以疑似幽门梗阻起病的原发性甲状旁腺功能亢进症1例报告

王海静，张玉盼 (山东大学附属威海市立医院，山东 威海 264200)

随着健康体检普及生化检测技术的发展，近年来原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)的检出率明显升高。PHPT主要病理生理改变为不适当的甲状旁腺激素分泌引起血钙水平异常升高，从而引发包括骨骼系统、神经系统、消化系统、泌尿系统等全身多系统损害。由于其临床表现的多样性，导致临床早期识别难度增加。本文报道的1例即因骨折术后出现严重胃肠道反应，完善生化检测，发现血钙、甲状旁腺激素水平显著升高，进一步行影像学检查而明确PHPT诊断。启示临床早期应重视对骨折患者(包括外伤性骨折)血钙水平的常规监测，以期提高对PHPT的早期诊断，及时采取对因治疗。

1 病历摘要

患者女52岁，因恶心、呕吐1个月考虑幽门梗阻不除外于2015年6月17日收入本院消化内科。患者2015年5月15日骑摩托车不慎滑倒后至左股骨颈骨折，于本院分院行左侧全髋关节置换术治疗，术后第5天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，初期多于进食后症状加重，伴乏力，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀。于2015年6月8日于本院分院检查血常规、肝功、腹部超声未见明显异常，未给予特殊处理。患者呕吐症状逐渐加重，不能进食，为行进一步诊疗来总院消化科门诊就诊，门诊以呕吐原因待诊-幽门梗阻待排除收入消化内科。入院查体：体温36.8℃,心率100次/min,呼吸18次/min,血压163/109 mmHg。精神差，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音4～5次/min，无明显亢进或减弱，脊柱正常生理弯曲，无畸形、压痛、叩击痛，活动无异常。四肢无畸形，关节无红肿，除髋关节可见陈旧手术瘢痕、活动受限外，余关节活动无异常。患者既往否认高血压病史， 2008年因车祸致锁骨骨折行手术治疗，术后恢复可(具体情况其记述不详)。个人史、家族史方面无特殊。入院后给予补液、抑制胃酸分泌等对症治疗，并急查血清电解质水平：总钙离子浓度4.14 mmol/L，钾离子浓度2 mmol/L，二氧化碳结合力35.7 mmol/L，钠离子浓度154 mmol/L，氯离子浓度115 mmol/L，血浆胶体渗透压322 mOsm/L，阴离子间隙5。本科会诊后考虑高钙危象遂转入内分泌科进一步治疗。转入后给予积极补液，补钾，唑来膦酸、鲑降钙素降钙，格拉司琼止吐，，硝苯地平缓释片降压。进一步询问病史，其否认有慢性骨痛、尿中排石病史。完善相关检查：复查血钙浓度3.72 mmol/L，甲状旁腺激素水平547～959 pg/ml。经上述积极处理，患者总钙离子浓度2.34 mmol/L，磷0.69 mmol/L，碱性磷酸酶143 U/L。甲状腺超声检查显示：甲状腺大小未见异常，甲状腺右叶腺体后方可见32 mm×9 mm的低回声团，边界清，形态规则，内回声尚均匀，CDFI示内可见血流信号。进行核医学检查，静脉注射99mTc-MIBI后30 min、90 min分别行早期、延迟显像，早期显像可见左侧甲状腺显影欠清晰，右侧甲状腺异常清晰； 延迟显像可见左侧甲状腺显影减淡，右侧甲状腺仍显影清晰；不除外右侧甲状腺后方甲状旁腺显影。肿瘤标志物检查无明显异常，CT还提示左肺下叶见结节状磨玻璃影，边界欠清楚，其周围见高密度索条影。肾上腺、胰腺CT未见异常，右肾结石。乳腺超声示左乳可见多个低回声结节，最大的7 mm×2 mm，边界清，乳腺导管不宽。2015年6月25日气管插管全身麻醉下行右侧下极甲状旁腺切除术，术中见甲状腺右叶下极处有一约3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm肿物，棕褐色，质地中等，包膜完整，与周围组织无粘连，周围未见明显肿大淋巴结。沿肿物包膜将肿物分离后完整切除。术中快速病理及术后病理均示：右侧甲状旁腺腺瘤。术后0.5 h甲状旁腺激素水平39.4 pg/ml；术后4 d甲状旁腺激素水平为5.7 pg/ml，总钙离子浓度2.15 mmol/L，钾离子浓度3.43 mmol/L，钠离子浓度142 mmol/L，氯离子浓度103 mmol/L。术后偶有一过性手足及颜面麻木症状，无手足搐搦，未出现声音嘶哑，未再呕吐，渐恢复正常进食。术后给予补充钙剂及活性维生素D。

2 讨论

PHPT是一种常见的内分泌疾病，每年约有1/500男性和1/2 000女性患病。在我国，至今无大样本的流行病学调查报告，故目前我国PHPT确切的发病率尚不清楚。有研究系统性回顾分析了1995年～2014年10年间中国人PHPT的诊治情况，该资料提示，所有病例都有不同程度误诊史[1]。本文所述病例亦是以呕吐为首发症状就诊于消化科，曾高度怀疑幽门梗阻，本拟行胃肠镜检查进一步确诊，但检查前实验室结果即提示血钙浓度明显升高，方考虑到甲状旁腺功能亢进可能。甲状旁腺激素合成与分泌过多而引起的疾病 ，主要临床特点为高钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶水平升高、骨骼病变、尿路结石、消化性溃疡与精神病变等，约90%以上是由甲状旁腺腺瘤引起，累及单个腺体的占75%～85%，累及多个腺体的较少患者血钙明显升高，血磷降低，甲状旁腺激素明显升高，故原发性甲状旁腺功能亢进定性诊断明确。临床上以消化道症状恶心、呕吐就诊的病例非常常见，且往往就诊于消化科，易误诊为消化道梗阻、急性胰腺炎等疾病，若此时已合并高钙危象未及时发现，则有可能危及生命甚至发生恶性心律失常、猝死。另外，还需要引起重视的是国内外也有PHPT导致重症胰腺炎的报道[2]。重症胰腺炎临床上以急性腹痛伴血淀粉酶、脂肪酶水平的升高为特点，不伴血钙升高，且重症胰腺炎往往伴随血钙水平的下降，此点可与PHPT相鉴别。提高临床医师对PHPT的早期识别能力非常重要，对于以消化道症状就诊，经过常规治疗缓解不明显，应及时行血钙、血尿淀粉酶水平检测。在除外胰腺炎后，若同时发现血钙水平异常，则应同时检测甲状旁腺激素、血磷等水平，以明确PHPT诊断。定位诊断方面，超声、核素显像、CT等各有利弊。Nafisi等[3]对12项关于PHPT临床诊断辅助检测设备效能的研究进行的荟萃分析显示超声检查的敏感性和特异性分别为80%和77%。Kunstman等[4-5]研究显示核素对于异位腺瘤准确性较高、敏感度均高于超声和CT，但差异无统计学意义。在临床及实验室检查均高度提示为PHPT但超声无阳性提示时，核素检测联合CT检查往往更有助于明确异位甲状旁腺的定位和定性诊断[6-7]。但有研究证明甲状旁腺激素对于如心脏、脂肪组织、动脉血管和肾上腺等组织器官也发挥作用[8]，如甲状旁腺激素参与心血管疾病(CVD)的发生及发展，症状性PHPT患者的糖脂代谢异常、高血压、心律失常、血管内皮功能异常的发生率更高[9]。另外，临床需提高警惕的是PHPT多为散发性，但对于此病患者应详细追问家族史，对于有家族史的患者，应着重筛查多发性内分泌腺瘤病(MEN)。MEN为常染色体显性遗传病，其中MEN1、MEN2A和MEN4均可表现为PHPT，且以MEN1型相对多见，约70%的遗传性PHPT是MEN1相关PHPT[10]。而MEN1患者还常伴有垂体腺瘤、胰腺内分泌肿瘤，也有MEN1伴有肾上腺、胸腺、肺和胃神经内分泌肿瘤、脑膜瘤等的病例报道[11-13]。与散发性PHPT相比，MEN相关PHPT发病年龄更早，临床症状相对较隐匿，常累及多个甲状旁腺，其手术指征与散发性病例相同，但手术方式有所不同[14-15]。故建议对于怀疑MEN相关的PHPT，有条件应进行MEN激素检测。

综上所述，对于以胃肠道症状起病的病例，应重视血钙水平的评估，对于合并高钙血症患者，应及时进行甲状旁腺激素水平测定并合理结合超声、核素显像、CT等影像学手段尽早明确诊断，积极进行救治。对于早期、无症状，仅实验室检查提示血钙偏高的病例，应注意进行血钙监测并筛查血磷及甲状旁腺激素水平。充分了解PHPT的病理生理改变及相应的临床表现，有助于早期识别不典型病例，从而减少临床漏诊、误诊的发生。