“清、消、补、养”中医序贯疗法辨治小儿反复功能性便秘

王追越，刘 华，袁振华，徐婷婷，张 霞，任献青

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

便秘是儿科临床常见的病症之一，可分为功能性便秘与器质性便秘两种，90%以上儿童便秘为功能性便秘[1]。患儿常自觉痛苦，若迁延不愈则引起肛裂、脱肛或痔疮等症，严重影响患儿的身心健康。西医主要采用药物治疗，常用药有缓泻剂、润滑剂、微生态制剂以及胃肠动力药[2]，短期或可改变症状，但停药后易复发[3]；中医多采用通下、峻下之法，短期疗效明显，但易伤脾胃，停药后病情易反复。小儿便秘的基本病机为“热、积、虚”，针对小儿生理特点和便秘病机，采用“清、消、补、养”动态序贯疗法，可缓解症状，减少复发。

1 “热、积、虚”为小儿反复便秘基本病机

小儿反复便秘为虚实夹杂之证，“实”为肺热肠燥、食积内停，“虚”为脾虚失运、阴津亏虚。积热耗气伤阴，更致脾虚阴亏；脾虚失运、阴津不足则更易积食、化热。两者相互影响、互相作用，致便秘反复不愈，日久更生他病。

1.1 “热”为肺热肠燥 小儿便秘病位在大肠，与五脏相关，与肺脾肾三脏关系较为密切[4]。《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”肺与大肠相表里，主宣发肃降。肺气清肃下降，气机调畅，布散津液至大肠，有助于大肠通降。二者相互配合以保证糟粕的正常排出[5]。然肺为娇脏，易感邪气，而小儿为“纯阳之体”，感受外邪易从阳化热[6-7]，引发肺热。一方面，肺热下移于大肠，致使大肠热结，耗损阴津，便秘难通。此即为《幼科铁镜》所言：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭。”另一方面，肺热于内则宣降失常，肺失肃降，气不下行，津难下达，引发肠燥津亏、腑气不通，最终导致大肠传导不畅，大便秘结不通。正如《血证论·便闭》言：“肺与大肠相表里，肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”

1.2 “积”为食积内停 《育婴家秘·鞠养以慎其疾》言：“小儿无知，见物则爱……父母不知，纵其所欲……无不与之，任其无度，以致生疾。”若小儿饮食喂养不当，添加辅食过快，或过进炙煿荤腥、肥甘厚味，多食肉蛋奶等高蛋白饮食而缺少蔬菜等膳食纤维的摄入，则易致食停中焦，难以下行，食停日久，久则成积，积久化热，积热互结。中焦胃热炽盛传与肠腑，大肠传导功能失常，传导不行，糟粕内留，腑气难通，以致大便干结难解，发为便秘[8]。

1.3 “虚”为脾虚失运、阴津亏虚 小儿便秘日久，反复发作，其根本原因即为脾虚失运、阴津不足[9]。小儿生长发育迅速，对营养精微的需求较多，但“脾常不足”，脾胃运化功能尚未发育完善，如此则脾胃负担相对过重[10]。因此，若小儿饮食、起居等稍不注意，就易引起脾失健运。脾虚失运影响中焦气机升降，引发大肠传导功能失常；脾胃为气血生化之源，脾失健运，则水谷化生津血不足导致津枯肠燥；小儿脾弱、大肠传导无力、肠腑津液不足而致腹胀、食积、便秘等症[11]。《万氏秘传片玉心书·大小便门》亦指出：“大便不通症候，有虚有实不同，虚为津液少流通，肠涩不能传送。”小儿本就“阴常不足”，又有脾虚失运引发津血不足，加之反复便秘、积热日久则更加耗损阴津。阴虚津少则小儿肠道失于濡养，无水而舟停，上下不通发为便秘。

1.4 虚实相互影响 脾虚失运、阴津不足则肠腑干涸，糟粕难行，日久积而成热，则积热更甚，腑气不通；积热甚反易耗气伤阴，则更致脾虚难运、阴津亏少。此二者相互转化、恶性循环、虚实夹杂，最终导致脾胃升降功能失常，阴津亏乏无以濡润，大肠传导功能失司，糟粕难以排解，积热难以清消，粪便积于肠腑无法排出，而致便秘难除，反复发作。

2 “清、消、补、养”动态序贯疗法

小儿反复便秘为虚实夹杂、本虚标实之证，临床多表现为“标实”积热之象。医家使用清热通泻之法后虽大便可下，但小儿脏腑娇嫩，通下之法易伤脾胃，损伤正气，更使“本虚”——脾虚津亏，复致便秘。由此虚虚实实，反反复复，导致便秘迁延，痛苦难愈[12]。基于小儿独特的生理病理特点，笔者在临床实践中发现运用“清、消、补、养”动态序贯疗法治疗小儿功能性便秘，临床疗效确切，可明显减少疾病反复。在疗程早期重在清热消积、润肠通下，但不可攻伐太过，疗程不可过长，以免损伤脾胃；在疗程中期增加健脾养阴之品，以顾护脾胃；在疗程后期指导患儿养成良好的生活习惯，以养法调理体质以纠偏。以此疗法既“祛邪”又“扶正”，既不使便秘反复，又不伤及脾胃。

2.1 早期以清消之法清热消积通下 小儿便秘就诊时多症状急迫，热象较重，临床上多表现为肺热肠燥、腑气不通的证候。症见：患儿大便干结，排出困难，甚至不通或状如羊屎，脘腹胀痛，面赤身热，气粗，口干口臭，烦满，不思饮食，小便短黄，舌红苔黄，脉数或指纹色紫。治疗早期应先解其标。治宜清肺泻热、消食导滞之法，常用大黄、牵牛子、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、栀子、陈皮、炒麦芽、炒神曲、焦山楂、鸡内金等药。方中大黄、牵牛子两味组成牛黄散[13]以清热导滞。大黄可泻下攻积，清热泻火，《神农本草经》言其“推陈置新，调中化食，疳积食伤，非其不治”。牵牛子则可疗一切壅滞食积。此二味药合用既泻有形之积，又泻无形之热。金银花、连翘均归肺经，善清解全身热毒，味辛性凉以宣发肺热。栀子苦寒，清泻三焦之火，更清肺火，《汤液本草》：“或用栀子清肺也……故用栀子以治肺烦。”蒲公英、紫花地丁清热解毒泻火。炒麦芽、炒神曲、焦山楂三味药物合称“焦三仙”，系治疗脾胃疾病之要药，其中麦芽偏消乳积，山楂偏消食积，神曲偏消面及蔬菜瓜果类积滞。又加鸡内金可消诸积，四药合用消食化积。全方合用可使积热得清、燥屎得通。但值得注意的是，此阶段药量不可过大，疗程不可持续过长，方中大黄、牵牛类药物药效峻猛，应中病即止，以防伤正。

2.2 中期以补法健脾养阴 此期患儿大便已得通下，然病情多未稳定。症见：大便已排，无明显排便困难，大便先干硬、后正常或略溏。根据临床观察，此时若一味使用清腑泻热、消积通下之药则会出现大便偏稀甚则腹泻等损伤脾胃之象，但若停药则出现便秘病情反复的情况。其停药便复发的根本原因即为便秘患儿脾虚失运、阴津不足。故此期应减少峻猛攻下之品，以清热通下之药少量维持，加予顾护脾胃、养阴生津之品。常用药物：陈皮、白扁豆、沙参、麦冬、生地黄、石斛、天花粉、乌梅等。陈皮长于行脾胃之气，可理气健脾和胃，现代医学亦有研究[14]表明陈皮对胃排空和肠道推进均有促进作用。白扁豆味甘微温气香，甘温补脾而不滋腻。陈皮、白扁豆合用既可助炒麦芽、炒神曲、焦山楂、鸡内金等消食通下，又有理气和胃健脾之效。小儿便秘胃肠积热耗损津液，泻热通下之药亦耗气伤津，此期注重滋阴。生地黄甘寒质润，可养阴生津。沙参甘苦微寒，味淡体轻，益脾肾，可补五脏之阴。麦冬亦可养阴生津增液，《医学衷中参西录》：“麦冬味甘性凉，津液浓厚，色兼黄白。能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精……升降濡润之中，兼具开通之力”。石斛甘微寒，可清胃救津，悦脾，厚肠胃而治伤中[15]。以此类甘寒清补之品入脾经补脾，并增强增液生津之效。此阶段为过度阶段，应注意一方面要减少泻热通下药物，另一方面需增加健脾益胃、养阴生津之品，既防止寒凉之品伤正，又促使脾胃功能恢复，防止便秘反复。

2.3 后期以养法调理体质 此时患儿便秘已改善，病情基本痊愈。可在此基础上，根据反复便秘患儿的体质特点加以调养。临床观察发现，反复便秘患儿多属阴虚体质，亦有研究[16]证实功能性便秘患儿中阴虚质者比例居于首位。因此，治疗上需继续养阴调偏。可在疗程中期健脾养阴的方药基础上减轻药量，以小剂量、缓投的方式巩固疗效、调理体质，避免病情反复。除此之外，小儿的饮食及生活习惯均对便秘病情有直接的影响，应注意内外兼调[17]。可按以下方式对患儿饮食及生活中的不当行为进行干预。其一，合理喂养，科学添加辅食，避免过食辛辣、煎炸等食物，以防止助热伤津加重病情；多饮水，增加膳食纤维的摄入，以促进胃肠蠕动，养阴生津。其二，避免久坐少动，积极参加体育活动。较缓和的运动可改善便秘。其三，鼓励按时排便，必要时需对患儿进行排便训练[10]。如此内养外调才能在停药之后维持治疗效果。

3 病案举隅

患儿，女，4岁，2020年9月15日初诊。主诉：大便干结1年余。患儿1年前无明显原因出现大便干结，2～3 d排便1次，质硬难解，干燥甚成硬球状，间断予口服中药治疗，服药后大便可通，但见便秘反复。刻下见：大便已4 d未排，面赤身热，手足心热发黄，口臭，气粗，口唇偏红干燥。无腹痛、呕吐等症，食欲一般，喜食肉不喜青菜，食后腹胀，平素易食积腹胀、睡眠不安、睡时易翻腾、盗汗，小便正常。舌红苔略黄厚，脉稍数。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘(证属肺热津伤，胃肠积滞)。治以清热消积、养阴润肠。患儿年幼，服药困难，遂予河南中医药大学第一附属医院儿科配方颗粒剂：消积健脾颗粒(配方药物组成：鸡内金、炒麦芽、炒神曲、焦山楂、陈皮、炒扁豆)6 g，解毒散(药物组成：金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、栀子各、大黄、甘草)3 g，清导颗粒(药物组成：大黄、牵牛子)1 g，养阴颗粒(药物组成天花粉、乌梅、沙参、麦冬、生地黄、石斛)6 g。共4剂，每日1剂，分2次，水冲服。给予饮食指导：多食蔬菜水果，多饮水，适当活动，鼓励按时排便，适量进食肉类即可。

2020年9月19日二诊：上诊后患儿大便已排，2日1行，大便先干、后正常，口唇干燥、口臭减轻，食后稍腹胀，睡眠不安较前缓解。调整方药如下：消积健脾颗粒6 g，解毒散3 g，清导颗粒1 g，养阴颗粒12 g。共3剂，2日1剂，分2次，水冲服；继续予饮食及生活方式指导。

2020年9月26日三诊：诉患儿排便基本正常，1～2日1行，质可，腹胀、口臭、眠中翻腾等症缓解，未诉其他不适。纳眠可，小便正常。舌红苔白略厚。调整方药如下：消积健脾颗粒6 g，解毒散3 g，清导颗粒1 g，养阴颗粒12 g。共4剂，3日1剂，分2次，水冲服。嘱服药后可停药观察，仍需多食青菜多饮水，适量运动，坚持良好的生活方式。随访2个月余症状未见反复。

按 患儿平素喜食肥甘厚腻，不喜青菜，初诊时热象明显，一派肺热、食积、伤津之象。就诊时患儿便秘严重，数日未行大便，粪质干燥硬结遂予清导颗粒、解毒散、消积健脾颗粒以清泻肺热、消食通下，以解燃眉之急，使大便通下。患儿病程日久，热盛耗损津液而见脾胃阴伤之证，遂加予养阴颗粒以健脾益胃、养阴生津。疗程初期用药每日1剂以泻热通下解其标，方药以不过于苦寒，疗程以不过太长为准。二诊时患儿大便得通，积热得清，则调整药量继以健脾养阴生津，而缓减清热通下之效，并两日服用1剂。此为疗程中期，减少清热通下之品，一方面防止清热泻下太过而伤正，另一方面防止病情反复而小剂量巩固疗效。三诊时患儿便秘病情基本痊愈，以3日甚或1周服用1剂。此为疗程后期，以更小剂量维持治疗，健脾养阴以固其本，调养体质。治疗全过程中嘱家属协助患儿养成良好的生活习惯。疗程结束时患儿肺肠积热得清，食积得消，脾得健运，阴津已足，自身排便规律养成，遂病情极少反复。