基于《金匮要略》“虚劳里急” 治疗盆底肌肌肉紧张性前列腺痛❋

宋吉祥， 王权胜， 何 明

(1.广西中医药大学， 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院， 南宁 530023；3.广西桂林市中医医院,广西 桂林 541000)

前列腺痛主要表现为盆底肌肌肉及尿道括约肌紧张而导致的疼痛，是慢性骨盆疼痛综合征(慢性前列腺炎)的主要临床表现。慢性前列腺炎常导致骨盆神经肌肉功能紊乱，造成尿道神经肌肉功能失调，引起骨盆区域疼痛和排尿功能异常[1]。该病属于中医学“劳淋”“浊症”“痛证”范畴。我们认为本病主要表现为虚劳里急，因“里急”所体现的疼痛范围涉及到腹部及盆底肌肉，在疾病发展过程中常久病难愈导致阴阳气血衰弱、脾失健运、肝气不舒、血瘀脉络等病理因素，因此如何有效改善下腹部及盆底肌肌肉紧张，从而缓解前列腺痛调理虚劳状态，改善患者亚健康体质是治疗此病缠绵难愈的关键。黄芪建中汤是出自张仲景《金匮要略》的补虚名方，历代主要认为其功效为“温中补气，和里缓急”，但却极少讨论其主要临床“虚劳里急”证候的适应范围，我们通过对其研究及临床运用后发现，此方对缓解慢性前列腺炎所导致的下腹部及盆底肌肌肉紧张性前列腺痛疗效确切，现从“虚劳里急”病因病机出发，对黄芪建中汤“虚劳里急”证候进行讨论，探讨黄芪建中汤的作用机制及应用，为临床治疗此病开拓思路。

1 “虚劳里急”的探讨

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》: “虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”从方证中得知，“虚劳里急”的“里”是指病位在中焦，“急”是指由阳虚生寒造成的一种拘急不适症状。因此指病位在脘腹部的腹部拘急疼痛，就是中焦阳虚而里虚脉急，以致腹中引痛。“诸不足”提示阴阳诸脉俱不足，是除以里急脘腹疼痛为重点外，还应兼有少气、自汗、恶风、身重、脉大而虚等症状。黄芪建中汤是由小建中汤加黄芪而成，小建中汤的功效是建中缓急、调和阴阳，再加之黄芪的温中补虚功效。《金匮要略心典》：“里急者，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也”[2]，使得黄芪建中汤在温中补虚、补气的功效方面较小建中汤显著，是治疗偏于脾之阴阳两虚以气虚为主的虚劳腹痛证的经典名方。

值得探讨的是“里急”的适应范围，《伤寒论》: “小便少者，必苦里急也。”里急是指膀胱蓄水所致少腹拘急。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”，里急由气血亏虚致使腹部缺乏气之温煦，两胁为足厥阴肝经所经过，经脉所过因而出现两胁及小腹部拘急疼痛。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满……当以温经汤主之。”里急因阴血亏虚易导致瘀血聚积于少腹部造成。经方名家胡希恕[3]在解释《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》条时说: “‘里急’就是因血液营养和津液亏损所致虚寒性小腹腹肌拘急。日本汉方医学对‘里急’的主要解释为腹部肌肉拘挛不舒，尤其以腹直肌拘急为代表，是指整个腹部肌肉的拘挛不适”[4]。因此里急所代表的拘急不适可发生在腹部不同部位，我们认为里急主要是指小腹里急，就是小腹部肌肉拘挛不适而拘急疼痛。

2 基于“虚劳里急”探讨前列腺痛的病因病机

“虚劳里急”，虚劳是里急的病因，里急是虚劳慢性发展的结果。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提及：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。《诸病源候论·凡三十九论》曰：“虚劳则肾气不足,伤于冲脉。冲脉为阴脉之海，起于关元，关元穴在脐下，随腹直上至咽喉。劳伤内损，故腹里拘急也”“虚劳者,脏气不足，复为风邪所乘，邪正相干，冷热击搏，故心腹俱痛”[5]。《素问·痹论篇》所诉：“痛者，寒气多也, 有寒故痛也”，故睾丸及小腹坠胀疼痛。《辅行诀脏腑用药法要》曰：“建中补脾汤，治脾虚，肉极，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢无力者方。[6]”从条文可知，虚劳是导致里急疼痛的重要因素，盆地肌群亦常因久虚不足而致肌肉功能失调出现紧张性疼痛。

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中所指虚劳是泛指一切慢性、虚损性、衰弱性的疾病，常因虚致损，积损成劳，久劳更虚，形成恶性循环，以致久虚不复。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》虚劳病篇脉象总纲提及：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”所谓“脉大”是指按之脉大而虚软无力，是真阴不足、虚阳外浮、虚热内生之证。极虚脉是指精气内损、阳气亏虚之脉象，轻按柔软，重按极虚无力[7]。从总纲的脉象得之，虚劳病总的病机当属营卫失和、气血阴阳两虚。《素问·阴阳应象大论篇》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”《金匮要略心典》曰：“若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。[2]”因此虚劳里急当以营卫失和、气血阴阳两虚为主要病机。前列腺痛的根本病机亦是营卫失和、阴阳气血衰弱，而脾失健运、肝气不舒、血瘀脉络等次要病机当是久病迁延而产生的继发结果。当人体阳气不足，温煦失司，寒邪聚集下焦，寒性收引，气血运行不畅，前列腺为足厥阴肝经、足太阳膀胱经所过亦不得阳气之温煦，故而常经脉拘急；久病不愈气血虚弱，致使气推动无力，血行易滞而生瘀血阻塞经脉及前列腺。故易使盆地肌肌肉紧张而出现少腹部疼痛。而前列腺痛所伴随的临床症状以盆底肌肌肉紧张为主要表现外，亦常伴随倦怠乏力、精神不佳、记忆力减退、性功能减退等症状。此皆阳虚日久、元阳之气不能内统精血，营枯致萎，使得人体正常生理功能失调的典型症状。因此，“营卫失和、气血阴阳两虚”亦是盆底肌肌肉紧张性前列腺疼痛的病机。

3 基于“虚劳里急”探讨前列腺痛的治法与方药

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云: “虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。因黄芪建中汤是在小建中汤基础上加黄芪一两半而成，并且条文中都出现“虚劳里急”的证候，故两方并而讨论以求窥得黄芪建中汤之组方精妙。前列腺疼痛以“里急”所体现的盆底肌肌肉紧张性疼痛为临床表现，以“虚劳”所提示的“营卫失和、气血阴阳两虚”为根本病机。因此治以“健脾理中、调和营卫、平和阴阳”为法，方选“温中补气，和里缓急”的黄芪建中汤。方中所谓“建中”之意，我们认为就是健脾理中、调和营卫和阴阳平和三种治法理论。黄芪建中汤作为基础方剂能有效缓解盆底肌肌肉紧张性前列腺痛，充分体现了盆底肌肌肉紧张性前列腺痛与健脾理中、营卫和谐与调和阴阳等紧密联系。建中之治法通过健运脾气、调理中焦恢复脾胃协助阴阳升降之能，在外得之营卫调和以固表，在内得之阴阳交通而中和。

3.1 治法

首先，“建中”之意是指健运脾胃中焦、理气和中。脾胃为后天之本，气血生化之源，同时又为阴阳升降之枢纽。中焦脾胃失运气血亏虚，各脏腑组织器官机能减弱，脾胃阳气不足运化功能失调，不能腐熟水谷、化生精微，以致湿聚痰生，中焦阻遏，造成清阳不升、浊阴不降的病理变化，使得前列腺及周围肌肉虚实夹杂，生成湿、热、瘀等实邪。再者脾在体合肌肉主四肢。《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉”“治痿独取阳明”。由于脾胃为气血生化之源，全身的肌肉都依赖脾胃运化的水谷精微以滋养，才使肌肉发达丰满，体格健壮。盆底肌肌肉得脾气充养而收缩有节，缓解肌肉紧张性前列腺痛。况且建运中焦脾胃亦可助机体恢复阴阳之和。尤在泾《金匮要略心典》：“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。[2]”脾胃居于中焦，内外上下均得脾胃协调平和，中气建立，发挥其转枢阴阳之能，灌养四旁使全身阴阳保持平衡调和。因此，盆底肌肌肉紧张性前列腺痛常与脾胃中焦密切相关，健脾理中当贯彻疾病始终。

其次，“建中”之意是调和营卫，使得营卫和谐。《顾松园医镜·论治大纲》：“脏腑筋骨居于内，赖荣气以资之，皮毛分肉居于外，赖卫气以煦之，而后内而精髓，外而发肤，无弗得养者，皆荣卫之化也。[8]”营气和调五脏洒陈六腑，卫气熏于盲膜散于胸腹，二者共同起到滋养脏腑官窍、温煦护卫体表的功能。且人体全身散布孙络，是营卫二气交会贯通的场所。《素问·气穴论篇》：“孙络三百六十五穴会……以通荣卫”，若营卫失和常使机体气血不调，阴阳失衡，久之脏腑精气衰弱，易导致寒湿停聚、阻遏脉络气机，营血流动不畅而生成瘀血、寒湿等病理变化。成无己云：“阴阳调和，二气相抱，而不相戾，荣卫流通，刚柔相得，是为强壮。[9]”故营卫失和是致使营卫不能滋养脏腑官窍，进而蕴生实邪的重要病理因素，因虚致实，前列腺易受到湿、热、瘀等实邪影响，加之盆地肌肌肉不得濡养，营卫失和最终造成前列腺痛。

再者“建中”之意在于调和阴阳，达到阴平阳秘的中和状态。张仲景认为虚劳总的病机当属阴阳气血亏虚，虽常伴随湿、热、瘀等实邪产生，但莫过于因虚致实、治病求本，最终当属虚性疾病。《灵枢·终始》：“阴阳俱不足，补阳则阴脱，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”《金匮要略心典》：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。[2]”张仲景在治疗虚劳诸不足等虚性疾病时，并未遵循“虚则补之，实则泄之”之法而选用左归丸、右归丸等纯补阴阳之品[10]。而以平和阴阳、调和营卫的桂枝汤为基础的小建中汤、黄芪建中汤缓缓恢复阴阳平和之状态，使其阳可化气，阴可成形，阴阳调和，气血周流全身而诸病自除。因此“建中”之意当是阴阳平和。因病人虚劳已久，若以纯补阴阳之品恐患者虚不受补，而易损伤脾胃之运化，阻遏阴阳气机。故其在治疗阴阳气血亏虚时，常注重以甘缓调和之品，缓缓濡养脏腑九窍，缓补阴阳，最终达到阴阳平和、阴平阳秘的中和状态，盆底肌肌肉紧张随之缓解而前列腺疼痛症状减轻。

3.2 方药

黄芪建中汤由黄芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖等药物组成。黄芪，《药品化义》：“其性温能升阳，味甘淡，主健脾，故内伤气虚可以补中益气，治脾虚泄泻；因其味轻，能补元阳，补肺健脾。[11]”《本草蒙筌》载：“入手少阳，入足太阴。主丈夫小儿五劳七伤，骨蒸体瘦，消渴腹痛……治女子妇人月候不匀……气耗血虚。益元阳，泻阴火。扶危济弱，略亚人参。温分肉而充皮肤，肥腠理以司开阖……长肉生肌。外行皮毛，中补脾胃。下治伤寒，尺脉下至。是上中下、内外、三焦药也。[12]”《长沙药解》论桂枝曰：“桂枝入肝家而行血分，走经络而达荣郁……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩……大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宣于逆，又宣于陷，左之右之，无不宣之。[13]”《名医别录》论芍药：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。[14]”《长沙药解》载饴糖：“饴糖味甘……入太阴而补脾精, 走阳明而化胃气, 生津润辛金之燥, 养血滋乙木之风, 善缓里急, 最止腹痛。[13]”诸药配伍不仅体现了桂枝汤平和阴阳、调和营卫之功效，其中黄芪与桂枝、芍药、大枣、生姜配伍则有黄芪桂枝五物汤之意，使得本方具有益气温经、和营通脉之功效。芍药、甘草相配伍，含芍药甘草汤缓急止痛之意，以使黄芪建中汤能有效缓解下腹部拘急疼痛。慢性盆腔疼痛综合征本虚标实，诸药合用阳气得复，营阴气血得充，阴阳共调和，皮肉筋骨得养，瘀血寒气得除，故少腹疼痛自缓解。

为何慢性盆腔疼痛综合征选用黄芪建中汤而不选择小建中汤治疗，实乃重视“气”的作用。《景岳全书》载：“人之有生，全赖此气。”“病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气”[15]。因此重视黄芪的补气功能。《本草求真》中论黄芪：“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最。[16]”黄芪配芍药、甘草助益阴敛汗、酸甘化阴；黄芪配桂枝、甘草助卫阳，通经络，辛甘化阳；黄芪配甘草、生姜、大枣助益气健脾、建中补气。对于营卫阴阳失衡、气血亏虚之虚劳能增强全方补虚之力，达到平补气血、安和脏腑之效。

4 典型病案

骆某，男，39岁，2020年10月23日初诊：主诉腹股沟及会阴部阵发性疼痛不适半年余。自诉长期熬夜，常于凌晨1～2点入睡，白日酷爱玩手机而导致时常憋尿，加之行房时常忍精延泄，近半年出现腹股沟及会阴部疼痛不适呈阵发性，阴囊及大腿内侧无疼痛，少气懒言，无尿痛尿频尿急。既往在外院诊断患有“慢性前列腺炎”但未予以重视。现患者腹股沟及会阴部长期疼痛，严重影响生活质量，为求系统治疗遂至我院门诊就诊。现腹股沟及会阴部疼痛，腰酸疼，神情淡漠，少气懒言，性欲下降，恶风怕冷，饮食不佳，便溏，小便黄而少，舌质淡有少许瘀点，苔薄白，脉细涩。查体示腹股沟及会阴部明显触痛，肛门指检前列腺稍肿大，轻压痛。辅助检测示前列腺液白细胞、卵磷脂小体未见明显异常，尿常规未见明显异常，B超示前列腺稍大，西医诊断为前列腺疼，中医诊断痛证(气虚血亏证)。处方：黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜10 g，大枣12枚，饴糖30 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，桃仁5 g，采用单味中药配方颗粒( 免煎中药，由江苏省江阴市天江药业有限公司生产) 14 剂水煎服，每天1剂。2020年11月10日复诊：自述腹股沟及会阴疼痛不适明显缓解，精神好转，心情愉悦，二便调，舌质淡红仍有少许瘀斑，苔薄黄，脉细涩，夜寐可。给予患者再服药14剂，稳固疗效。

按：患者主要症状为腹股沟及会阴部疼痛半年余且症状反复。触诊腹股沟及会阴部轻压痛，肛门指检前列腺轻压痛，前列腺稍大，辅助检测前列腺及尿道未见感染，明确诊断为前列腺痛。因患者长期熬夜睡眠不足，症见神情淡漠抑郁、少气懒言、恶风、性欲下降、饮食不佳、便溏、脉象细涩等，提示虚劳之阴阳两虚偏于气虚的表现，病机诊断明确。患者长期憋尿，忍精延泄，前列腺稍大，舌质少许瘀点，“不荣则痛，不通则痛”，前列腺痛常伴随瘀血症状，故治以“健脾理中、调和营卫、平和阴阳”的黄芪建中汤加减，补虚兼攻，在调和营卫阴阳情况下，发挥黄芪桂枝五物汤之功效，益气温经、和营通脉以除瘀血，再加以牡丹皮、桃仁与方中桂枝、白芍相合，又有桂枝茯苓丸之意，活血化瘀，消积散癥。又可运用芍药甘草汤缓急止痛迅速减轻腹股沟及会阴部所在肌肉紧张性疼痛。再者患者长期受前列腺疼痛困扰，久之则心情抑郁，况且前列腺及盆底肌肌肉区域为足厥阴肝经所过，故给予柴胡解郁又可作为引经药，使药力直达病所。黄芪建中汤建中缓急，调和营卫阴阳，随症加减方使其化生气血的源泉不竭、变化无穷，最终使少腹部所在肌肉舒缓，疼痛减轻。