石学敏运用针灸异病同治法治疗中枢神经系统疾病经验

李瑞花，许军峰

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300073)

石学敏是国医大师、中国工程院院士,其开创的醒脑开窍针法在脑梗死的治疗中得到广泛应用，并不断拓展应用于其他神经系统疾病[1]，体现了中医“异病同治”的特色。现以醒脑开窍针刺法为例，浅述石学敏运用异病同治法治疗中枢神经系统疾病的经验。

1 醒脑开窍基础方适应证

石学敏在传统中医理论与现代医学相关理论的指导下，结合自身丰富的临床经验，于1972年创立了针灸治疗脑梗死的大法——醒脑开窍针刺法。其明确提出脑梗死的病因病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致窍闭神匿、神不导气，治以醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络[2]。取穴：主方Ⅰ为内关、水沟、三阴交；主方Ⅱ为内关、上星、百会、印堂、三阴交；辅穴为极泉、尺泽、委中；根据症状选取相应的配穴，如吞咽障碍者配风池、翳风、完骨，手指不能握固者配合谷、八邪等。先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，施捻转提插手法，施术1 min。水沟：在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润为度；三阴交：沿胫骨内侧后缘进针1～1.5寸，针尖向后斜刺，与皮肤呈45°角，施提插补法，至患肢抽动3次为度；印堂：刺入皮下后使针直立，施轻雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；上星：选3寸毫针刺入，沿皮至百会穴后，针柄旋转90°，转速每分钟120～160次，行手法1 min；极泉：在原穴下1寸处，直刺1～1.5寸，施提插泻法，以患肢抽动3次为度；尺泽：屈肘成120°，直刺0.5～1寸，施提插泻法，以患侧前臂及食指抽动3次为度；委中：仰卧位直腿抬高取穴，直刺0.5～1.5寸，施提插泻法，以患肢抽动3次为度。

2 醒脑开窍针刺法同治异病的依据

异病同治是指几种不同的疾病在发展过程中出现了大致相同的病机，可采用大致相同的治法和方药来治疗，即所谓的“证同治亦同”。异病同治源于《黄帝内经》，广泛应用于《伤寒杂病论》，清代陈士铎《石室秘录》明确提出：“同治者，同是一方而同治数病也。”[3]

2.1 中医理论依据 醒脑开窍针刺法将脑梗死的病机概括为窍闭神匿，神不导气。神在人体生命活动中占有重要地位，《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡。”窍闭神匿，神机逆乱而使神无所依、肢无所用。因此，脑和脊髓损伤均可引起受其支配的器官和肢体产生相应的功能障碍，可通过醒神、调神、安神纠正“神乱”，恢复机体正常生理功能[4]。脑瘫患儿多先天不足或气血亏虚致髓海空虚，清窍失养，而窍闭神匿，肢体失用，通过醒脑开窍、健脑益智、疏通经络可获效[5]。中枢神经系统脱髓鞘疾病病位在脑与脊髓，以神机失用为临床表现，以“脑神”立论，通过醒神、调神，能使五脏调和、阴平阳秘[6]。帕金森病患者多因肝肾亏虚，阴虚风动而震颤不已，脑神不足则调控失司，神不导气，震颤不能自控，在镇肝息风基础上加以醒神开窍、滋补肝肾、调整阴阳、通调督脉可收获良效[7]。综上，中枢神经系统疾病发病离不开脑和脊髓，脑为元神之府，脑为髓海，在发展过程中均有神机逆乱、窍闭神匿的表现，且虚实夹杂，符合异病同治原则。

2.2 经络理论依据 醒脑开窍针刺法首创以督脉穴位和四肢内侧阴经穴位为主、阳经穴位为辅的选穴方法。内关为手厥阴心包经络穴、八脉交会穴，通于阴维脉，“心为五脏六腑之大主”，心包代君受邪，泻之可以宁心安神、疏通气血；水沟为醒神要穴，亦是督脉与手足阳明经交会穴，且督脉入脑达巅，与脑关系密切，泻之可醒脑安神、开窍启闭；三阴交属脾经，为足三阴经之交会，可滋补肝肾；印堂、上星、百会属督脉，与脑部联系密切；余穴能疏通经络气血，恢复受损器官正常生理功能。诸穴合用，共奏“醒脑开窍、补益肝肾、疏通经络”之功。

2.3 现代医学理论依据 现代研究[8]证实,醒脑开窍针刺法可改善血液流变性,有效调节缺血区域脑组织的血液供应和能量代谢,抑制细胞凋亡,阻断兴奋性氨基酸及自由基对机体造成的继发性损害；可抑制炎症细胞的聚集、黏附和浸润，减少炎症反应，对缺血低氧脑组织有明显的保护作用[9]；对中枢神经系统损伤后肌力损伤恢复有即刻效应，可增强或重建中枢突触联系，有利于恢复正常肢体功能[10]；可通过干预磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶 B信号通路，减少神经细胞凋亡，促进血管再生和神经细胞修复，以发挥改善学习记忆能力及认知功能等作用[11]。因此，采用醒脑开窍针刺法可以改善缺血性脑卒中、脊髓损伤、癫痫患者的认知及运动功能，改善阿尔茨海默病患者的认知功能，增加帕金森患者脑内多巴胺神经递质的含量，以改善运动障碍和情感障碍，为异病同治提供了科学依据。

3 石学敏异病同治法治疗原则

3.1 重在调神 《灵枢·本神》：“凡刺之法，必先本于神。”《灵枢·官能》：“用针之要，勿忘其神。”石学敏强调以“醒神、调神、安神”为治则核心，以神统针、以针调神，先恢复脑神的生理功能，再恢复肢体功能。另外，针刺前医患双方应宁心会神，行针时双方都应聚神于针下，医者守神以加强“治神”效果，患者细心体会针下感觉，使神气聚于穴位以调神，以达“气速至而速效”之良效。

3.2 同中有异，随证配穴 石学敏虽然主张异病同治，但也强调治疗时应同中有异，结合具体疾病，其治则取穴操作均有细微差异。证不同则治法略有差别，症不同则配穴可有加减，即使同一穴位，其刺法亦可不同，方向、深度均可影响针刺的作用。中枢神经系统疾病虽有相似的病位病机，但毕竟是不同疾病，配穴仍有所差异，故石学敏在醒脑开窍针刺法的基础上根据不同病症增加不同配穴，灵活加减以提高疗效。

4 验案举隅

4.1 脑梗死 齐某，男，68岁，2020年5月29日初诊。主诉：右侧肢体不遂伴失语7个月余，加重3 d。患者既往有脑梗死病史，治疗后遗留右侧肢体不遂伴失语。患者于2020年5月26日上午10时许，无明显诱因突然出现右侧肢体不遂较前加重，当时神清，无头痛头晕、二便失禁等症，就诊于天津市某医院，查颅脑CT示脑梗死，予以对症输液治疗(具体用药不详)，治疗后病情未见明显缓解，为求进一步治疗，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸科。现症：神清，精神可，失语，持续右侧肢体不遂，右侧肢体可在床面平移，腕指活动不能，精细动作不能，右口喎，纳可，寐安，二便自控差。舌淡苔白，脉细涩。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风病(气虚血瘀证)。治法：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络，补益脑髓。取穴：双侧内关、水沟、右侧三阴交、右侧极泉、右侧尺泽、右侧委中，双侧风池、双侧完骨、天柱。操作同前。留针30 min，每日1次，7 d为1个疗程。同时予中药汤剂(生黄芪30 g，丹参、川芎、当归、白芍、生地黄、石菖蒲、郁金、制远志各15 g ，全蝎、地龙各10 g)益气活血化瘀。水煎服，每日1剂，早晚分服。2个疗程后，患者语言功能改善，可进行简单的对话练习。

4.2 多发性硬化 张某，女，37岁，2021年7月16日初诊。主诉：行走不稳10年。患者于2011年8月无明显诱因出现行走不稳，休息后未见缓解，就诊于当地医院，查CT未见出血梗死灶，未予重视。近年来行走不稳症状持续加重，辗转多家医院治疗，于2018年1月查颈椎MRI示脊髓炎，3月查颅脑MRI示脑内多发性硬化斑(桥脑区、双侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心可见散在大小不等、新旧不一斑片状长或稍长T1、长T2异常信号；双侧脑室后角白质区见对称斑片状稍长T1、长T2信号)；脑白质脱髓鞘病变。现症：神清，精神可，站立、行走不稳，不能独立行走，语言流利，纳差，寐安，小便可，大便干，舌红苔薄，脉沉细。查体：四肢腱反射亢进，双侧巴氏征(+)、霍夫曼征(+)。西医诊断：多发性硬化。中医诊断：痿证(脾胃气虚证)。治则：醒脑开窍，补益脾胃，疏通经络。取穴：①仰卧位(醒脑开窍针刺法为主)取内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、曲池、合谷、印堂、百会、四神聪、四白、头维、风池、天枢、关元、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、丘墟、太冲，操作同前；②俯卧位(华佗夹脊刺为主)取百会、四神聪、风池、曲池、合谷、华佗夹脊穴、秩边、小腿膀胱经(委中至昆仑)、三阴交、太溪，醒脑开窍针刺法同前，华佗夹脊穴施小幅度高频率捻转补法，小腿膀胱经(委中至昆仑)排刺。仰卧位针法和俯卧位针法交替进行，留针30 min，每日1次。治疗2周后患者可尝试自行站立，治疗1个月后患者可行走约5 m。

4.3 帕金森病 杜某，男，73岁，2021年8月20日初诊。主诉：四肢颤动4年余。患者于4年前无明显诱因出现左上肢颤动、无力，后右上肢、双下肢及下颌颤动、无力陆续出现，未系统治疗。为求进一步治疗，就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸科。现症：双侧肢体颤动无力，右上肢为甚，精细动作不能，面容僵硬，下颌颤动，时有头晕，寐安，饮食可，二便调。舌暗淡少苔，脉沉。西医诊断：帕金森病。中医诊断：瘛疭(肝肾阴虚证)。治则：醒脑开窍，滋补肝肾，调整阴阳，通调督脉。取穴：①内关、水沟、百会、印堂、神庭、风池等；②背部夹脊，顶颞前斜线等。操作：内关、水沟同醒脑开窍针刺法操作；百会，向后沿皮刺1寸，施捻转平补平泻法；印堂，向下平刺0.3～0.5寸，雀啄泻法；神庭，沿皮向后刺0.3～0.5寸，施捻转平补平泻法；风池，向对侧眼球方向直刺1～1.5寸，施捻转泻法，背部夹脊穴施小幅度高频率捻转补法。两方交替进行，留针30 min，每日1次。1周后患者下颌颤动较前减轻，头晕症状消失；2周后下肢、上颌颤动基本消失，上肢颤动与之前相比明显减轻，走路步态渐稳，步幅增大，面部表情较前丰富。

4.4 多系统萎缩 赵某，男，68岁，2020年5月24日初诊。主诉：站立不稳伴语言不利进行性加重10 d。患者5年前患脑梗死，治疗后遗留右上肢精细动作差，近10 d出现站立、行走困难，坐位向左侧倾斜，语言含混进行性加重，于外院就医，诊断为多系统萎缩，具体治疗不详，症状未见明显好转。现症：神清，精神弱，站立不稳，语言不利，声音嘶哑，双侧肢体无力，排尿无力，大便秘结。既往有脑梗死、糖尿病病史；发现残余尿6个月。查体：双上肢肌力4级，右上肢肌张力增高，双下肢肌力3级，病理反射未引出，直立性低血压。卧位血压：收缩压128 mmHg，舒张压72 mmHg；立位血压：收缩压98 mmHg，舒张压59 mmHg。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区、半卵圆中心梗死伴部分软化灶形成。排尿功能检查：排尿期膀胱逼尿肌收缩力弱，未见依靠腹压排尿。西医诊断：多系统萎缩。中医诊断：痿证(肝肾亏虚证)。治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络，补益脑髓。取穴：双侧内关、水沟、双侧三阴交，双侧极泉、双侧尺泽、双侧委中，双侧风池、曲池、合谷、足三里、太冲，关元、气海、中极等，操作同前，留针30 min，每日1次。治疗1周后，患者可搀扶下站立；针刺3周后，平衡能力改善明显，可在家人搀扶下行走50 m，自觉排尿有力，残余尿减少；治疗1个月后，患者诉日间精神好转，上肢精细动作改善，双下肢有力欲行走，每日在家人搀扶下行走200 m左右。

按 脑梗死、多发性硬化、帕金森病、多发性萎缩虽分属不同疾病，但其病位均在脑，发展过程中均出现了神机逆乱、虚实夹杂的病机变化，脑梗死后失语患者既往有脑梗死病史，久病气虚，无力行血，瘀血阻滞，窍闭神匿，再发梗死，辨为气虚血瘀证；多发性硬化患者病久邪气衰退，正气亦伤，脾胃虚弱，运化无权，督脉不充，脑髓失养，神无所依，肢失所用，中医辨为痿证之脾胃气虚证；帕金森病患者肝肾亏虚，震颤不已，脑神调控失司，震颤不能自控，辨为瘛疭之肝肾阴虚证；多系统萎缩患者肝肾不足，髓海亏虚，肢体失用，辨为肝肾亏虚之痿证，故采用醒脑开窍针刺法醒神开窍、滋补肝肾、补益脑髓、疏通经络，均得良效，符合异病同治的基本原则。但在醒脑开窍针刺法的治疗上各有不同：脑梗死后失语患者，采用经典醒脑开窍针刺法；多发性硬化患者脾胃气虚，故在醒脑开窍针刺法基础上选用天枢、关元、阳陵泉、阴陵泉、丰隆等穴补益脾胃，加以华佗夹脊穴激发阳气，促进脏腑功能的恢复；帕金森病患者以震颤麻痹为主要临床表现，治疗上重在调神，选用内关、水沟、百会、印堂、神庭，醒神调神，使震颤得控，减少极泉、尺泽、委中对肢体的刺激，防止震颤加重，另外选用背部夹脊穴通调督脉以安神；多系统萎缩患者除肢体功能障碍外，还伴有排尿功能失常，故加用关元、气海、中极培本固元，调控小便。

5 结语

“异病同治”是独特的中医辨证论治原则，中枢神经系统疾病病位在脑或脊髓，其发展过程中均出现神机逆乱、窍闭神匿的变化，石学敏采取异病同治法治疗，均得佳效。石学敏在临证时常应用醒脑开窍针刺法治疗中枢神经系统难治性疾病，临床应用中根据不同病证，治疗也会同中有异，随证配穴。另外，其遵循“治病本于神”的治疗原则，重视神的调理，整体调神结合局部疏通经络，以提高疗效。