单孔胸腔镜手术治疗肺隔离症的临床应用*

贺 锋 陈天瑞 周坤荣 蔡奕欣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030)

肺隔离症是少见的先天性肺发育异常疾病，主要特征为病变肺组织内有异常的体循环供血血管，导致部分肺叶无功能。常以肺部同一部位反复感染为主要表现，病程较长者可导致咯血、心力衰竭、癌变和肺扭转等并发症[1]。手术切除病变肺组织是治疗肺隔离症的主要手段。近10年来，单孔胸腔镜肺切除手术已成为胸外科常规术式，广泛应用于肺部良恶性疾病的外科治疗，但由于肺隔离症的变异供血动脉多走行于后纵隔低位下肺韧带内，单孔胸腔镜下处理变异动脉困难，因此单孔胸腔镜肺切除手术治疗肺隔离症的报道不多。在多孔胸腔镜治疗肺隔离症的基础上，2015年1月～2022年1月，我科行单孔胸腔镜手术治疗66例肺隔离症，本研究对此进行回顾性分析，总结手术经验，探讨其安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组66例，男28例，女38例。年龄7～62(36.6±14.7)岁，其中≤16岁8例，17～59岁56例，≥60岁2例。主诉咳嗽、咳痰39例，咯血9例，胸痛8例，10例无症状，体检发现肺部肿块入院。术前均行胸部增强CT检查及血管三维重建，肺部病变在CT上表现为肺实性病灶39例，囊性病变27例；叶内型64例(左下肺42例，右下肺22例)，叶外型2例(左胸)；均有明确异常体循环来源的供血血管(图1)。来源于胸主动脉63例，腹主动脉2例，右后纵隔肋间血管1例。

病例选择标准：术前诊断肺隔离症明确，排除既往有胸膜炎或胸部手术、外伤病史，均行单孔胸腔镜手术。

1.2 手术方法

双腔气管插管，静脉、吸入复合麻醉。患者健侧卧位，于腋中线第5或6肋间行2～3 cm切口。胸腔分离及解剖操作均采用电凝钩完成。先解剖游离异常体循环供血血管，变异血管用7#丝线双重结扎或双Hem-o-lok夹闭后离断，或近心端采用丝线或Hem-o-lok血管夹夹闭，远端采用腔镜直线切割缝合器离断(图2)。绝大部分手术为病变肺叶切除，游离病变肺叶的静脉和动脉支，采用腔镜切割缝合器离断，最后离断病变肺叶支气管。对于肺裂发育不全者，采用单向式肺叶切除术，先离断下肺静脉，于静脉深面游离下叶支气管并离断，随后离断下肺动脉，最后腔镜切割缝合器离断肺裂。对于病灶位于肺实质深部，但局限于下肺基底段内者，通过术前肺血管、支气管三维重建以明确病灶所累及的肺段，采用联合肺段切除术，经下肺静脉入路，先辨识游离靶肺段静脉后离断，再解剖离断靶肺段支气管，最后离断靶段动脉，纯氧膨肺后静置10～15 min，显示段间平面，电凝钩离断段间平面肺组织直至段门处，腔镜切割缝合器离断肺段。对于病灶位于胸膜下且直径<3 cm者采用楔形切除。后下纵隔、前上纵隔放置F16胸腔引流管各1根。术后24～48 h复查胸片了解肺复张情况。肺复张良好，胸腔引流量<200 ml/d且无漏气情况下可拔除胸腔引流管。拔管后复查胸片，无液气胸，血常规正常者即可出院。术后3个月复查，以后每年复查一次，行胸部CT平扫检查。

图1 术前检查：A.胸部增强CT显示左下肺叶内型肺隔离症(箭头指示肺部实性病灶)；B.左肺及血管三维重建(箭头指示源于降主动脉的供血血管)图2 术中所见：A.胸腔镜下结扎源于降主动脉的变异供血动脉(箭头指示);B.腔镜切割缝合器离断变异动脉；C.变异动脉残端(箭头指示)

2 结果

术中探查病灶周围局部胸膜粘连12例，广泛胸膜粘连4例。58例有1根变异血管，7例有2根变异血管，1例有3根变异血管。62例经单孔胸腔镜完成手术，4例因胸膜粘连严重且病灶周围大量侧支血管形成而中转开胸。66例肺隔离症手术范围和指标见表1。术后心房颤动(房颤)6例，肺部感染8例，肺漏气4例(胸腔引流时间分别为6、7、7、10 d)，均经保守治疗治愈；肺不张1例，纤维支气管镜吸痰后肺复张。术后随访4～86个月，中位时间52个月，其中<1年10例，1～3年18例，3～5年20例，>5年18例，CT提示无肺不张及胸腔积液。

表1 66例肺隔离症手术范围和指标

3 讨论

肺隔离症是一种少见的先天性肺发育畸形(仅占先天性肺发育畸形的0.15%～6.40%[2])，根据病变肺组织是否有完整脏层胸膜分为叶内型和叶外型[3]，临床上以叶内型多见，主要表现为反复发生的肺部感染症状，包括咳嗽、咳痰、发热等，因缺乏特异性临床表现，常被诊断为肺部感染或肺部肿瘤[4]。

胸部增强CT和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)检查是诊断肺隔离症的主要方法[1]。对于临床疑似肺隔离症，或位于下肺贴近主动脉或脊柱旁的囊实性病变，应积极进行胸部增强CT扫描，观察有无异常供血血管，以避免肺隔离症的误诊和漏诊。本组均进行胸部增强CT及血管三维重建，术前明确异常体循环供血血管的数量、来源和走行，为术中准确处理异常体循环供血血管提供指导，有效避免误伤该血管造成的大出血风险。

与传统多孔腔镜相比，单孔胸腔镜具有切口小、疼痛轻、住院时间短等优势，广泛应用于肺部良、恶性疾病的治疗[5,6]。胸膜粘连是影响胸腔镜手术的关键因素，肺隔离症患者多数合并感染，胸膜粘连发生率高，因此对单孔胸腔镜手术提出了更大的挑战。已有研究报道单孔胸腔镜治疗肺隔离症手术的经验[7,8]，目前大多数微创治疗肺隔离症的报道为三孔或四孔胸腔镜。胸腔镜中转开胸手术的比例相差较大，最高达21%[9～11]，广泛胸膜粘连是中转手术的主要原因。尽管本组16例(24.2%)存在不同程度胸膜粘连，但多数(12例)为局限粘连，仍采用单孔胸腔镜完成手术，仅4例(6.1%)因广泛粘连而中转开胸，因此单孔胸腔镜是可行的。

本组66例肺隔离症均位于肺下叶，与其他报道相似，97.0%(64/66)为叶内型。手术切除是肺隔离症的主要治疗手段。对于叶内型病变多主张行肺叶切除术，叶外型病变多进行单纯的隔离肺切除。值得注意的是，本组10例行亚肺叶切除(下肺基底段切除7例，S9+10段切除1例，病灶楔形切除2例)。此10例患者术后无肺部感染、漏气等并发症，术后随访8～32个月，中位时间22个月，CT提示肺复张情况良好，无肺膨胀不全和包裹性积液。因此，我们认为，对于局限性肺隔离症，术前通过CT扫描和三维重建，评估病灶局限于基底肺段内，同时明确病灶外其他肺段无明显感染情况下，可以实施肺段切除或联合肺段切除，以最大程度保留肺组织。

与其他肺切除手术的不同之处，隔离肺手术的特点也是重点在于对变异供血动脉的处理[12]。变异动脉多走行于后纵隔低位下肺韧带内，单孔胸腔镜下对其显露和处理的角度较为受限，因此手术切口的选择宁低勿高，多选取腋中线第5或6肋间切口。对于体型瘦长，肋骨走行较平缓者，推荐采用第6肋间切口，以便于下肺韧带处的解剖。依据术前CTA重建，可以较为准确地明确变异血管的部位及数量，指导术中操作。但因慢性炎症等因素，肺底及下肺韧带组织往往存在粘连、增厚改变，增加解剖分离难度。因此，在使用能量器械分离下肺韧带时，应尽可能采用电钩分离，且每次电凝的组织不宜过多。对于不能确定的较厚组织，可采用结扎离断的方式，以防止炎症导致的增生血管出血可能。通过解剖充分显露变异血管后，常规采用丝线或Hem-o-lok结扎近心端，再采用血管钉缝闭离断远心端，或采用丝线或Hem-o-lok双重结扎后离断。不推荐单纯使用血管钉缝闭处理变异血管，因为变异血管的血管壁结构与正常血管不同，且多由主动脉直接发出，血流压力较高，血管钉可能无法使其完全闭合。我科曾有1例三孔腔镜手术治疗隔离肺，术中单纯采用血管钉缝闭处理变异血管，术后2周持续引流暗红色血性胸液，虽保守治疗后痊愈出院，但明显延长了带管时间和住院时间。

综上所述，单孔胸腔镜肺隔离症切除手术是安全、可行的。细致、合理地处理隔离肺变异血管是手术的关键。肺叶切除是治疗肺隔离症的主要手术方式，对于病变局限的叶内型隔离肺，通过准确的术前评估，采用单孔胸腔镜下肺段或联合肺段切除，亦可取得满意的手术效果，其长期结果需要更多病例的积累和长期随访。