单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效分析

桑卫华，王军，苏柯，孙洪江，裴宝静，马世云

(沧州市中心医院骨科，河北沧州 061000)

目前，多数学者对有脊髓压迫的无骨折脱位型颈脊髓损伤主张早期手术治疗，本研究旨在通过回顾性分析，探讨单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2016年9月～2019年9月采用单开门椎管扩大成形术治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者45例，男31例，女14例；年龄41～78岁，平均52.6岁；受伤至入院的时间2～120 h，平均25.2 h；其中跌倒摔伤19例，车祸伤16例，高处坠落伤5，重物砸伤3例，其他2例；ASIA分级[1]：A级2例，B级9例，C级26例，D级8例，E级0例。MRI显示3节段狭窄17例，4节段狭窄16例，5节段狭窄12例。其中发育性颈椎管狭窄9例，合并后纵韧带骨化6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院患者均给予颈部制动，监测生命体征，观察呼吸功能，受伤8 h内给予大剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，并给予抑酸、保护胃黏膜、营养神经等辅助治疗；受伤超过8 h患者给予甘露醇、地塞米松、营养神经等药物治疗。24～48 h内完成手术。

1.2.2 手术方法

全麻成功后，取俯卧位，头部固定于Mayfield颅骨固定支架上，颈部稍屈曲，以颈后正中切开皮肤、皮下，切开项韧带，顺白线切至棘突，沿棘突骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露C3～C7椎板、棘突，剥离过程中尽量避免损伤C2棘突止点处的颈半棘肌。用超声骨刀或高速磨钻先于C3两侧关节突内缘磨透椎板，“揭盖式”去除C3椎板，再于C4～C7症状较轻侧椎板与关节突结合处“V”形开槽，保留内层皮质，制备门轴，于对侧切断椎板外缘，形成开门侧，缓慢均力掀开椎板，使门轴不全骨折，形成“单开门”，神经剥离子分离硬膜外粘连，彻底减压，选择大小合适的Centerpiece钛板，置于开门后的椎板与关节突之间，拧入螺钉固定，伤口冲洗后，留置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。典型病例见图1。

图1 患者，女性，68岁，外伤致颈脊髓损伤伴不全瘫5 h入院，急症行颈椎后路单开门椎管成形术。1a：术前颈椎矢状位MRI；图1b：术前C3-4椎间隙横断面MRI，可见椎管重度狭窄，脊髓受压变形；1c-1d：术后颈椎正侧位X线片。

1.2.3 术后处理

术后24～48 h内伤口负压引流，待引流量少于50 mL/24 h拔出；术后48 h内常规给予头孢类抗生素预防感染；3～5 d静脉滴注甘露醇、地塞米松脱水、抗炎类药物；指导四肢关节、肌肉主被动功能锻炼、膀胱及括约肌功能锻炼；预防卧床并发症；常规颈托固定6～8周。

2 结果

45例均顺利完成手术，手术用时90～130 min，平均(118±25.3)min；术中出血量100～500 mL，平均(346.4±50.8)mL。4例出现伤口渗出、红肿等感染表现，经伤口积极换药、应用抗生素后均一期愈合；1例出现脑脊液漏，经伤口换药、加压包扎等治疗后均愈合；3例出现颈部轴性症状，经颈部功能锻炼、口服非甾体抗炎药治疗后好转；1例出现C5神经根麻痹症状，经对症治疗后2个月恢复。

45例均获得随访6～36个月，平均16.3个月。术前ASIA分级为A级2例，B级9例，C级26例，D级8例，E级0例；末次随访时ASIA分级为A级2例，B级3例，C级10例，D级22例，E级8例。

3 讨论

对无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的治疗一直存在争议，目前研究更建议早期手术治疗[2-3]，尤其患者在伤后8h内手术，脊髓功能恢复及生命的救治要优于2d后手术。手术的目的是从根本上解决病因，解除颈椎管狭窄，解放受压损伤的颈脊髓，恢复颈脊髓的缓冲空间，重建颈椎的稳定，改变损伤颈脊髓缺血、缺氧、内环境紊乱的状态，为损伤颈脊髓的恢复创造良好的条件，避免损伤进一步加重。研究表明[4]，后路手术只要选择合适的手术适应证，均可获得满意疗效。本研究入选病例均符合适手术适应证，行单开门椎管扩大成形术，也取得了满意的疗效。

颈后路单开门椎管扩大成形术主要是利用“弓弦原理”直接解除脊髓背侧压迫，间接解除腹侧压迫，使脊髓骨性空间扩大[5]。“开门”状态的维持由早期的直接缝合于关节囊，改良为“锚定法”缝合，到目前应用较广的微型钛板刚性固定[6]。本研究应用C3椎板切除+Centerpiece钛板固定的单开门椎管减压成形术治疗无骨折脱位颈脊髓损伤，术后末次随访时ASIA分级改善为A级2例，B级3例，C级10例，D级22例，E级8例，轴性症状发生率6.7%，取得了较好的效果。此术式的优点有：①操作简单，均为椎管外操作，相对安全，Centerpiece钛板的应用有利于颈椎的稳定，符合颈椎的生理特点；②Centerpiece钛板置于开门后的椎板与关节突之间，有利于维持开门状态，防止了再“关门”现象；③术中避免损伤C2棘突止点处的颈半棘肌，对颈椎的稳定性及减少术后轴性症状的发生起到积极作用[7]；④术中切除C3椎板，防止术后与C2的撞击，减少了术后对颈椎曲度、活动度的影响，也减少了术后轴性症状的发生[8]；⑤Centerpiece钛板支撑固定为刚性固定，可达到即刻稳定作用，促进门轴骨性愈合，减少术后颈托固定时间，早期行颈部肌肉功能锻炼，防止颈部肌肉萎缩、粘连等；⑥Centerpiece钛板椎管成形术后使脊髓后方形成完整的结构，防止了瘢痕等组织再次压迫脊髓。然而此术式仍有一些常见的并发症，本研究4例出现伤口感染、1例脑脊液漏，3例出现颈部轴性症状，1例C5神经根麻痹，经积极对症治疗后均好转，无一例出现颈脊髓损伤加重。

手术注意事项：①患者手术取俯卧位时，应用颅骨牵引轴向翻身，避免颈脊髓损伤加重；②应用超声骨刀或高速磨钻于椎板关节突交界处行“V”形开槽时要足够宽，防止开门不足，同时保留内层皮质防止磨透；③避免枪式咬骨钳进入椎管内咬椎板及软组织，防止本已无缓冲空间的椎管进一步损伤脊髓；④术中谨慎操作，尤其开门时，神经剥离子要轻柔、仔细地分离硬膜外粘连，避免损伤脊髓或分破硬膜造成脑脊液漏；⑤应用双侧椎板开槽“揭盖式”切除C3椎板，避免了器械进入椎管，安全性较高。

综上所述，应用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤患者，可取得满意的疗效。