《金匮要略》水湿邪气分合考

殷鸣，张琦，金钊

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

湿邪为中医临床上极常见的致病因素，但“湿邪”一词本身具有模糊性，论其来源则有外感、内伤之分，论其性质则有有形、无形乃至清、浊、浓、淡之异，论其立名，分则有痰、饮、水、湿四名[1]，合则统于“湿邪”一名。痰、饮、水、湿有同有异，广义的湿邪统摄痰、饮、水、湿四邪，这固然提纲挈领，但不免有笼统模糊之弊。《金匮要略》对痰、饮、水、湿类疾病有系统论述，依据对条文的考证，可以重审痰、饮、水、湿分合的缘由，继承《金匮要略》精细化辨治的思路，以期指导现今湿邪致病的临床治疗。

1 广义、狭义湿邪考

“湿邪”概念具有模糊性，追溯“湿邪”的文献渊源，可发现“湿邪”的范畴是逐渐扩大的，“湿邪”最初只是外界六淫之一。“湿邪”首见于《黄帝内经》(简称《内经》)，《内经》描述了湿邪致病的特征，“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。”[2]但《内经》对“湿邪”本身论述并不多，“病机十九条”中属于湿者仅有一条，“诸痉项强，皆属于湿”[2]，在六淫中湿邪与其它邪气地位相似。《金匮要略》对湿邪致病则研究深入，指出“湿伤于下”“湿流关节”的致病特点，在“痉湿暍篇”对湿病的症状、治法做出详细论述。《金匮要略》湿病与痉病、暍病列于同篇，同属伤寒疑似证，并结合“湿伤于下”“湿流关节”发病部位，可推知《金匮要略》本意的“湿邪”仍为六淫之一，与《内经》所指相同。唐代《千金方》《外台秘要》基本沿袭《内经》《金匮要略》之说，真正对湿邪有突破性研究、使湿邪地位凌驾于六淫之上的是金元医家，刘完素认为“湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。故凡病湿者，多自热生”[3]，指出湿邪可由火热造成；张子和发挥运气学说中的标本中气理论，认为“风从火化，燥与湿兼”，六气从化，其结果是火、湿二气最为多见，此时湿邪已不单纯是六淫之一，而是六气从化的结果，范畴得到拓展。清代温病流行，医家们对火、湿二气尤为重视[4]，此时湿邪甚至超越了外感病因的范畴，石寿棠提出燥、湿为百病提纲，“水流湿，火就燥”，燥、湿可以取代八纲中寒、热二纲的地位[5]，地位显著提升。现代国医大师路志正认为“百病皆有湿作祟”“不独南方多湿，北方湿病亦不少”[6]，并提出“燥湿互济”的观点，也是受石寿棠的启发。可以将湿邪分为广义与狭义，广义湿邪范畴极大，统摄痰、饮、水、湿四邪，凡与燥相对，以出现黏滞、重浊表现的疾病，均属广义湿邪作祟，狭义湿邪则应限定在外感六淫之湿，如此分类既符合古义，又能体现中医学术的发展历程。

在《金匮要略》中，湿邪广义、狭义的分野非常明显，湿病属狭义湿邪为患，而水气病、痰饮等当归为广义湿邪致病。清代高学山指出：“本篇(水气病篇)之水，与二篇之湿，及前十二篇之饮，似属一因”[7]，现代学者认为黄汗、历节、疟病、咳嗽、奔豚、胸痹、肾着、小便不利、黄疸、呕吐、妇科杂病中都有湿邪的身影，这些观点显然都是基于广义的湿邪概念。但在《金匮要略》原书中，湿病与痰饮、水气病是不同疾病，见于不同篇章，本不容混淆，这种杂病分类方式一直延续于《千金方》《诸病源候论》中。后世医家之所以将湿从狭义六淫之一加以延伸，是因为痰饮、水气病、黄汗、黄疸、历节等疾病在症状、治法上与湿病存在类似之处。也即是说，湿邪可分可合，后世医家往往看重其可“合”的方面，根据痰饮、水气病等的共性，笼统归之于广义湿邪致病；但湿在《金匮要略》原书中是作狭义解，如果将湿邪延伸太广，反不利于揭示湿病、痰饮病等的源流。以下为符合《金匮要略》原意，将广义湿邪称为水湿邪气，将湿邪限定为狭义，并分门考据《金匮要略》中的水、湿、痰、饮疾病，以曲尽水湿邪气致病中的幽微难明之处。

2 《金匮要略》辨水湿来路——湿病、痰饮之异

在后世广义湿邪概念确立之后，《金匮要略》中“痉湿暍篇”“痰饮咳嗽病篇”“水气病篇”三篇被视为详述湿邪致病的篇章。《金匮要略》分论湿病、痰饮，主要是区分了水湿的性质与来路，湿属无形，为六淫之一，从表而犯；痰饮为有形之水，主要是从口而入，“饮”本意即“饮水”，《素问·脉要精微论》曰：“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”[2]《素问·阴阳应象大论》曰：“水谷之寒热，感则害于六腑；地之湿气，感则害皮肉筋脉。”[2]《内经》水与谷并称，二者均从口而入，伤于六腑，与“地之湿气”不同，可见汉代“水”与“湿”有明确区分。

2.1 无形之湿从表而犯

“湿病”见于《金匮要略》“痉湿暍病篇”，该篇为仲景杂病论之首篇，其中痉、湿、暍三病与伤寒仍有密切关联。伤寒固然以风寒邪气致病为主，痉病以风为主，湿病以湿为主，暍病以暑热为主，这些疾病都属六淫外邪从表而犯，因此症状有相似之处。湿邪既然属六淫之一，与外界天气密切相关，固然无具体形质可见，在不经意间侵袭人体，易趋于下部、易流于关节。《素问·阴阳应象大论》曰：“地之湿气，感则害皮肉筋脉”[2]，此句与《金匮要略》所指相同，可见汉代的“湿邪”指从表而犯的无形邪气。高学山曰：“自其无水饮之形，而但有其气者，曰湿；及聚湿成形，则曰饮、曰水矣。”[7]既然同属外感致病，湿病以身疼痛、发热为主要表现，与伤寒相似，同时具有身黄、小便不利、胸满、舌上如苔的湿邪特征，与伤寒区别。在治法上，湿邪从表而犯，固宜汗法外解，仲景仍然以麻、桂作为主药，加入治湿的白术、薏苡仁，但发汗须取微汗，使风、湿缓缓透达，不可令大汗淋漓，这是其与伤寒治法的主要区别。

2.2 有形之水从口而入

仲景所论痰饮病属有形之水从口而入，“饮”以饮水为意，“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”高学山曰：“仲景之意，以为饮汤、饮水，滞于肠间，不能下注，因而上浮旁鼓。凡曰痰、曰支、曰悬、曰溢、等症，是所饮者未曾变相而即为病，故曰饮。”[7]《诸病源候论》辨析四饮异同，四饮同在病因——“饮水多”[8]，异在病位。“痰”则为“淡”字转写而来，据考证，汉代尚无“痰”字，后世的“痰”以浓稠为特征[9]，往往指咯吐而出的有形痰液，这种痰在小青龙汤证、射干麻黄汤、皂荚丸方证中都有出现，但属病理产物，并非病因或病机。仲景以“淡”修饰“饮”字，是为了指出水饮清稀有形的特点。

仲景痰饮病与咳嗽病并为一篇，《金匮要略》咳嗽病见于“肺痿肺痈咳嗽上气”和“痰饮咳嗽”两篇，显然前者属肺虚肺热之咳，后者属肺饮肺寒之咳。“淡饮咳嗽”篇对咳嗽着墨不多，是以治饮之法治咳，淡饮与咳嗽存在因果关系。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”[2]寒饮食入胃是咳嗽的内因，再次印证淡饮是有形之水从口而入。程林曰：“痰饮者何？以平人水谷之气，入于胃变化精微，以充肌肉，则形盛。今不能变化精微，但变化为痰饮。”[10]饮水本不为患，但长期饮水不当可以致病，在东汉饥荒战乱的年代，人们普遍“食少饮多”，又因伤寒流行，热病伤津，病人常见口渴引饮，饮水不得脾胃运化，留滞体内，发为淡饮，随水饮所在而分为狭义淡饮、悬饮、溢饮、支饮。水为阴邪，不得脾胃运化而致病，因此仲景提出其治法总纲为“温药和之”。

2.3 其它

无形之湿从表而入，有形之水从口而入，这是水湿邪气侵袭的正途，此外还有特殊情况，散见于《金匮要略》其它篇章。如有形之水可作沐浴之用，这本不为患，但逢汗出之机则可伤人，《金匮要略》主要论述了汗出入水的黄汗、历节。“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出”，汗出之时，卫气不固，此时水湿得以侵入机体深层，若与脾胃之热相合，则发为黄汗；若与肝肾之虚相并，且凝滞血脉，则发为历节。有形之水从表而犯，治法仍应驱之反表，但需注意此时机体的特殊状态，汗出表虚，卫气无权，此时需以黄芪温助卫气，以桂枝、芍药调和营卫，若兼有脾胃郁热，可予苦酒泻之[11]；若兼有肝肾亏虚，可予乌头、附子类温之，如此则组成黄汗主方芪芍桂酒汤、历节主方桂枝芍药知母汤、乌头汤。有形之水本身较无形之湿为重，又加以痼疾体质，因此治疗上远较湿病为复杂。

3 《金匮要略》辨水湿去路——水气病篇意义

仲景根据水湿邪气的来路、性质区分湿病、淡饮，同时他也认识到水湿邪气的共性，以水气病做出总结。“水气病篇”与湿病、痰饮病在内容上存在诸多交叉之处，后世医家以“湿”字统摄痰、饮、水、湿四邪，但按古义，“水”字才是痰、饮、水、湿的概括。《说文》曰：“凡水之属皆从水。”“水气病篇”是着眼于水湿邪气去路上的共性。

3.1 指出水湿邪气妨碍胸中阳气的共性

水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种，其中风水、皮水为无形之湿伤于表分，与前文湿病一致；正水、石水为有形之水沉积于里，与前文淡饮病一致；黄汗为汗出时有形水邪犯表，在前文历节病中也已出现。水气病篇总括痰、饮、水、湿的共性，即妨碍气机以致病[12]。仲景提出气分、血分、水分的概念，气、水、血三者相互影响，其中水、气关系最为密切，水性凝滞，气主通行，一胜则一负，气虚不运则水湿不化，水湿过盛则气凝如盘。水湿碍气，以胸中阳气为主，胸中阳气由肺呼吸之清气、脾胃摄入水谷精气合成，肺、脾胃是水湿侵袭的渠道，无论无形之湿邪从表而入，还是有形之水饮从口而入，都会逐渐累及胸中阳气，出现“心下坚，大如盘”的症状。水湿虽然具有流动性，有四饮、五脏水等之分，病位繁多，但胸中阳气均是抵御水湿邪气的支撑，水湿阴邪，易伤阳气，阳气之盛者莫过于胸中阳气，阳气之抗邪者以胸中阳气为先。仲景以“水气病”为章节命名，结尾提出“气分”概念，突出了水湿痰饮类疾病的核心病机，点明水湿去路的共性，起到提纲挈领的作用。

3.2 根据水湿邪气去路分部提出治法

仲景在“湿病”“痰饮”“水气病”中已示范具体治疗方药，在“水气病”篇中又强调治疗总纲——“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”无论水湿之有形、无形，无论水湿侵袭从表或从口，均需遵循这条治疗原则。水湿邪气具备流动性，无形之湿从表侵袭，病虽在表，也可向深层的肌肉、筋骨发展，如湿痹病“关节疼痛而烦”，本属表证，但出现“小便不利，大便反快”可见湿已入里，仲景指出治法需“利其小便”；有形之水从口而入，病虽在里，也可泛溢于四肢肌腠。凡病位近上、近表者，应以微汗为治法，凡病位近里、近下者，应以利水为治法，即《素问·汤液醪醴论》所谓“开鬼门”“洁净府”[2]，这是祛湿的两条途径[13]。后世治湿法仍不出《金匮要略》发汗、利水渗湿二途，朱丹溪曰：“外湿宜表散，内湿宜淡渗。”[14]易水学派提出风药胜湿，清代医家注重芳香化湿，其所谓辛散的风药防风、白芷、川芎等、芳香之藿香、香薷等仍属发汗药，只是发汗力度远弱于麻黄，仲景在使用汗法治湿时注重调节汗出程度，不使汗出太过，而金元医家则调控了发汗药物的力量，选药有所优化，但并非另辟蹊径。

同时，无论是采取汗法还是利水法，均需胸中阳气的支持，这一点是仲景以水气病总结湿病、痰饮时提出的，但常常为后世医家忽视。既然水湿类疾病日久必累及胸阳，治疗就不能简单采取攻邪的方法，应注重水湿与胸阳的邪正相制关系，调动胸阳才是治疗的核心。仲景素来重视整体、重视正气，药物作用的对象首先是正气而非邪气，是正气驱邪而非药物驱邪，胸阳得振，水湿自退，“水气病”篇中“大气一转，其气乃散”，适用于一切水湿痰饮邪气[15]。发汗、利水是祛湿的途径，胸中阳气则是祛湿的动力，所谓“病痰饮者，当以温药和之”。仲景往往采用桂枝、黄芪、白术等药物温运胸阳，作为发汗、利水的动力来源。以温通胸阳之品，配伍麻黄、防己等，即组成麻黄加术汤、防己黄芪汤等发汗透湿剂；配伍茯苓、泽泻等，即组成苓桂术甘汤、五苓散等利水渗湿剂。除非邪气初入，病势较重，正气未伤，方有越婢汤、甘遂半夏汤等攻伐剂的施用空间。

4 小结

辨来路，湿与痰饮性质不同，侵袭途径各异，决定了其始发病位不同；辨去路，水湿邪气均会妨碍胸阳，治法上均需在调动胸阳的基础上，根据水湿具体所在，施以发汗、利水法。水湿邪气可分可合，分合之间，文献沿革中不免会有模糊、混乱之处。如有形之水从口而入，仲景称之为“饮”，与无形之湿从表而犯明确区分，后世医家则概称为“湿”，只看到二者去路之相似，而不辨来路之异，脱离了仲景既定的清晰概念，造成文献与临床中的混乱，莫枚士就指出：“古人于水土之蒸气，正谓之湿…水谷之湿直云水若饮，分别綦严。近世概以湿目之，然古人治湿之方，不可以治今之所谓湿也。”[16]后世“湿”字范畴极广，各科疾病均能以一湿字蔽之，同时治法分门也越来越多，如辛散、芳化、培土、苦燥等法，治法不杂则无以尽湿邪之广。《金匮要略》则采取先分后合的方式，首先依据水湿的性质、来路分篇讨论，拟定主治方剂，进而提出痰、饮、水、湿的共性规律，将着眼点放在水湿邪气与胸中阳气的关系上，总结归纳其治法，条理更为清晰。后世湿病理论在发展中一定程度上忽视了《金匮要略》的辨治体系，造成湿邪概念的模糊、治法的繁杂，重审《金匮要略》中水湿类疾病的分合，考据其后世流变，对现今临床仍有启示价值。