基于陈潮祖“筋膜理论”论治下肢静脉曲张

帅垠琦，高林，宋玮，张晓云，张怡

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 611137)

陈潮祖(1929-2018)，全国著名中医药方剂学大家，行医六十余年，毕生致力于研究中医病机、治法和方剂，著有《中医治法与方剂》一书，影响甚广，而本文中的“筋膜”理论即由此书提出并进行阐述。筋膜所包涵的范围甚广，大至筋骨肌腱，小至每一个细胞，都属于筋膜的组成成分[1]，脉管亦属于筋膜的组成部分，所以维持五脏六腑正常的生理功能，皆有赖于筋膜弛张功能的正常。下肢静脉曲张，即中医之“筋瘤”“臁疮”[2]，系下肢深静脉瓣膜功能不全所致[3]，浅静脉曲张是其主要临床表现，常伴有下肢肿胀、困重、胀痛，严重者小腿部分可出现郁积性皮炎、溃疡等症状。西医治疗以手术为主[4]，患者痛苦且花费较多。中医认为本病表现为气滞血瘀，属于本虚标实，运用“筋膜”理论进行治疗，常有显著疗效，现介绍如下。

1 早期应利湿泄浊，疏肝理气

《灵枢·刺节真邪》：“筋屈不得伸，邪气居其间而不得反，发为筋瘤[5]”，筋膜弛张功能失调，气血流行不畅，邪气久居不移，是导致本病发生的直接原因。《灵枢·九针》曰：“肝主筋[5]。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜[6]”，脉道功能正常有赖于筋膜弛张功能正常，而弛张功能的正常，有赖于肝主疏泄功能的正常，此属于功能范畴。新病多见于久行、长期负重之人，《素问·宣明五气》：“久行伤筋”[6]，筋，即筋膜、肌腱。久行和长期负重之人，气机趋下，加之长期受地之湿气，湿邪可阻滞气机，则肝失疏泄，久则郁而化热，热邪煎熬津液，灼伤筋膜，筋膜失于濡养则拘急。《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿。”[6]陈潮祖教授认为导致筋膜病变的主要病邪是湿、热邪气。肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，若肝失疏泄，则湿热邪气易阻滞脉道，气机郁滞，久为血瘀，所以《血证论》说：“木气冲和调达，不致郁遏，则血脉通畅”[7]，故临证治疗应从利湿泄浊，疏肝理气入手。

2 中期宜肝脾同治，益气活血

脾为阴土，喜燥恶润，主运化、主统血、主升清，脾健则气血生化有源，脾虚则水谷精微不布、清阳不升。血瘀是本病之标，气虚、气滞是本病之本，但究其根源为肝脾失和，所以本病亦多见于年老体弱之人。“土赖木则达”[8]，肝失疏泄，则不能助脾胃运化而水谷精微之气不能达四肢，故气虚；肝不升发，则脾亦不能升清而下肢阳气郁滞，“阳气者，精则养神，柔则养筋”[6]，气滞日久而肌肉、筋膜皆不得养。“木赖土则荣”[8]，脾不能化，则不能统血，则气血生化无源，故血虚，血虚则血流滞涩久而血瘀，气血阻滞则气机不畅，筋膜弛张功能失常，发为筋瘤；血虚则不能养肝，筋膜必因肝所藏之血而能得以濡养，今血虚而肝不藏血，筋膜失于濡养，则筋瘤加重。所以肝脾失和是本病发生发展的重要因素，治疗宜肝脾同治，又因气血亏虚较久，应注意益气活血。药物应首选入肝经者[1]，益气可选用黄芪，配以升麻、柴胡，或用甘草、大枣，含“肝苦急，急食甘以缓之”[6]之意；活血用当归、丹参、川芎、延胡索，行血与行气兼顾，血瘀较重则稍加活血之药，切不可妄用破血逐瘀之药，以防加重气虚。其次，虫类药物如地龙、僵蚕、全蝎等，亦可随证加减，以解筋膜之痉挛[9]。

此外，需注意脾失健运，不能运化水液而易生痰生湿，“伤于湿者，下先受之”[6]，内湿与外湿相合，导致本病缠绵难愈，健脾不祛湿，非其治也。湿邪亦可阻滞气机，气郁日久则化热，湿热相合则可作痛、作痒，出现病变部位的红肿、瘙痒、破溃、疼痛，此为本病治疗的难点。临床治疗则应根据舌脉来决定祛湿与健脾的比重，祛湿仍应以燥、化、渗湿为主，辅以温药，即“病痰饮者当以温药和之”[10]；若有明确热象，则又应稍加清利湿热药物，但不可过用苦寒，以伤脾阳，则湿邪难除，气血难生[11]；若只有局部红肿、瘙痒、热痛，可以局部用药，切勿妨碍整体治疗方向。

3 后期需滋补肝肾，调养筋膜

五脏之伤，穷必及肾，“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能写”，而肾中所藏先天之精，又必须依赖脾胃运化水谷产生的后天之精充养，今脾虚日久，肾精充养不足，则肾之藏泻失度，又因乙癸同源，肾水不足，不能滋养肝木，则肝失所养，肾藏精，肾精充盈，亦能化血，即《张氏医通·诸血门》所说：“精不泄，归精于肝而化清血。”[12]肾亦主骨生髓，肾阴亏虚，不能化生骨髓，髓不能化生血液，肝亦不能藏血而濡养筋膜，筋瘤难愈。下肢静脉曲张与先天禀赋不足也有密切关系，现代医学研究也认为其发病与遗传相关[13]。先天禀赋不足，年老或劳累易有肝肾亏虚，肝肾不足则精不能化气，气不能生血，则气滞血瘀不除，筋瘤难解。所以，疾病后期，应四诊合参，明辨脏腑虚实，肝肾不足者，治宜滋补肝肾，以调养筋膜。

4 分型辨证

下肢静脉曲张病机复杂，或因气机不利，不能推动血行，血瘀则筋膜不得濡养；或因脾不运湿，流注下肢，阻滞气机；或因血瘀脉道，经气不行，筋膜弛张不能；或因肝血亏虚，不能濡养筋膜。上四者既可单独致病，但更多为兼而伤人。临床治疗务必分明标本缓急，明辨虚实，舌脉证同参，而精准用药。

4.1 湿热下注证

此证多见于长期远行跋涉或久立负重之人，病程稍短，症见下肢青筋累累，四肢酸楚、倦怠，病变处胀痛明显，可伴有瘙痒、溃疡，劳动后加重，病情呈进展性；面色晦垢、油腻，脘腹胀闷，纳呆；小便浑浊，女子可见带下量多，气味臭秽，大便溏而不爽。舌质红，舌体中后部苔腻或黄腻，脉滑数或濡数。

治以清利湿热之法，方以四妙散合藿朴夏苓汤加减：藿香10 g，厚朴15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，杏仁15 g，白豆蔻5 g，猪苓15 g，陈皮10 g，石菖蒲5 g，炒白术15 g，炒苍术15 g，薏苡仁30 g，黄柏10 g，牛膝5 g。此证因远行、久立负重而使得气机下走，久行伤筋，则筋膜受邪；湿性趋下，脾虚不运化水湿，湿郁化热，湿热之邪随气机下注，外湿引动内湿，内外合邪，发为筋瘤。以藿、蔻，内化湿邪且助脾胃，更兼菖蒲开通毛窍、透畅玄府，益以茯苓、猪苓、薏苡仁渗利湿邪，多药合用治疗湿痹筋膜之拘急，辅以四妙清热利湿，给湿邪以出路；陈皮、厚朴行气，以助肝之疏泄，有利筋膜功能的恢复。诸药合用，下焦湿热可得清利，如热甚，便秘重者，可加入徐长卿10 g；如瘙痒明显者，地肤子10 g，白鲜皮10 g，可酌情加入；如有溃疡，可外用芒硝、滑石。

4.2 肝脾失和证

此证多见于平素缺乏运动而久坐之人，肢体肌肉瘦削者尤多见，下肢青筋明显，晨轻暮重，触诊曲张处血管尚有弹性，可伴有疼痛，常因工作劳累、情绪抑郁、作息不规律而加重，伴有心烦易怒，或口苦胁痛，难睡易醒，或伴有纳差，兼有餐后腹胀，或反酸、嗳气，腹胀矢气后得舒。小便短或滞涩，大便或数日一行，先干后溏，粘滞难解。舌质黯，苔或水滑或乏津，脉弦细、弦滑或滞涩。

治以疏肝理脾之法，常以逍遥散合四君子类方加减：当归10 g，赤芍15 g，川芎5 g，柴胡10 g，党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，法半夏5 g，厚朴10 g，陈皮10 g，石菖蒲5 g。肝为刚脏，体阴用阳，归、芍、芎、柴，四药皆入肝经，当归、赤芍补血且活血，一温一凉，不至偏颇，配合川芎、柴胡之升散，以顺肝之升发，以应肝主疏泄，使筋膜弛张功能渐复；且现代药理学研究，赤芍尚有解痉和抗溃疡的功效[14-15]，于下肢静脉曲张有益。肝调则烦怒自止，肝养则筋膜得濡，故益以四君平补肺脾之气[16]，不至因行气活血而耗气。若肝郁脾虚较重，兼有湿邪阻滞气机，可予法半夏、石菖蒲、厚朴，并与柴胡构成升降之势，少佐陈皮收获全功。

4.3 肝肾阴虚证

此证多见于年老之人，下肢青筋若隐若现，按之管壁张力较低，可因劳累、站立或行走加重，可伴有胀痛或下肢水肿。平素可伴有目干涩、胁肋不舒、五心烦热，盗汗失眠或有腰膝酸软、头晕耳鸣等症。舌红少苔或无苔，脉沉细数，尺部无力。

治以滋水涵木之法，可予杞菊地黄汤合逍遥散加减：枸杞10 g，菊花10 g，熟地10 g，山药20 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，当归10 g，赤芍15 g，炒白术15 g，生甘草5 g，生姜10 g。肝系所属筋膜，需赖肾主之水才能濡养，以致柔和活利，肾阴亏损则水不涵木、阴不济阳，诸症皆现。枸杞、地黄、山药以补益肝、脾、肾三脏之精气，补后天助先天，皆为滋水涵木，以濡养筋膜；山茱萸收敛肝之浮火，使之疏泄有度，肾精得以固藏，筋膜拘急得解、弛张有度，筋瘤得复。同时，逍遥散去掉升浮清散之柴胡，避免肝过度疏泄。

5 典型病案

周某，女，55岁，2021-05-20初诊。主诉：左小腿静脉曲张2+a，加重伴疼痛、乏力7 d。现病史：患者2+a前左小腿出现静脉曲张，颜色青紫，按之表面柔软，晨轻暮重。近期因劳累、熬夜静脉曲张加重，伴有左小腿疼痛、乏力。刻诊症见：左小腿青筋隆起，无红肿、水肿、斑疹、破溃，手足心热，盗汗。纳眠差，小便短少，大便数日一行，粪质较干。舌暗红少津，苔薄微腻，脉弦细。辅助检查：提示患者有肝血色素病，不宜使用麻醉药物，不宜手术。

西医诊断：下肢静脉曲张。中医诊断：筋瘤。辨证：肝肾阴虚证。治法：滋水涵木，濡养筋膜。方药：杞菊地黄丸合逍遥散加减：枸杞10 g，菊花10 g，生地黄10 g，山药20 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，当归10 g，赤芍15 g，酒川芎5 g，炒白术15 g，生甘草5 g，生姜10 g。共6剂，水煎服，1剂/2 d，3次/d，100 mL/次，饭后半小时温服。嘱：饮食清淡，忌生冷、辛辣、油腻、饮酒。夜间热毛巾温覆，适当按摩，促进血液循环，睡觉抬高患肢，白天正常活动时使用弹力护套或绷带外裹，防止外伤。

2021-06-03，二诊：患者诉服药后小便量增多，下肢疼痛、乏力感较前明显好转，手足心热，盗汗减轻，大便数日一行，粪质先干后溏。追问其饮食情况，患者无明显饥饿感，口中知味，食已即饱，觉口渴而不欲饮水，喜热食。舌暗红有津液，舌中后部苔薄腻，脉弦细。处方：前方去枸杞、菊花、山茱萸、泽泻、牡丹皮、川芎，加党参30 g，陈皮5 g，砂仁5 g，桔梗15 g，燀苦杏仁10 g，法半夏5 g。6剂，煎服法同前。

2021-06-17，三诊：左小腿青筋隆起较前明显减轻，无疼痛、乏力感，手足心热、盗汗改善不明显，知饥能食，饭量较前稍增加，口渴感减轻。小便清长，大便成型质软。舌边尖红，中后部苔微腻。效不更方，前方去砂仁、生姜。6剂，煎服法同前。

2021-07-01，四诊：患者一周前因与家人吵架，外加熬夜照顾外孙，导致病情加重，服用前方无明显疗效，今日复诊。刻诊见，患者左下肢青筋隆起明显，伴有疼痛，右胁肋部胀痛，头晕、头痛，五心烦热、盗汗症状加重，失眠多梦，腹胀，不欲饮食。小便短黄，大便干燥难解，伴有明显后重感。舌红少津，脉弦滑。前方去山茱萸、山药、陈皮，加淡竹叶、栀子、生地黄各10 g，麸炒枳实15 g，当归5 g，竹叶柴胡10 g。嘱其调畅情志，避免病情加重。6剂，煎服法同前。

2021-07-15，五诊：左下肢青筋轻微隆起，无疼痛感，胁肋部胀痛、腹胀、头晕、头痛、五心烦热、盗汗症状明显减轻，睡眠可。小便量增多，大便通畅，粪质软而成型，后重感明显减轻。舌淡红苔薄腻，脉弦细。前方去淡竹叶、生地黄、栀子，麸炒枳实减至10 g。6剂，煎服法同前。

2021-07-29，六诊：左下肢曲张静脉若隐若现，偶有盗汗，纳眠可。舌淡红苔薄微腻，脉微弦。处方：党参30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，陈皮5 g，桔梗15 g，燀苦杏仁10 g，当归5 g，赤芍10 g，竹叶柴胡10 g，酒黄芩15，法半夏5 g，白豆蔻5 g，郁金10 g。6剂，煎服法同前。

2021-08-12，七诊：原本静脉曲张处隐约可见静脉走形，无疼痛、乏力，纳眠可。舌淡红苔薄微腻。前方减量，党参20 g，茯苓10 g，竹叶柴胡5 g，酒黄芩5 g，去郁金。6剂，煎服法同前。

按语：下肢静脉曲张为慢性病，多系下肢静脉瓣功能不全所致，老年人及久行负重之人多见，起病缓，病程长，疗程长，治疗需要循序渐进，预防加重的同时兼顾消除病因。本案患者无明显诱因出现下肢静脉曲张，未经过特殊处理，待严重时方就医，又因肝脏疾病，无法行外科手术治疗，故来寻求中医治疗。初诊时患者重局部而忽视了整体的症状，所以辨证属于肝肾阴虚证。处方时考虑熟地过于滋腻，恐加重气机阻滞并有碍脾之运化，故用生地代之，并加之生姜温胃，并取其辛味引导气机向外，方中亦有四物汤，理气调血养血，以行气滞血瘀；而治疗初期时，患者即为肝脾肾三脏虚损，而辨证中忽视了患者本有的脾虚，患者阴虚症状多由脾虚所致，脾不运化水湿，阻滞气机，而津液不布，也因湿邪阻滞气机，郁而化热，故阴虚不能单纯滋阴，应以健脾为先，方中虽有健脾药物，但力度不够，所以在初诊使用寒凉药物后，脾虚症状突显。故二诊时，疏肝理脾兼顾滋补肾阴，予参苓白术散合逍遥散加减，取效良好，肝疏脾运，后天之土得以滋充先天之水，水能涵木，而筋膜得养。若患者气滞症状较为明显，并伴有乏力感，可易党参为人参10 g，补必兼疏，故少予陈皮，以行其气机；此外砂仁、法半夏、麸炒白术、茯苓，化湿、燥湿、利湿，湿去脾运，辅以逍遥散，肝脾同治。三诊时，患者脾虚症状较前明显好转，且二便情况良好，但要注意湿性缠绵，故需延长疗程；其湿邪已去大半，去砂仁、生姜意在避免过分温燥，其舌边尖红，而患者无口干、舌干苔燥少津等热象，所以不可认为其已经化热，而仍应该考虑湿邪阻滞气机，郁而化热，故仍需要健脾祛湿，并稍佐引导气机向上、向外的药物即可，故嘱其再服6剂，以观后效。四诊时，系由情志不畅，加之熬夜易伤阳气，患者病情加重，但是需要注意脾虚与阴虚鉴别，此证两者兼有，且有心火，故予淡竹叶、生地黄、栀子；右侧胁肋胀痛，为肝气郁结的证，减少当归用量，加枳实、柴胡一疏一散，恢复肝之疏泄，以主筋膜弛张。五诊时，患者症状明显好转，逐渐调整处方使患者可长期服用。六诊时，患者症状向愈，说明筋膜弛张功能逐渐恢复，守方继续治疗。七诊时，患者无特殊不适，调整处方剂量，以观后效。后患者未再就诊，随访病情稳定。

6 结语

综上，下肢静脉曲张临床表现为气滞血瘀之征象，但其发病往往虚实夹杂，且虚多于实，故辨证应四诊合参，详辨虚实，再根据《黄帝内经》所讲“间者并行，甚者独行[6]”，依其虚实偏重而针对用药。治疗分为两个版块：一为先防其加重，二为后除其病因。预防其加重的方法则多偏于外治物理疗法，包括穿弹力袜、热敷、抬高患肢等，以减少下肢受力，增加下肢血液回流。后除其病因，则应根据临床表现而准确辨证，益气活血为先，健脾除湿为辅，疏肝养肝为重，注重舌脉辨证，三者精妙配合，以恢复肝之升发、疏泄，如此筋膜得以濡养，而后筋膜弛张有度，防治结合，痊愈可期。