老年性眼睑松弛综合征治疗现状

郭桂英 裴重刚 邵毅

(南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006)

眼睑松弛综合征(FES)〔1〕是引起眼睛刺激的重要原因，但它在临床实践中经常被忽视。因为病情的严重程度在每个人之间甚至在特定患者的双眼之间都有显著差异。从无症状患者的偶然发现到保守治疗难以治愈的严重症状，患者的眼睑松弛异常各不相同。最近几年，人们对FES有更多的兴趣，是由于有报道〔2〕说FES与眼部疾病(例如圆锥角膜和青光眼)及全身性疾病相关，例如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。本研究对老年性FES的治疗现状进行综述。

1 临床表现

FES主要表现为眼睑容易外翻和上眼睑慢性乳头状结膜炎，可能涉及一只或两只眼睛的上眼睑和(或)下眼睑，特别是超重男性上睑结膜乳头状结膜炎。也有表现为慢性非特异性眼部刺激症状，如异物感、刺激感、分泌物增多、畏光、眼红等，眼睑是主要受累器官，角膜、结膜均可受累。皮肤松弛症，睑缘病，睑缘炎和眶周炎由于有类似的眼睑松弛现象，水肿易与松驰的眼睑相混淆，因此必须加以区别。松驰不同之处在于结缔组织的适应不良导致眼睑重塑，但松弛是眼睑固有的，主要影响上眼睑，但也可能存在于下眼睑。老年性眼睑松弛表现为眶隔筋膜与眼睑皮肤过度松弛，内外眦韧带与眼轮匝肌出现退行性改变，眼眶内脂肪组织膨出。

2 病理机制

2.1机械损伤 Culbertson等〔1〕提出了力学理论，该理论描述了睡眠期间眼睑外翻及随后因眼表物理刺激而引起的炎症。受影响的眼睛通常是他们首选睡眠侧的眼别，该变化影响了角膜暴露的部分。多项研究已记录了揉眼的现象，并证实了慢性微创伤可能会导致角膜结膜炎的发病机制〔3〕。机械负荷在全身结缔组织中引发适应性反应，提高细胞外基质蛋白和基质金属蛋白酶的周转率和表达〔4〕。老年性眼睑松弛睑板前肌肉组织弹性蛋白表达明显下降，而弹性蛋白降解酶表达明显上升，眼睑松弛下垂的发病机制考虑与眼轮匝肌弹性蛋白含量下降及弹性蛋白降解酶升高有关。类似的现象可能发生在圆锥角膜的睑板和角膜基质中，这是由于重复的夜间眼睑紧张或慢性揉眼〔5〕所引起的机械负荷的不适应反应。

2.2局部缺血再灌注 Culbertson等〔6〕提出，FES是由于患者侧卧或俯卧时局部组织缺血引起的，觉醒后再灌注会引起氧化应激和自由基损伤。除了局灶性压力缺血，OSA患者在呼吸暂停/低通气事件期间经历间歇性全身缺氧。他们认为结缔组织的完整性会随着时间的推移而受损，从而导致特征性的眼睑松弛。他们提出，长期的压力和慢性缺血/再灌注事件会导致所有角膜层的退行性改变，并可能导致基质内足够的结构损伤，从而导致一些患者出现圆锥角膜〔6〕。此外，FES和OSA患者在接受腭前整复术后纠正气道阻塞，可以改善症状，由此可知FES的严重程度可能与缺氧相关〔7〕。

3 组织学改变

刘瑞华等〔8〕研究表明老年性眼睑松弛患者眼睑皮肤角质层变薄，扁平；基底细胞排列散乱，大小不一。皮肤的可溶性胶原纤维减少，而不溶性胶原纤维增加，其稳定性逐渐增加，而皮肤的伸展度也随之减少。真皮层Ⅰ型与Ⅲ型胶原最多，婴儿及青年人皮肤Ⅰ型胶原的含量约占70%，Ⅲ型胶原占30%；当皮肤衰老时，胶原含量逐渐降低且两者比例逐渐倒置，胶原变粗，出现异常交联。弹性纤维的中心核是弹性蛋白，它具有很强的伸缩性和弹性，是维系皮肤弹性的重要结构。皮肤衰老时，弹性蛋白减少、变性。纤维增粗、卷曲、聚焦成团，使皮肤弹性下降、松弛，出现皱纹。

4 相关疾病

4.1眼科 Thomas等〔9〕的病例报告中首次提出圆锥角膜与FES并存。然后，Culbertson等〔6〕对其进行了详细阐述，发现60例FES患者中有11例患有临床或亚临床圆锥角膜，与他们偏爱的睡眠侧同侧。已发现圆锥角膜患者的角膜含有不正常的氧化纤维，FES患者的眼睑组织样本中也存在这种现象，表明这两种情况的发病机制相似〔5〕。圆锥角膜患者的泪液水平显著增加，基质金属蛋白酶(MMP)-9是一种蛋白质降解酶，也已在FES患者的皮肤样本中发现〔10〕。McNab〔11〕最早提出了FES患者青光眼发生率较高，他的报告中，有96%的患者也患有OSA。很好地证明OSA可能是原发性开角型青光眼和眼压正常性青光眼的危险因素〔12〕。一项研究确定患有OSA的患者同时诊断为青光眼和FES的概率增加〔13〕。在OSA人群中，MaJesús等〔14〕显示即使调整了体重指数(BMI)，FES患者的青光眼患病率也高于非FES患者。FES可能是OSA患者发生青光眼的危险因素，因此建议FES可以作为OSA人群青光眼的筛查工具。

4.2系统性 FES与许多全身性疾病有关，OSA和其他与肥胖有关的疾病是最常见的全身性疾病。Gonnering等〔15〕首先提出了FES和OSA之间的联系，他们选择FES患者进行多导睡眠图检查，测量上睑退缩的程度，仅1例患者被确定为FES，眼睑松弛度的测定明显高于正常组。10年后，McNab〔16〕报告了OSA治疗后FES的空间改善情况。从所有的交叉研究来看，OSA人群中FES的患病率为2.27%～64.57%。后来研究也证实了OSA患者FES的高患病率，据报道FES患者中OSA的患病率高达100%。相反，OSA患者中FES的患病率为4.5%～18.0%〔11〕。一些遗传条件、代谢紊乱和生活方式因素，包括偏好的睡眠姿势和眼摩擦，也与FES有关〔5〕。频繁揉眼引起的持续机械性紧张可见于过敏性结膜炎、习惯性行为或认知和发育障碍儿童〔17〕。其他相关的全身疾病包括系统性高血压、糖尿病、缺血性心脏病、胃食管反流病、哮喘、慢性肾衰竭、高胆固醇血症和精神分裂症〔18〕。

5 治 疗

5.1保守治疗 有症状的FES第一种方法是保守治疗，保持眼睑相对于地球的正确位置以减少进一步的创伤和暴露性角膜病变。方法包括组合人工泪液，夜间眼药膏，眼睑贴带，并在睡觉时使用眼罩。如果可能，患者应避免侧卧或俯卧。对于患有明显相关的眼表炎症的患者，也可以使用短期的局部抗炎药。

5.2OSA CPAP治疗 FES患者中OSA的高患病率〔11〕，治疗OSA后可缓解FES患者的相关症状，其主要治疗方法是持续气道正压通气(CPAP)治疗。CPAP治疗在睡眠期间迫使气道持续通畅，从而纠正低氧状态。Acar等〔19〕对中重度OSA患者进行了CPAP治疗的前瞻性试验。研究显示，在18个月使用CPAP后，FES分级、干眼症症状(眼表疾病指数评分)、泪液功能测试(TBUT和Schirmer-I测试)和角膜荧光素染色有统计学意义的改善。

5.3手术治疗 如果患者保守治疗失败，不需要或未能响应CPAP治疗，手术治疗眼睑松弛仍然是一个可行的选择，基本手术方式是切除松弛的眼睑来改善症状。首次报道的治疗FES的方法是睑板外侧剥离术(LTS)和全层楔形切除术(FTWE)。缩短眼睑可以使眼睑和眼球更好地并置，从而减少机械损伤和角膜暴露。

5.3.1LTS Tenzel等〔20〕1977年首次报道了LTS，LTS手术的目的是缩短眼睑长度，从而减少眼睑松弛。外眦“V”形切口为成功治疗上下FES提供了新的途径。切口的设计使外眦暴露良好，用睑板条固定可缩短眼睑，并保留了外眦皮肤和眼角结构。此外，“V”形切口很容易在必要时进入眼睑皱褶进行眼睑成形术和上睑下垂修复。由于切口在横向折痕上进行的，术后疤痕隐藏良好〔21〕。对70例非OSA FES患者进行了LTS的疗效研究，4个眼睑均行带骨膜瓣LTS术〔22〕。在3 w到52个月的随访中，91%的患者症状改善，减少水平牵拉的距离和乳头状结膜炎。外眦固定术的长期稳定性高达97.5%，其余患者在手术翻修后均获得成功。Burkat等〔22〕指出，骨膜瓣使缝合更容易，从而减少了缝合过程中的多次穿刺，并减少了术后的裂开。

5.3.2FTWE FTWE除通常用于需要切除与恶性肿瘤相关的眼睑松弛。在眼睑外侧缘三分之一处做一个垂直切口，并延伸以形成和切除一个五边形的全层睑板部分〔2〕，然后按照睑缘灰线，睫毛线，睑板，眼轮匝肌和皮肤的顺序缝合伤口边缘。切除的组织数量取决于重叠2个切口边缘以获得适当的上眼睑张力。在一项研究中，患者的上眼睑在FTWE前后通过印模细胞学进行分析，发现20/22(91%)的患者在杯状细胞计数和细胞形态方面有改善〔23〕。Mills等〔24〕研究18例FES患者行24次上睑全层楔形切除术后，上睑下垂有二次改善。边缘反射距离(MRD)平均提高1.3 mm，睫毛下垂有明显改善。作者将这些变化归因于新的眼睑并置和较短的上眼睑弧度，导致眼睑位于地球上较高的位置。然而，MRD的改善程度与眼睑组织切除量无关。尽管FTWE具有明显的优势，但它也存在一些已知的潜在缺点。如果垂直疤痕扭曲了眼睑边缘的自然轮廓或损害了眼睑的运动，则可能会出现问题〔25〕，<3 mm的水平缺陷可直接闭合，>3 mm的缺陷通常在伤口的顶点有多余的皮肤，可能需要切除，如下所述。

5.3.3改良全层楔形切除术 有许多技术可以解决FTWE导致的多余皮肤问题。Viana等〔26〕描述了翼尖皮瓣重建术，这项技术以现代飞机上的锥形垂直机翼命名，皮肤切口沿眼睑皱褶暂时延长，切除一块三角形的皮肤后闭合切口。肌皮瓣是一个线性的水平组成部分和一个在时间上移动和闭合的垂直三角形组织。它避免了垂直疤痕横穿睑板前后部分，水平切口隐藏在眼睑皱褶内。这项技术是在8个眼睑上进行的，在平均12 w的随访中取得了令人满意的结果〔26〕。Periman等〔27〕在一个5个病例系列中描述了另一种变异。切口不是一个真正的五边形楔形物，而是向鼻部逐渐变细的曲线。术后平均随访39 w，美容效果良好。在对24例主要是上睑内侧松弛患者的回顾性研究中，Valenzuela等〔28〕评估了眼睑内侧部的FTWE的眼睑成形术的疗效。五边形切口水平变细，以隐藏眼睑皱褶内的疤痕，或至少与眼睑皱褶平行。所有患者在18个月时均无症状，无复发迹象。

5.3.4内眦肌腱折叠术 多个小型研究报道了利用内眦肌腱来收紧眼睑。在一项回顾性研究中，Ezra等〔29〕比较不同手术方法治疗FES的效果。外眦/内眦折叠术后远期成功率均显著高于FTWE，提示作者建议不要采用楔形切除术。在他们的病人中，很难确定是单用FTWE导致更高的失败率，因为15个楔形切除术中有11个与外眦或内眦折叠术相结合。在Compton等〔30〕的研究中联合内眦折叠术，将睑内侧缘与内眦肌腱相连，这种联合技术可以防止泪点的侧向移位，但有可能损害泪小管系统，从而导致溢泪。

5.3.5其他手术 而大多数手术试图修剪或收紧现有眼睑组织，Abenavoli等〔31〕用眼睑皱褶切口暴露肌下平面后，缝合自体甲状软骨，支撑睑板。作者注意到移植物的曲度与眼睑的曲度相似，在3例患者的1年随访中取得了满意的结果。如前所述，Culbertson等〔6〕报道了OSA相关手术对FES的影响。对轻度至中度OSA患者进行FES评估，并将其分为两组，一组为对照组，另一组为前腭成形术解除解剖障碍的患者。两组治疗前FES发生率、年龄、性别、BMI无显著性差异。与对照组相比，手术组术后3个月FES的发生率和分级明显降低。两组间最低氧饱和度差异不显著，但手术组氧饱和度指数明显改善。2011年至2012年，共有7例患者中的9只眼接受了FES手术矫正，男6例，女1例，平均年龄(65±8.2)岁，所有确诊为FES的患者由肺科医师转诊进行OSA评估，3例患者中5眼(55%)曾接受过眼睑手术〔20〕。

6 前景和展望

老年性FES，究其原因，还是一种衰老带来的自然现象。FES是一种常见的眼表症状，眼睑过度松弛可能是无症状的，很容易被忽视，但当患者出现眼睑松弛和慢性结膜刺激时，应进一步检查，仔细检查眼睑松弛对于指导FES的正确治疗具有重要意义。眼睑皮肤松弛严重的时候，受影响的不仅仅是外在形象，同时也会给老年人的日常生活带来严重不便。随着时间的推移，已经有许多新的或改良的技术，以获得更好的功能和美容效果。其主要的治疗方式是手术，但手术治疗后的复发仍然是目前需要解决的一个难题，期待研究出更多有效的非手术治疗方案，使FES患者得到早期诊断和治疗，避免眼睑及角膜病变的进一步加重，从而减轻视力损害。