患者术前行颈动脉造影及脑动脉造影了解病变颈动脉狭窄程度、病变部位及累计范围，了解大脑半球灌注情况、大脑前、后动脉交通代偿情况；术前患者常规给予口服氯吡格雷或拜阿司匹林袪聚治疗，口服他汀类药物调整血脂减轻动脉硬化，术前需控制患者血压、调整血糖。

神经内科CAS手术方法为局部利多卡因浸润麻醉后经股动脉穿刺置入动脉鞘，通过导丝、导管配合将造影导管引入病变颈总动脉，通过造影来确定病变的部位及狭窄的程度，为防止术中出现斑块脱落导致急性脑动脉栓塞需在球囊扩张病变部位之前置入脑保护装置，在颈内动脉病变狭窄部位给予相应球囊逐次扩张，当球囊扩张完毕后再输送动脉支架跨过狭窄部位上方2cm处释放支架，支架释放完毕后给予动脉造影，观察支架形态确定无误后回收脑保护装置。

1.2.3 术后处理

术后患者口服拜阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗；观察患者手术部位有无出血及血肿形成、是否出现声音嘶哑、有无意识障碍等术后并发症的发生。根据患者具体情况给予静点20%甘露醇150mL预防患者出现脑过度灌流综合征。

1.2.4 观察指标

对入选的30例颈动脉狭窄患者，回顾性分析临床资料，包括性别、年龄、风险因素等一般情况，手术疗效、随访1月内血管通畅情况及术后3个月内有无不良事件的发生频率及住院费用的相关比较。

1.2.5 统计学方法

所有的数据均采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差s表示，两组数据的比较采用t检验及χ2检验两种方法。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

此次研究的颈动脉狭窄患者30例，其中普外科（血管）行CEA手术患者12例，男性8例，女性4例；年龄55-79（66.9±7.1）岁，病变部位：左侧4例，右侧8例。神经内科行CAS手术18例，男性14例，女性4例，年龄49-83（69.9±9.7）岁，病变部位：左侧8例，右侧10例。两组患者的症状情况及危险因素具体，见表1。

表1 两组患者一般情况、症状及危险因素比较

2.2 临床疗效及安全性

术后患者一周内出现的手术并发症，一个月后患者颈动脉恢复情况及三个月内患者最终转归情况进行分析。CEA组患者术后出现声音嘶哑饮水呛咳患者2例，高灌注综合征1例，上述患者经治疗后恢复；术后一个月患者复查颈部血管CTA+三维重建未见血管狭窄；三个月内患者均为出现术后脑梗塞及死亡病例。CAS组患者术后出现饮水呛咳3例经治疗后完全恢复，穿刺部位出现假性动脉瘤1例经血管外科手术治疗后痊愈，术后一个月后复查颈部血管CTA+三维重建未见支架狭窄异常，术后三个月内出现脑梗塞患者1例，死亡患者1例。两组患者临床疗效及安全性比较具体，见表2。

表2 两组患者临床疗效及安全性比较

2.3 经济效益

患者经手术治疗后，通过手术时间、住院期天数及住院费用的比较可以发现CEA组手术时间较CAS组手术时间长，住院时间两组比较差异无统计学意义，但住院费用CEA组明显较CAS组低。两组患者经济效益比较具体见表3。

表3 两组患者经济效益比较

表3 两组患者经济效益比较

CEA（n=12）CAS（n=18） 统计量P值手术时间（分）143.8±19.4 116.5±34.0 t=2.51<0.05住院天数（天）11.0±1.9 12.0±2.4 t=-1.28>0.05住院费用（元）24617.9±4204.5 89855.5±16072.3 t=-13.68<0.01

3 讨论

颈动脉狭窄的治疗目前主要包括口服药物、传统手术和介入支架置入。1 9 5 3年Debakey成功实施首例CEA治疗颈动脉狭窄以来，CEA已被公认为治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法。对于那些有症状的重度颈动脉狭窄患者，在相同的风险时更倾向于CEA治疗[4]。2011年美国心脏学会/卒中协会在脑卒中预防指南中指出：①对于狭窄程度为70%-99%的重度狭窄并6个月内伴有短暂性脑缺血表现患者首选CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）；②对狭窄程度为50%-69%的中度狭窄患者，6个月内有缺血性脑卒中表现，结合病人年龄、性别和并发症，若围手术期病死率<6%，推荐CEA（Ⅰ级推荐，B级证据）；③对狭窄程度<50%的轻度狭窄患者则无CEA指征（Ⅲ级推荐，A级证据）；④对于短暂性脑缺血或脑卒中病人手术指征明确，且没有手术禁忌证，宜在两周内手术治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）[5]。对于有症状的颈动脉狭窄患者，国外均首选CEA手术方案，是欧美国家治疗颈动脉狭窄的金标准，只有当病变的斑块位于手术达不到的区域时或患者无法耐受手术并手术风险极大时才考虑行支架的植入。而对于颈动脉分叉偏高或者狭窄范围过长的患者更适合CAS[6]。

通过我院CEA组与CAS组比较患者的各种危险因素、术后并发症的发生率无明显统计学差异，与国内众多试验数据比较差异无统计学意义，但CEA组的医疗费用比CAS组显著增高。目前在我国CEA手术的开展医院主要集中在省级医院及医科大学附属临床教学医院，对于基层地市级医院开展CEA手术仍有广大的发展空间，既可以节约大量的医保资金，又有效的减轻患者医疗负担。从本试验手术时间的对比可以看到CEA组明显长于CAS组，但随着术者手术经验的累计和手术技巧的提高，CEA手术时间也可以逐渐缩短。不足之处由于本试验数量较少，术后患者随访时间较短未能有效统计两组患者远期通畅率。

总之CEA手术方式依然焕发着无与伦比的活力，它依然占据着治疗颈动脉狭窄类疾病中的重要位置。根据患者的实际情况，选择适宜的手术方式是患者获得满意效果及最大效费比的关键。目前我国与欧美国家在CEA的手术数量仍有较大差距，随着我国经济发展日新月异，民众卫生健康意识的逐渐提高，国家医保资金管理的日益完善，CEA手术的开展仍有巨大空间，在广大基层医院开展CEA手术的推广我们依然任重道远。