推进处方前置审核系统在门急诊处方中的应用

黄立珍

中山大学附属第五医院药学部，广东省珠海市 519000

受多种因素影响，现大部分医院在进行处方审核时，其重点偏向于事后点评环节，此模式则具有一定滞后性、局限性，并不能起到实时监控的作用。我国卫健委在2018年7月《医疗机构处方审核规范》[1]中称“各处方调配和划价环节需在审核通过后进行，处方在未经审核通过不得进行调配和收费”“医疗机构需积极实施信息化审核处方，让信息系统为审核处方提供信息”“药师是处方审核的第一责任人”。因此，转变处方审核工作模式势在必行。处方审核由事后转向事前，通过处方前置审核提高医院合理用药水平,保障患者用药安全[2]。我院与四川美康医药软件研究开发有限公司合作推行了“PASS临床药学管理系统”，并将处方前置审核系统与HIS系统无缝衔接。经过2年探索实践，在门急诊处方前置审核工作方面取得了一定的经验，现将工作开展情况分享。

1 处方前置审核系统实施的意义

实施处方前置审核系统可使医院门急诊处方出现质的飞跃，主要为：(1)将以往药师工作模式从事后点评处方转变成事前实时审核处方。审核过程中，拦截存在的问题处方，并积极与相应医护人员进行沟通，拦截用药过程中的用药风险，降低医院纠纷和提升事后点评处方的效率，明显降低药师工作负荷，提高药师复审合格处方率，而医生返回修改处方、药师干预处方、药师审核处方占比明显降低，医师可意识到确保处方准确的重要性，并有效改正相应信息，避免下次发生同样问题，规范医生开方，提升合理用药率。(2)对医药信息库有完善效果，包含医药法规、常用医学计算方式、临床抗菌药物使用原则、个体化给药、药物说明书等，以便药师工作过程中查阅药学知识，满足审方时对药学知识的需求，确保审核准确性。(3)达到“多药品、多处方、多科室、多时段”的审核，及时拦截错误处方，实时沟通不合理处方，从源头上降低用药错误率，提升用药质量。(4)在事前审核处方，快速对医生开具处方行为做出规范，避免因处方不合理，导致患者长时间等待，患者就医过程中情绪良好、体验良好，从此方面来看，也可缓解医患矛盾。

2 处方前置审核上线前期的准备工作

2.1 成立处方前置审核工作团队，配备审方药师团队 在处方前置审核系统上线筹划阶段，由药学部、信息科、软件开发等组成处方前置审核团队，医院药学部小组担任处方审核前置审核工作小组领头人。通过对旧的模式进行分析、参考其他医院经验，初步分析在实行处方前置审核系统过程中所遇到的问题，并预先制定对策，明确各环节责任人和实施处方前置审核的工作进度计划等。

2.2 审核规则初步梳理 审方规则是对药物治疗相关知识的提取、凝练，通过逻辑结构化设置体现在信息系统中，是信息系统进行处方审核的依据。处方前置审核系统实施后，需达到合理判断处方、处方提取的快速性等目的，而在审核问题处方时，需按照系统现有知识库规则评估，因此，合理用药知识库审核规则直接关系到审核结果[3-4]。但是实际上，各医院、患者个体化给药方案可能与合理用药知识库审核规则有所差异，处方审核也可能会出现“假阳性”(点评不合理，实际用药合理)或“假阴性”(审方出现问题，点评筛选无问题)的状况。

因此，在处方前置审核系统上线前，审方药师结合PASS临床药学管理系统，收集近期所有系统判定为不合理的处方，对处方不合理类型、涉及药品、问题描述、频次等内容进行汇总，并结合药品说明书、临床指南、文献、书籍及临床实际情况，对所有不合理处方进行人工初审。人工初审后判断仍为不合理处方，将反馈至临床科室。若医师能提供权威佐证，则判为合理处方，并对涉及处方药品在合理用药知识库审核规则进行自主维护。

对于超说明书用药，需临床科室提供相关佐证材料及超说明书用药申请，经审方规则管理小组讨论同意，可适当修改或增加规则。同时，相关超说明书用药，需按规定流程，提交至医院药事管理与药物治疗委员会审核。

3 处方前置审核的应用

3.1 处方前置审核系统上线 处方前置审核工作团队经过多次的探索与修正，最终确定了处方审核流程、模式。处方审核前置系统将对不合理处方在医师工作站、药师工作站进行警示干预[5]。

处方前置审核系统需将PASS临床药学管理系统嵌入到医院临床医师工作站系统中，及时对不合理处方进行提醒干预。这就涉及医师工作站与药师工作站可能有系统对接状况，处方前置审核系统上线实施计划受到影响，所以，软件对接时需与医院现有各工作站做好无缝对接，实施数据交换上线计划。

我院于2019年7月开始，以内科为主线，从简单专科到复杂专科，逐科宣讲，先后分多批次上线，于2019年12月已实现所有门急诊科室开始处方前置审核。处方前置审核流程见图1。

图1 处方前置审核流程图

3.2 刚柔并济的审核模式 我院急诊门诊处方量相对较大，实施处方前置审核系统后，需达到合理判断处方信息、加快处方提取速度等目的，药师工作站、医师工作站也需将审核结果实时传输、交换，若降低医师处方开具速度，则对患者就诊时间造成影响，甚至诱发医患纠纷[6-7]，故必须实现门急诊处方“快速审核、快速警示、快速干预”。

根据亮不同警示灯的方式进行“刚性”与“柔性”相结合的方式干预与拦截[8]，蓝灯、橙灯、红灯、黑灯警示级别依次升高。蓝灯处方系统直接通过审核，不进行拦截。(1)“柔性”：橙灯，处方不进行干预与拦截，但会在医师工作站弹框提醒，处方可直接通过审核。(2)“刚性”：红灯与黑灯，处方不能直接通过审核，在医师工作站弹框提醒后，医师必须选择返回修改或提请药师人工审核。使用不同警示灯，达到“刚性”与“柔性”两者结合拦截的处方审核模式，保证医师诊疗工作的正常进行[9]。

4 处方前置审核的质量持续改进

4.1 加强对药师的专业技能 目前我院在门诊药房配备若干名审方药师，但由于我院临床药师缺乏，目前审方药师由门诊药房调剂药师担任，而非临床药师。鉴于门诊审方药师的临床用药经验相对不足，为提高审方药师的专业技能，培养审方药师团队，提高处方审核的质量效率，临床药师定期对审方小组成员进行专业培训，学习临床最新用药指南、疾病用药管理、药品的临床应用等。审方药师在审方过程中归纳出有疑义的处方，可不定期与临床药师进行探讨、解答疑问，对审方工作进行组内交流培训；审方药师定期将审方中遇到的共性问题进行归纳，反馈至临床科室，加强与科室医师的沟通。

4.2 维护更新知识库审核规则 审方药师结合临床实际情况，定期对药品用法用量、相互作用、禁忌证等数据信息进行自维护[10]。首先，定期对系统预判不合理处方、“假阳性”处方进行汇总归纳，经临床药师审核后，反馈至临床科室。与相应科室交流后，组织审方小组判断分析，对合理的处方问题在合理用药知识库中进行维护与更新。对于通用规则的维护更新需经过2名处方前置审核小组复核，再修改规则。针对超说明书用药，需根据临床状况，经处方审核专家组批准后再修改规则[11]。部分临床工作经验丰富医师总结出的典型、独特治疗方式，患者接受度高、疗效理想的治疗方式，但目前暂无循证依据支持此类治疗方式，需由医院药物治疗专家和药事管理讨论分析后，划至“假阳性”问题，确保临床疾病诊治正常进行[12]。

有效的“规则冲突审核与协调”，可明显提升用药合理性，把握审核可扩张性、精细度，进而降低审核假阳性概率，提升医院药事管理专业性和各医护人员工作接受度。

5 处方前置审核的成效

2019年12月，处方前置审核系统在我院各个科室应用。药师人工审核联合系统审核有效干预和拦截不合理处方、处方点评、事后点评，三者相辅相成，共同致力于保障门诊处方质量[13]。

5.1 门急诊处方药师干预情况 处方前置系统审核中系统审核药师干预有效率(药师干预后医生“双签通过”不算作药师干预有效的情况)分别由2020年1月的96.20%增至2020年12月的97.90%，临床科室逐渐认可药师的处方审核。见图2。实施处方前置审核，能有效提高药师处方干预成功率，提高门急诊处方合理率，提升用药安全性。

图2 2020年处方前置审核系统干预有效率

5.2 处方点评中的处方合格率 得益于处方审核前置系统的实时监控，门急诊处方合格率从2020年1月的99.42%上升至2020年12月的99.75%，处方合格率呈上升、稳定态势。见图3。

图3 2020年处方前置审核系统门急诊处方合格率

6 总结

处方审核是临床合理用药监控的关键环节，其审核的质量直接影响着患者的用药安全。门急诊处方前置审核系统，可有效干预和拦截不合理处方，确保处方质量，提升用药合理性，此为确保安全用药的有效方式之一，也为进一步提升医疗质量的主要环节。处方前置审核系统也使药房工作更贴近临床，更充分发挥药学专业服务作用，成为药学部全程化药学服务的重要环节和不可分割的有机组成部分，得到了医护人员和患者的认可和好评。

7 讨论

处方前置系统应用过程中，仍有些问题还有待完善,需持续改进处方前置审核工作，进一步有效、切实保障用药安全，确保医疗质量。第一，审方药师能力参差不齐。处方前置审核要求数十秒暂时评估处方合理，并把评估结果反馈至医师，不仅需具备较快反应速度和丰富专业知识，还需具备较强的沟通能力，但目前门急诊审方药师为调剂药师，审方能力存在差异，这是需要关注的方面。第二，审方系统数据更新较慢。由于临床指南、临床路径、药品研发证据更新较快，处方前置审核系统难以立即更新。第三，加强医生与药师之间的交流。虽然现在干预问题处方的成功率高，但发现问题后，主要沟通方式为电话沟通、审方系统在线交流，无直接的面对面交流，药师难以及时表达干预理由，医生也难以阐述用药依据，双方信息均接收不及时、不充分而导致沟通不畅。第四，审方系统中警示弹框较多，从而降低了医生对警示弹框的关注度，掩盖了真正需要关注的合理用药信息，反而达不到警示的积极作用，也导致部分医生对审方系统满意度不高[9,14]。