基于肠道菌群探讨中医药治疗老年便秘

夏晨曦 周玲 秦珂馨 丁媛 于靖文 李萌 王少丽 刘震

(1中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2北京中医药大学)

便秘是消化系统常见病，指排便次数减少、粪便干硬和 (或) 排便困难〔1〕。其中，排便次数减少是指每周排便次数少于3次，排便困难包括排便费力、排出困难、排便有不尽感或排便时需要用手法辅助等。随着我国人口逐渐步入老龄化的趋势，老年人便秘的人数也在愈发增加，患病率随着年龄的增长而有所增加。于普林等〔2〕对6个城市8 252名≥60岁的常住老年人进行横断面调查，结果显示在60岁以上的老年人中，便秘患病率达11.5%。现代医学多采用通便类、促动力类等药物治疗便秘，但不良作用较多。如西沙必利容易导致腹痛、肠鸣、腹泻等胃肠道反应，少数患者甚至会出现头晕、恶心及皮肤过敏。吴君平等〔3〕发现西沙必利治疗老年慢性功能性便秘效果较好，但恢复正常排便时间较长，停药后复发率较高。

人体肠道是由一个巨大的细菌库组成，在人体内保持微生态平衡。如果这种平衡被破坏，出现菌群失调，将会导致许多疾病的发生〔4〕。研究发现，老年便秘患者肠道菌群的组成发生了异常改变，便秘患者各类菌群之间的比例有所增减，其中双歧杆菌、类杆菌及乳酸杆菌等菌群的数量与老年健康组相比明显减少，但梭杆菌及大肠埃希菌的比例则相对提高〔5〕。长期便秘可以将双歧杆菌等益生菌的生长与繁殖能力改变，以致破坏肠道各菌群之间的生态平衡状态。近年来，随着医学知识普及的更加广泛及大众对自身健康重视程度的增加，人们也逐渐意识到肠道微生态系统与人类生理健康间的相互作用关系，保持良好的菌群平衡对人体多方面都非常有益；随着对中医药的研究与发展，人们也逐渐认识到肠道微生态系统与传统中医学理论的诸多相似之处〔6〕。可以将肠道微生物与中医“后天之本”的研究相互联系：肠道微生物源自后天，存在于肠，与脾胃的关系十分密切，外在的自然环境及机体的内在环境不断变化均可影响肠道稳态，肠道各菌群之间也具有构成的统一性及个体的差异性，且自身也具有一定阴阳归属，与脏腑之间密切相关，在多种疾病的发生发展过程中上演“正”“邪”之间的相互转化〔7〕。根据对中医学中“脾胃学说”等理论的认识，可以将中医与西医相互联系，从而增加对老年便秘的认识，或许可以为今后临床治疗老年便秘开创新思路，提供理论依据，指导临床选方用药，本文将就此进行详细探讨。

1 西医对肠道菌群与老年便秘的认识

肠道菌群的生物学功能主要体现在以下3个方面：维持肠道正常结构和生理功能，拮抗病原微生物定植及感染和刺激/调控人体的免疫功能。这些功能之间彼此联系、相互影响、互相促进〔8〕。在正常情况下，肠道微生态系统的构成十分庞大且复杂，可以将肠道微生态系统内的菌群归类为有益菌、有害菌和条件致病菌三种菌群，在生理状态下彼此制约，形成一种良性的竞争状态，共同维持肠道内环境的稳态〔9〕。如果肠道菌群的种类、数量及比例发生病理性改变，偏离正常的生理组合，转变为病理性的组合状态则称之为菌群失调〔5〕。若长时间未排便，可能导致肠道菌群的多样性和丰度有所改变〔10〕。张旭等〔11〕发现老年便秘组肠道菌群中双歧杆菌等益生菌的含量与老年非便秘组相比有所减少，但葡萄球菌和肠杆菌等潜在致病菌较老年非便秘组多。其中双歧杆菌具有增加肠道蠕动力及润肠通便等作用〔12〕。当大肠中堆积了大量难以消化的寡糖，但双歧杆菌数量又相对较少的情况下，就会相继出现腹胀、便秘的症状，只有当肠道内具有一定数量的双歧杆菌时，足够多的有益菌才能将大量寡糖酵解成为醋酸和乳酸以促进肠道蠕动，使粪便持续不断地推向肛门排出体外〔13〕。随着年龄的增加，老年人身体各项功能逐渐衰退，肠胃功能减低，动力下降，多种有益菌数量减少，所致菌群失调是引起便秘的重要原因之一。

2 中医对肠道菌群与老年便秘的认识

从中医角度分析便秘的病位在大肠，基本病机在于大肠的传导功能失常，与脾、肺、胃、肝等多个脏腑关系密切，肺气的肃降、脾的运化、胃之和降、肝之疏泄及肾的滋润与温煦作用都会影响大肠的传导功能，其中脾的功能起到重要作用。中医整体观念的主要内容包括两个方面，首先强调把人体本身看作为一个有机整体，再者人体与外界环境之间也保持统一的关系，通过自身与外界的联系、自我调节和自我适应以保持相对健康的状态，人体五脏六腑之间密切相关，相互制约、共同维持人体内环境的平衡。中医强调天人合一，万物一体，曾在《素问·五脏别论》中有提到“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”正说明了大肠的生理作用与各脏腑之间的关系，魄门正常的启闭受到五脏之气的调节，反之启闭功能的正常与否又影响脏腑气机的升降。肠道微生态与中医整体观念十分相似，肠道菌群处于相对稳定的平衡状态中，但随着现代生活习惯的改变及气候变化、脏腑功能失调、药物作用等多方面因素的影响，导致肠道菌群失调，从而引起各种疾病。当肠道菌群失调时，可以引发多种疾病如胃肠道不适、心脑血管疾病、肝病等。

脾胃的功能与肠道菌群的生理病理功能相似，若因年老久病导致脾的功能受到损伤，脾气虚可以导致脾阳的不足，功能受损，脾的运化能力减弱，升降失职，影响水谷精微的转输布散，久而久之，魄门括约肌的功能减低，大肠缺少传送粪便的动力，长时间未排便，身体中的残渣在肠腑中堆积，导致排便困难。同时脾运化功能的减弱，也会引起肠道微生物群之间的生理平衡遭到破坏，因此可以将中医“脾主运化”的理论作为肠道微生物稳态的主要理论依据〔14〕。肠道是中医脾胃功能实现的重要部位之一，脾胃的位置处于人体中央，是调节脏腑气机升降的枢纽，脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降，脾胃相和，则水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相济。当脾胃功能失调时，就会导致各种疾病的发生。在《素问·至真要大论》中曾提出：“诸湿肿满，皆属于脾……土湿受邪，脾病生焉。”脾具有喜燥恶湿的生理特性，湿邪容易袭脾，脾阳得不到振奋，就会引起脾的运化功能失常。如果三焦气机运行不畅也可以导致湿邪困阻于脾胃，正如《脾胃论·脾胃胜衰论》所言:“百病皆由脾胃衰而生也”。中医治法中的健脾祛湿法除了对脾虚湿盛这一证型进行治疗外，同时还可以调节肠道微生态的结构，帮助保持平衡和稳态。吴秀〔15〕研究发现，脾虚小鼠肠道的细菌定植能力有所降低，四君子汤总多糖有促进肠道菌群生长的作用，对于益生菌的促进作用更为明显，且对于脾虚造成的肠道菌群失调和免疫抑制具有一定调节功能。另一方面机体免疫功能与中医脾主卫的功能也息息相关，充分证明了“脾”与机体免疫防御功能之间存在密切关系〔16，17〕。在肠道微生态的理论中肠道被看作是人体中最大的消化和免疫器官，在机体的不同状态、不同条件和环境因素的影响下肠道菌群均保持相对平衡的状态，参与维持人体正常代谢功能、调节能量相对平衡和调节免疫功能的过程，在维持机体正常运行及内分泌系统、神经发育的调控等功能中发挥了相对重要的作用〔18〕。

3 中药对肠道菌群的影响

在治疗上，便秘将“通下”作为主要原则，但在临床上绝不能单独的应用泻下药，应该针对不同的患者不同的症状表现，采取相应的治疗方法。老年人身体器官的功能随着年龄的增长有所减退，同时伴随多种慢性疾病，脏腑亏虚，气血阴阳虚弱，继而变生他邪，老年人多表现为本虚标实的状态，因此老年人不可一味的使用具有强烈泻下作用的药物以解决燃眉之急，应该着手于根本，调节整体状态，缓解症状。如肠道津液亏少，失去如润，则大便干结，难以推动至肛门，从而多日未行大便。在治疗方面，尤应注意对老年人的“扶正祛邪“之法的理解，泻下类药物的选择应特别注意，应选用具有润肠作用的药物，采用润肠通便之法，且要与健脾补气等相互配合，从根本上解决问题。

老年人肠道菌群的平衡通常是一种不稳定的状态，其中肠杆菌、肠球菌数量明显增加，但双歧杆菌等有益菌的数量明显减少，肠道的定植抗力下降〔19〕。很多中药直接进入消化道后以原型化合物的形式与肠道菌群直接作用，经过肠道微生物药物代谢酶转化和(或)代谢物的形式吸收入血，中药内的部分化学成分可以通过改变菌群的组成结构影响代谢，也可以直接作用于肠道细胞，影响肠道内细胞的数量和功能。中药具有双向调节肠道菌群的效应，一方面对有益菌的增殖具有促进作用，另一方面对有害菌具有抑制作用，与中医的“扶正祛邪”观点一致〔20〕。 《灵枢·本输》中曾提出“大肠、小肠皆属于胃”，故可采用以胃治肠的理论进行治疗。具有清热利湿功效的中药可以通过抑制胃肠道的有害菌群、调节菌群结构来发挥其主要治疗作用〔21〕。中药中的多糖成分通过扶植肠道有益菌、抑制有害菌以调节各菌群之间的平衡，从而起到治疗作用〔22〕。任光友等〔23〕通过对大鼠进行灌胃塑造脾虚模型以破坏大鼠的肠道菌群微生态平衡，发现四君子汤对于恢复SCFAs水平及肠道菌群多样性和相似性系数具有明显成效，其中白术的贡献度最大，其次为茯苓、人参，而甘草作用并不明显。中医药的联合运用在调节肠道菌群方面更有优势，如张双喜等〔24〕发现与单独使用琥珀酸普芦卡必利片相比，联合用药后肠道内的乳杆菌、双歧杆菌数量显著升高，酵母菌、肠杆菌数量均降低，说明应用济川煎调控老年慢性功能性便秘患者肠道微生态平衡更有帮助，改善症状及病情的缓解等方面优势更加明显。彭颖等〔25〕研究发现给予健脾补气方药后，与模型组相比大鼠ERIC-PCR指纹图谱多样性指数显著升高，证明3种健脾补气方药对肠道菌群均具有一定调节作用。冯文林等〔26〕发现具有健脾功能的中药多糖成分可以部分水解成为单糖，可以产生甜味，且以益生元的形式促进肠道内益生菌生长，恢复肠道菌群的稳态，改善肠道功能，其作用效果和起效速度符合“甘入脾”的描述。以上表明，脾与肠道菌群密切相关。

中医对便秘的治疗需要对不同患者进行全面剖析，注意患者的症状表现，审证求因，辨证论治，这也是中医药治疗老年便秘的优势所在，中药除了可以直接对肠道菌群进行调节以外，还可以通过运用泻热导滞、温里散寒、滋阴通便、理气导滞、养血润燥、益气润肠、温阳通便等治法，改善肠道环境，对整体进行调节，恢复机体的平衡，以达到“阴平阳秘”的状态，促进排便，改善症状〔27〕。

四君子汤具有调节肠道菌群的重要作用，其中白术的作用最为明显，茯苓则可以增强细胞的免疫功能〔28〕；陈皮专理肺脾，性温，能补肺健脾，与白术相配加强健脾补气的功效，同时也可以调节肠道菌群的结构；火麻仁味甘，归脾胃、大肠经，质润多脂，又兼有滋养补虚的作用，适用于老年人等津血不足的肠燥便秘。有研究表明火麻仁油具有调节盲肠厚壁菌门/拟杆菌门比值，提高双歧杆菌及乳酸杆菌属的水平作用，可以起到调节肠道菌群的作用，从而达到促进排便、影响肠道内SCFAs的水平以改善肠道内各菌群的生存环境且可以调节菌群的结构，SCFAs的水平与肠道内菌群结构互为因果，在火麻仁油的作用下形成良性循环，因此改善肠道内的微环境、促进益生菌的生存、改善肠道功能可能是火麻仁补益作用的实现途径〔29〕。石斛味甘而性微寒，入胃，尤为擅长益胃生津，从药理学方面分析，石斛具有兴奋肠管，调节胃肠功能的作用。谢果珍〔30〕发现，铁皮石斛多糖对肠道中大肠杆菌和乳酸菌的增殖生长具有明显的抑制作用，能够显著促进双歧杆菌及多种真菌的增殖，同时铁皮石斛多糖还具有抑制有害菌增殖、促进有益菌的生长作用来调节肠道菌群。瓜蒌质润多脂，能够润燥滑肠，尤为适用于津液不足的肠燥便秘，与火麻仁、郁李仁等共同应用相互配伍，可以增强润肠通便的功效；枳实性寒，味苦，入脾、胃、大肠经，性寒能降，可以治疗脐腹之间的实满，厚朴能升能降，力泻实满，入胃经，专泻中焦壅滞，两者均可行气破结消滞，以助腑气下行通便。肉苁蓉为老年常用药，其作用和缓从容，尤擅于补肾阳、益精血，甘咸质润入大肠，具有润肠通便的作用，莱菔子、槟榔善行胃肠之气，消积行滞，与陈皮相配可调中止痛，消除脘腹胀满，治疗气滞腹胀便秘。诸药合用，共同达到泄热导滞、润肠通便，调节肠道菌群平衡的作用，从而改善该患者的症状。

4 小结与展望

肠道微生态系统的平衡与否和老年便秘的发生发展有重要联系。从中医角度出发，将人体看作一个整体，肠道菌群与脾胃的功能有很大相似之处，与机体的健康与否也有密切联系，肠道菌群与脾胃之间相互影响。中医在治疗方面通过合理选方用药，除了可以改善肠道菌群组成的平衡状态，也可以通过中医本身的理法方药进行综合调整达到治疗的作用。中药进入口中，经过脾胃的消化与吸收，以调节肠道菌群的平衡，可以改善老年便秘患者的症状及预后，但现在对于中药改善肠道菌群的研究尚且不足，今后需要更多的实验进行论证，但目前来看对于老年便秘患者症状的改善，采用中医中药的理论方法可以改善肠道菌群平衡或可为今后临床治疗提供一种新思路。