中医外治法治疗膝关节滑膜炎研究进展

付 超 董 林

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

膝关节滑膜炎是以膝关节肿胀、疼痛、酸困无力、活动受限等特征性改变为主要临床表现的疾病，基本病理过程是膝关节受到急性损伤或慢性劳损后，滑膜内毛细血管通透性增加，滑液过度分泌，引起膝关节腔内积血或积液的一种无菌性炎症反应[1]，是骨科常见病，多发病，若未能得到及时有效治疗可引起滑膜肥厚、软骨萎缩等严重的后遗症[2]。流行病学研究[3]显示，我国膝关节滑膜炎的发病率约为2%～3%，其中体型偏胖的中老年人群发病率更高，在全球2.5亿膝骨性关节炎患者中约90%患者伴随有膝关节滑膜炎症改变[4]，而滑膜的炎症改变可以进一步侵袭膝关节软骨，加速膝关节结构损伤[5]，因此有效控制滑膜炎症对改善患者膝关节肿痛，缓解多种膝关节疾病进展具有重要意义[6]。

中医学将膝关节滑膜炎归属于“骨痹”“历节”等范畴，认为本病为本虚标实之证。禀赋不足，气血生化乏源；年老体虚，肝肾不足；饮食不节，劳逸不当，而致素体亏虚，卫外不固的基础上受风寒湿三邪气杂至及慢性劳损、外伤所凑，致膝部经络痹阻，营卫气血运行不畅而形成。通过对流行病学、基础医学和临床治疗的研究发现，中医学可以为膝关节滑膜炎的治疗提供新的思路和方法，而中医外治法因其操作简便、安全性高、药效持久等诸多优势，更易让患者接受。文章通过检索知网、万方、超星等数据库，将近10年来膝关节滑膜炎中医外治法进行综述，为临床治疗提供依据。

1 中药熏洗疗法

中药熏洗是在中医整体观念和辨证论治的指导下，依据患者证型的不同，选择对证的药物进行煎煮，将煮沸后产生的蒸汽熏蒸患处，并用温热的药液擦洗局部的一种外治法。熏洗疗法可通过热辐射使治疗部位毛细血管扩张，同时又可以将药液直接渗透于病灶，使药效得到最大化的发挥。使用过程中其花费少、副作用小、无不适感，患者依从性强，适合长时间使用。在治疗膝关节滑膜炎方面，可有效促进膝关节血液循环和关节腔内积液的新陈代谢，减轻炎症反应，达到消肿，镇痛、恢复肢体功能活动的目的[7]。因此有众多学者将熏洗疗法应用于临床。

1.1 单一中药熏洗疗法 陈多平等[8]运用中药熏洗方(黄柏、苍术、木瓜、海桐皮、白芥子、雷公藤、莪术等)煎汤外洗治疗45例膝关节滑膜炎患者，每日2次，2周为1个疗程，结果总有效率达95.6%，优于西药组，认为中药熏洗可明显改善患者临床症状，无药物依赖性。朱震云[9]运用中药辨证熏洗治疗165例膝关节滑膜炎患者，治疗组均采用熏洗方(当归, 红花、 鸡血藤、泽兰、桑枝、忍冬藤、牛膝、伸筋草等)治疗，依据辨证分型不同，对寒邪重者加用制附子、桂枝；肿胀明显者加用大腹皮、五加皮、茯苓皮；疼痛明显者加延胡索、三七，每次熏蒸30 min,每日1次,治疗2周，对照组予双氯酚酸钠缓释胶囊口服，50 mg,每日2次。结果显示治疗组总有效率为94.1%，明显优于对照组的73.8%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),说明在辨证论治的基础上使用中药熏洗，可以获得满意的治疗效果。

1.2 中药熏洗联合中药内服 杨晓江等[10]将60例膝关节滑膜炎患者随机分组，对照组用海桐皮汤熏洗治疗(川椒、海桐皮、透骨草、乳香、没药、川芎、威灵仙等)，治疗组在对照组的基础上，给予桃红四物汤内服治疗，疗程共4周。结果治疗组总有效率为90.00%，其VAS评分、Lysholm评分及膝关节功能优良率均明显高于对照组，可能与其有效抑制炎症因子的表达有关。陈利国[11]选取 80例膝关节滑膜炎患者，对照组40例采用中药熏蒸治疗，治疗组在对照组基础上给予消肿止痛饮口服，研究表明治疗组各方面疗效均优于对照组，中药内服、熏洗综合疗法能明显改善患者临床症状和实验室指标，未发生不良反应。

1.3 中药熏洗联合关节腔注射 黄智强[12]将78例膝关节滑膜炎患者随机分为两组，对照组给予庆大霉素加曲安奈德关节腔注射治疗，观察组在对照组治疗基础上给予中药(伸筋草、透骨草、威灵仙、牛膝、红花等)熏洗膝关节，治疗3个疗程后，观察组总有效率高于对照组，其VAS评分、患膝治疗前后周径、膝关节功能评分均低于对照组，且3个月后随访无复发，研究表明熏洗可改善组织液循环，消除关节腔内粘连，再联合封闭治疗以消除炎症，加速肥厚的滑膜恢复正常功能，近期及远期效果显著，值得推广。

1.4 中药熏洗联合功能锻炼 “动静结合”是中医骨伤科学治病的基本原则之一。多数KOA合并膝关节滑膜炎的患者，由于疼痛及制动的原因，均存在不同程度的膝部肌群肌力不平衡、肌力下降的现象[13]，合理的功能锻炼可以改善关节僵硬、肌肉废用性萎缩，利于患者早期康复。陆友新等[14]采用中药熏洗治疗膝关节滑膜炎，再结合直抬腿锻炼-膝关节屈伸-踝关节屈伸-髋关节外展四步操锻炼，结果观察组Lysholms评分(90.26±3.42)分高于对照组(78.19±2.16)分, 差异有统计学意义(P<0.05)，研究表明该疗法可改善患者疼痛症状和关节活动度，缩短患者恢复时长。

2 中药外敷疗法

中药外敷是指将药物制备成贴剂、膏剂敷于患处，以达到活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络等作用的疗法，是中医外治法的常用治疗手段。局部外敷后药物通过透皮吸收使药效直接作用于患部，药物的生物利用度更高，且皮肤吸收可避免首过效应，减小药物对胃肠道及心血管系统的影响，具有疗效持久、携带方便、安全性高、毒副作用小等优点[15]，使患者及家属更易接受。此外，膝关节作为人体的负重关节，在选择外敷治疗时不影响患者日常生活，因此外敷疗法治疗膝关节滑膜炎具有良好的发展前景。

2.1 单一中药外敷治疗 刘源等[16]将70例患者分为对照组和观察组，对照组采用双氯芬酸纳凝胶外敷，治疗组采用平乐正骨骨炎膏外敷治疗，观察两组的临床疗效及功能活动度，发现在总有效率及Lysholm功能评分方面，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ,研究表明该药膏能促进肿胀的消除，更适用于急性膝关节滑膜炎的治疗。谢国文[17]研究发现，在治疗膝关节滑膜炎患者时，川黄乙软膏(大黄粉、黄芩粉、黄柏粉)与扶他林软膏的治疗效果无明显差异，而在消除膝关节肿胀、改善功能方面，川黄乙软膏要表现更好，而且使用安全、无不良反应发生。

2.2 中药外敷联合中药内服 孔庆喆等[18]研究发现，芙蓉膏、定痛膏加滑膜炎Ⅰ号方内服治疗膝关节滑膜炎，可降低关节液中NO、MMPs-9水平，加速炎症物质的吸收，从而达到缓解疼痛、肿胀的目的。王雷等[19]对90例膝关节滑膜炎(湿热阻络型)患者采用塞来昔布胶囊口服联合功能锻炼治疗与内服加味二妙散和外敷金黄散的治疗相对比，通过治疗效果、症状积分和不良反应的比较，中药内服配合局部外敷的疗效优于西药的疗效。

2.3 中药外敷联合西药 徐武等[20]将门诊收治的膝关节滑膜炎患者分为塞来昔布组(单纯口服塞来昔布胶囊)和联合治疗组(塞来昔布胶囊联合紫车散外敷)，在经过4周治疗后，运用Lysholm膝关节评分表、VAS 疼痛评分表和ESR、CRP等炎症指标对治疗前和治疗后的观察对象进行评估，研究表明运用紫车散外敷联合西药口服治疗膝关节滑膜炎疗效显著，安全性高，是一种值得临床推广的治疗方案。张尊旭等[21]将32例膝关节滑膜炎患者在玻璃酸钠注射的基础上给予骨炎膏外敷治疗，结果总有效率达90.63%，随访4个月未复发，在疗效及复发率方面均优于西药对照组(单纯玻璃酸钠注射)。

此外，中药外敷温度的变化也可以对疗效产生影响。周小萍等[22]研究四妙汤在30～40 ℃温度下外敷时，患者膝关节液中炎症因子指标值较其他温度低，可最大限度的发挥外敷药物消炎止痛的作用。

3 中药塌渍疗法

中药塌渍疗法是中医特色治疗方法，用饱含药液的纱布温敷于患处，通过局部皮肤的吸收和全身经络的传导来达到内病外治的目的。该疗法具有生效快，药效持久，操作简便等优点，治疗过程中患处有麻、胀、温热感，舒适性较好，易于推广。崔笑德等[23]将90例膝关节滑膜炎患者随机分为3组，治疗组给予中药塌渍联合红外线灯热辐射治疗;膏药组和对照组组分别给予祖师麻膏外敷和红外线灯热辐射单独治疗。结果显示，治疗组肿胀、疼痛、关节活动度等症状明显缓解，疗效优于膏药组和对照组(P<0.05)，中药塌渍能够减轻滑膜炎患者的临床症状，值得在临床应用中推广。郭风莲等[24]观察醋制双柏散塌渍治疗膝关节滑膜炎的临床疗效，对86例患者展开回顾性分析，研究表明中药塌渍治疗及非甾体抗炎镇痛药在慢性滑膜炎治疗中有良好疗效，而对于急性滑膜炎，非甾体药的治疗效果优于中药塌渍治疗，其认为塌渍治疗与非甾体药联用治疗慢性滑膜炎患者可以减少非甾体药物的用量。

4 针灸疗法

《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”中医认为人体是一个整体，经络是人体中感应传递信息的通路，当风寒湿邪气侵袭人体，经脉运行不畅，就会出现疼痛，针灸有温经通络、活血化瘀的作用，故在膝关节滑膜炎时具有良好的止痛作用。有学者[25]认为针灸疗法不仅可改善组织微循环、缓解肌肉痉挛而且还能加快炎症吸收、降低局部张力，即减少炎症对膝关节滑膜的刺激，又降低对局部血管和神经的压力，从而使膝关节疼痛得以缓解。

杨建国等[26]采用针灸治疗70例膝关节滑膜炎患者, 选取患侧犊鼻、内膝眼、鹤顶、阿是穴、阳陵泉、血海施针，结果总有效率为88.6%，研究表明该疗法可以缓解肌肉痉挛，改善关节功能。姚敏等[27]在康复锻炼的基础上给予温针灸(膝四穴)治疗，结果表明，温针灸可缓解肌肉紧张，促进滑囊积液吸收，减轻滑膜炎症反应。曹方等[28]通过分析、总结现代期刊文献中针灸治疗膝关节滑膜炎的取穴配伍规律，认为内膝眼和犊鼻, 犊鼻和血海, 犊鼻和足三里, 内膝眼和血海, 内膝眼、犊鼻和血海是最常用的配伍方法，针灸治疗以局部取穴配伍为主, 以表里经取穴配伍为辅，可以调整阴阳，通利关节,舒筋止痛。

5 小针刀疗法

小针刀疗法是针刺与手术刀的结合，针刺通过刺激穴位，疏通经络气血，手术刀则通过切割解除组织粘连，减少炎症因子对神经血管的刺激，改善局部微循环及促进炎症吸收，两者结合起来从而减轻疼痛、肿胀、活动受限等临床症状[29]。任树军等[30]运用小针刀治疗膝关节滑膜炎，将60例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用针刀治疗，对照组采用封闭治疗，结果治疗组有效率为96.7%，对照组有效率86.7%，两者疗效差异具有统计学意义(P<0.05)，其认为小针刀可以松解剥离挛缩的软组织，减轻膝关节内张应力，更适用于慢性膝关节滑膜炎的治疗。陈志煌等[31]运用小针刀剥离结合膝关节腔灌洗治疗膝关节滑膜炎，发现该疗法既促进了渗出液的吸收，改善滑膜的营养环境，又可以松解关节周围组织的黏连，恢复膝关节正常功能，对膝关节滑膜炎有良好的治疗效果。常一栋等[32]运用小针刀疗法(比拟水针刀法)治疗32例膝关节滑膜炎患者，选取膝关节周围敏感点及结节施针，结果总有效率为96.88%，研究表明针刀可改善滑膜通透性，促进炎症吸收，从而对患者膝关节力学产生影响。

6 其他外治疗法

除了中药熏洗、中药外敷、中药塌渍、针灸疗法、小针刀疗法外，还有穴位埋针、中药离子导入法、中药热奄包、刺血拔罐疗法等中医外治法，但目前临床应用已经较少。

常新斗[33]在膝关节滑膜炎患者血海、委中、粱丘穴进行穴位埋针治疗，发现穴位埋针治疗组患者症状积分、关节活动度、关节腔积液等明显优于对照组，其认为穴位埋针可以刺激神经末梢，激活内分泌-免疫网络，对整体有着调理作用。陈剑等[34]运用中药离子导入法辅助治疗膝关节滑膜炎，发现在西医常规治疗基础上，采用四妙勇安汤合二妙散联合低频直流电疗仪辅助治疗膝关节滑膜炎疗效显著，可降低复发率。李贞等[35]采用中药热奄包治疗30例膝关节滑膜炎患者，将大黄、 侧柏叶、三七粉、黄柏、 泽兰、薄荷按一定比例研磨成粉, 在塑料膜上制备成圆形药膏敷于患膝肿胀处，治疗期间给予患者心理及生理护理，结果总有效率达93.3%。李明爱等[36]运用改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法治疗膝关节滑膜炎，4周后，观察组总有效率达95.00%，且患者血清中炎性因子水平明显低于西药对照组(玻璃酸钠注射)，结果表明改良火针刺骨合刺血拔罐疗法可标本同治，既可缓解症状，又从根本上消除炎症，给患者减轻痛苦，值得在临床中推广应用。

7 小结

目前，膝关节滑膜炎西医治疗上以制动、抗炎镇痛、缓解症状为主，虽有一定疗效，但是存在不良反应较大、复发率较高、不能阻止病情发展等诸多弊端[37]。中医治疗膝关节滑膜炎的外治法在名家经方、验方的基础上，结合现代工艺，制成各种形式中药贴剂、敷剂等，不仅保留了传统汤剂的疗效，而且副作用小，药物可以直接渗透皮肤作用于患部，药效更持久，有整体治疗与局部治疗相结合的优点，但也存在一些问题值得讨论与思考：①中医外治疗法集中于外敷和熏洗，其它疗法的研究与应用较少；②熏洗、塌渍时如何选择合适的温度，避免烫伤的同时又可以最大限度的保证药效；③经方、验方虽在临床上疗效显著，但依据不同证型如何做到更加准确的辨证用药，没有达成统一，不利于临床推广应用；④试验结果多以患者主观感受为主，且样本量较少，缺乏规范的实验室指标和临床疗效评价体系，研究质量有待提升；⑤临床试验类研究较多，发挥作用机制及药理学方面的研究较少。因此，今后应在加强外治法临床研究的同时，增加多中心、随机对照、双盲研究，规范疗效标准，加强各种外治法的作用机制研究。在临床诊疗中，应结合患者的具体情况，四诊合参，辨证论治，依据病情选择一种外治法或多种外治法联合治疗的方式，最大限度地发挥出中医外治法的优势，全面提高早期膝关节滑膜炎的诊疗水平，降低诱发膝骨关节炎风险，进而提高患者的生活质量。