中国老年照护服务：概念框架与发展路径

杜鹏，高云霞，谢立黎

（1.中国人民大学 人口与发展研究中心，北京 100872；2.中国人民大学社会工作与社会政策系，北京 100872）

根据国家统计局数据，截至2021年底，我国60岁及以上人口为2.67亿人，其中65岁以上人口超2.00亿人，占全国总人口的14.2%。这意味着我国已经进入中度老龄化社会。另据“七普”数据，截至2020年，我国60岁及以上人口中，不健康且生活不能自理的人口占比为2.34%。据此推算，当前我国完全失能老年人口在625.7万人以上。据国务院发展研究中心预测：到2030年，我国失能半失能老年人口可能达到6 953万人，占老年人口比重达到17.4%；到2050年，失能半失能老年人口将进一步增长至1.26亿人，占老年人口比重达到22.0%（李建伟等，2022）。老年人口对社会养老服务，尤其失能失智老年人口对医疗护理和长期照护服务的需求日益增长，这种刚性需求使老年照护服务体系建设变得尤为重要。2019年，中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出：“十四五”期间，中国特色养老服务体系将成熟定型，全体老年人享有基本养老服务。未来我国要探索建立相关保险、福利、救助相衔接的长期照护保障制度，在此之前先开展兜底性长期照护保障工程，使其与社会服务兜底工程相衔接。目前我国正经历着从传统救穷救急保生存为主的兜底型养老保障向以老年人口需求满足为中心的全面型养老保障转型，建立并发展专业化的老年照护服务，既是实现养老保障转型的关键，也是当前我国养老保障体系建设中最为薄弱的环节。因此，本文将在梳理已有文献的基础上，明确老年照护的内涵与定位，总结我国老年照护服务发展中面临的问题，并提出应对的路径和建议。

一、发展老年照护服务的背景与意义

老年照护服务是我国养老服务体系的重要组成部分，从提出建立老年服务体系开始，到进一步推进医养结合、长期护理保险试点，老年照护服务的重要性日益凸显，反映了我国对于发展老年照护服务的重视程度在不断发展。

（一）完善养老服务体系对发展老年照护服务提出了必然要求

自《中华人民共和国老年人权益保障法》于1996年通过后，国务院先后出台了多个行政法规对我国老年照护事业进行部署和规范（董彭涛，2012）。2011年9月，国务院发布的《中国老龄事业发展“十二五”规划》指出，要统筹发展机构养老服务，重点发展居家和社区照料服务，并优先发展护理康复服务。2013年，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，发展医养结合是其中提出的六大主要任务之一。2016年，人社部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，首次从国家层面批准青岛、上海、苏州等15个城市开展长期护理保险制度试点，其中包括对长期照护筹资、服务项目和标准建设以及服务递送、给付机制等多方面的系统试点和完善过程。截至2021年底，长期照护的国家及地方试点城市达到64个。2021年发布的《中共中央、国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出，要加强失能老年人长期照护服务和保障，完善从专业机构到社区、家庭的长期照护服务模式，发展“互联网+照护服务”，积极发展家庭养老床位和护理型养老床位。

上述政策发展过程表明，发展老年照护服务，是养老服务需求变化对养老服务体系建设提出的必然要求，也是与当下养老服务体系建设重点相适应的重要举措。

（二）人口老龄化挑战对发展老年照护服务提出了紧迫要求

《“十四五”健康老龄化规划》显示，2020年，我国人均预期寿命为77.9岁，而2018年，我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，也即人均有9年左右时间是带病或失能的状态。不仅如此，中国老年人的出生平均预期寿命与健康预期寿命的差距在逐渐增大（杜鹏 等，2015）。随着生育率下降、家庭规模缩小、人口流动增强，家庭的养老功能正在日益弱化。而目前专业老年照护服务供给不足的问题十分突出。民政部（2021）数据显示：2021年，全国共有养老机构39 817家，与2020年的38 069家相比增长了1 748家；2021年，全国共有养老机构床位501.6万张，2020年为483.1万张，增长了18.5万张。如果进一步划分机构类型，其中护理型床位不足50.0%，收住失能半失能老年人不足300万人（民政部，2021）。另据国家卫健委公布的数据，截止到2020年底，全国共有两证齐全的医养结合机构5 857家，医疗卫生机构与养老服务机构签约合作的有7.2万对，两证齐全的医养结合机构床位数为158.5万张（老龄健康司，2021）。可见，目前机构能够收住失能老年人的床位有限，绝大多数需要照护的失能老年人只能通过社区居家养老或者依靠家庭养老解决照护问题。近年来，我国一些省级行政区开始实行居家养老服务补贴和护理补贴等制度；但主要是为特困、低保、低收入、优抚及高龄老年人购买上门服务，大部分补贴额度偏低，而且服务提供者大多以生活照料服务为主要业务，而这类服务难以从根本上瞄准和解决有刚性需求的失能老年人的照护问题。因此，建立规范化、专业化的老年照护服务体系，成为当前紧迫的社会需求。

（三）发展老年照护服务的积极意义

老年人公共卫生支出常被当作一种消费和财政负担，但世界卫生组织明确指出：将积极老龄化（即健康、参与、保障）作为一项应对人口老龄化挑战的战略，能够提高老年人的健康和保障水平，降低家庭与社会的照护成本，并为其参与和贡献社会创造条件。因此，这种支出实际上是一种投资。联合国在其于2012年举办的“二十一世纪人口老龄化：成就与挑战”研讨会的报告中指出：如果有适当措施来确保老年人获得医疗保健等保护，那么若干代人都会从这一“长寿红利”中受益（杜鹏等，2015）。因此，我们需要从健康投资的视角重新思考老年照护服务的价值。

在上述理念下，通过建立长期护理保险制度和长期照护综合计划，发展老年照护服务具有积极意义。其不仅可以缓解老年照护供需矛盾，解决社会刚需问题；还可以起到拉动健康养老服务业发展、推动产业结构转型、促进就业增长等积极作用；同时还提高了老年人的家庭生活品质，让家庭成员可以安心工作，创造更多的社会经济价值。

二、老年照护服务的内涵与外延

国外学者一般认为，老年照护是指针对老年人的一系列医疗和社会服务，旨在满足存在影响日常活动能力的慢性健康问题的人们的需求。目前国内以“老年照护服务”为关键词的研究文献较少。现有文献中，长期照护服务与老年照护服务这两个概念常常被混用。二者的共同点主要包括：一是二者的服务对象主要都是完全或部分不能自理的失智失能老年人；二是其服务内容既包括日常生活照料和医疗护理，也包括专业性康复保健过程中的护理服务；三是都倡导“自立支援”的理念，主张在充分发挥老年人的功能或自我照顾能力的基础上，为其提供不同程度的照顾措施，使其保持自尊、自主、独立和享有品质生活（陈卫民，2002；郭士征，2012；陈雪萍，2014）。但实际上，老年照护服务与长期照护服务的外延既有交叉，也有明显差异。在服务对象方面，虽然两者的主要服务对象都是失能失智老年人，但是长期照护还包括其他年龄段的失能失智者。在服务时长方面：老年照护在长期的照护服务以外还包括从医院到社区的过渡性照护服务，针对家庭照护的短期、间歇性喘息服务等；而长期照护一般指有6个月及以上照护周期的照护服务。在服务地点方面，长期照护一般发生在医院、养老院等机构中，而老年照护除了可能发生在上述机构之外，还可能发生在社区的照料设施中，此外还包括为居家养老的老年人提供短期上门照护服务等。

综合不同学者定义，本文认为，老年照护服务是由国家、社会或者个人为失能失智老年人提供的集生活照料、医疗护理、康复服务、支持性服务以及临终关怀等服务于一体的服务形式，是社会养老服务体系的重要组成部分。

有关老年照护的外延，国内外研究已经做了较多的探讨。根据老年人身体状况的不同，可以将老年照护服务划分为预防性照护服务、补偿性照护服务和发展性照护服务三个层面。从服务内容来看，目前已经达成的一种共识认为，老年照护服务项目包括日常生活照料、医疗服务、精神慰藉和安宁疗护四类服务，不仅包括助餐、助浴等基本生活照料服务，还包括诊断、治疗、康复等专业医疗服务，以及心理支持与精神慰藉、临终期的生命关怀等服务（刘晓梅 等，2011；吕学静 等，2014；张志雄 等，2015）。

因此，本文认为，老年照护服务的核心内容应至少包括生活照料、医护康复、支持性服务和临终关怀服务四大部分。在具体内容上：生活照料服务包括日常生活照料、餐饮服务、交通接送等；医护康复服务包括以疾病治疗和护理、康复服务为主的家庭病床、家庭医生、社区康复和长期照护机构服务；支持性服务包括针对家庭照顾者的喘息服务、心理支持服务、对老年人居住环境进行适老化改造等；临终关怀服务包括为老年人的生命最后阶段提供精神抚慰等综合服务。需要强调的是，对老年人的能力及需求进行评估分级，既是老年照护服务的首要前提，也是后续服务能够准确、持续开展的基础保障。通过对老年人健康状况和需求进行评估，对老年人进行分类和对照护需求进行分级，引导老年人及其家庭根据自身情况选择居家照护、社区照护和机构照护。因此，应该将对老年人的健康状况和照护需求评估纳入老年照护服务中，对老年人的照护需求进行科学评估。

三、老年照护服务的性质与定位

老年照护服务性质：一方面具有基本公共服务属性，是基于老年人的基本社会福利权利和政府的基本责任而确定的，是社会保障的重要组成部分（何文炯，2015；郭林 等，2021）；另一方面也具有准公共服务产业属性，有着福利性、半市场化、准公共产品特点。目前，老年照护服务正从传统的个人风险的、无偿的、单纯家庭性质的个人服务向社会风险的、有偿的、社会性的服务转变（杨团，2016），需要制定明确的制度和规则、可信承诺和评估监督准则，形成供给方、购买方、受益方三者之间的合理链接，从而实现服务的有效递送及可持续发展目标。

基于上述服务性质，我国需要构建的是包括公共服务、市场服务和社会服务在内的多层次老年照护服务体系。其中，属于公共服务的照护服务，应该纳入基本养老服务，即对于不能依靠自身和家庭实现自我照料和自给自足、需要政府“兜底”的困难老年人及其家庭照料者的照护需求满足，应将其纳入基本养老服务（李兵等，2011）。老年照护服务也可以由市场和社会来提供，前者是将老年照护服务作为一种商品通过市场进行自由交易，后者主要是指由社会企业或者非营利组织提供老年照护服务。

老年照护服务的整体定位是：其是养老服务体系的重要组成部分，是在老年人有照护需求阶段为其提供必要的服务支持。老年照护服务的目标体现在微观、中观和宏观三个层面：微观层面，满足失能失智老年人的照护需要；中观层面，保证家庭负担减轻及老年照护行业的健康发展；宏观层面，保持全社会的稳定并推动实现健康老龄化、积极老龄化。

那么，谁来提供老年照护服务？老年照护服务因其服务对象主要为失能失智老年人而有别于其他类型的养老服务。国务院发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》指出，“十四五”时期，要加快健全“居家社区机构相协调、医养康养相融合的养老服务体系和健康支撑体系”。医养结合机构、带有护理型床位的养老机构和上门派驻照护人员的服务机构，是我国目前的老年照护服务主力。实际上，由于老年人容易罹患心脑血管疾病、恶性肿瘤等，非常需要介于急性医疗与长期照护之间的机构短期康复服务。但目前这方面服务在我国较为稀缺。之所以如此，其原因主要在于，康复医院准入条件较高，且目前我国康复技术人才较为缺乏，开办康复类机构的主体较少。日本有专门的老年人介护保健设施以及医学管理下的介护设施、专家指导的机能训练设施和其他医疗设施。美国除了老年护理机构（nursing home）等护理设施之外，还有一种急症后照护机构PAC（post acute care），具体包括居家健康照护机构、住院康复设施、长期照护医院等（王道鹏等，2021），且后者数量不比nursing home少，其中居家健康照护服务机构是更常见的PAC提供者。PAC支出在某些年份甚至比nursing home还要多。例如，2013年，美国PAC年度支出590亿美元，占到美国医疗保险支出的10%以上。通过该项目，美国的medicare payment时长扩展到了20～100天，带动了相关机构和服务产业的发展。日本、美国等发达国家在这方面的经验，值得国内研究借鉴。

通过为老年人制定科学的照护服务计划，从空间上考虑医疗康复机构、养老机构、社区和居家之间互转衔接的一体化服务，从内容上尽可能实现服务的全面、连续，构建福利多元、各主体协同、时空融合的服务模式，是我国老年人照护服务模式的整体发展趋势。

四、我国老年照护服务面临的挑战

近年来，我国老年照护服务从政策到实践都取得了长足进展，但仍然面临巨大挑战，主要体现为城乡发展不均衡、系统筹资机制缺乏、专业服务人才紧缺和服务整合与递送效率较低。

（一）城乡发展不均衡

从现实的情况来看，目前我国农村老年人接受照护服务的意愿观念、支付能力、可选项目和服务质量均与城市老年人有较大的差距，二者之间需要均衡发展。2017年，我国乡镇敬老院的数量超过养老机构总数半数以上，达到71%，但入住率远远低于全国58%的平均水平，相当多的省级行政区的农村养老机构入住率在30%～40%之间（民政部，2018）。之所以如此，根本原因在于，我国仍将乡镇敬老院的功能定位于接收五保、低保老年人，在养老服务逐步社会化之后，乡镇敬老院的专业照护服务能力相对较弱，这也导致农村老年照护服务的可获得性明显较低。基本公共服务均等化相关要求同样适用于老年人照护服务，全体老年人都享有获得大致均等的生活照料、卫生健康、精神文化等方面服务的权利。目前来看，我国实现老年照护服务的城乡均等化还任重道远。

（二）系统筹资机制缺乏，财政支持较少

老年照护服务体系建设离不开人、财、物、事、技术等方面的配套建设，并且需要一套合理而有效的筹资机制，包括明确资金承担主体、筹资方式和资金运行模式等。基于老年照护服务的基本公共服务属性和准公共产品属性，政府财政支出应在其中扮演相当重要的角色。然而，目前我国尚没有制定关于养老服务财政投入方面的明确规划，尤其是老年照护服务的支出指标尚未形成，这是我国发展养老服务业的一大体制性缺陷。当前开展长期护理保险试点的城市中，资金基础多数以医保基金结余或专向划转为主，以福彩公益金为辅，参保人缴费筹资方式还在试验中。国家医疗保障局发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：2020年，我国长期护理保险参保人数10 835.3万人，享受待遇人数83.5万人；同年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。民政部发布的《2020年民政事业发展统计公报》显示，当年全国共支出老年福利经费385.7亿元、养老服务经费131.3亿元。老年照护服务的整体支出占GDP等经济指标的比重目前尚无统一的统计口径。以上两部门计算的相关支出，即使都算作老年照护服务支出，亦仅占当年GDP总量的0.06%。据预测，OECD国家照护支出占GDP比重的平均水平将从2010年的3.3%上升2060年的7.7%（陈卫民 等，2017）。参考此数据，到2025年，我国老年照护服务支出占GDP总量的比重将达到1.0%，达到发达国家2005年的平均水平，相比发达国家当期水平仍有巨大提升空间。

（三）专业照护服务人才紧缺

日本于2013年发布的《老龄社会白皮书》显示：2012年，日本全国65岁以上的高龄人口首次超过3 000万人，达到了3 079万人，占总人口的24.1%；同年，日本社会福利士及护理福利士资格登记为108.5994万人。2020年，我国民政部门养老机构57.5万人，社区养老机构和设施70.9万人，医保局长护险服务人员19.1万人（民政部，2021；国家医疗保障局，2021）。以民政部门统计的养老机构工作人员为例，相关工作人员中2/3的人员是初中及以下文化程度，经过专业技能培训的仅有30万人左右，获得职业技能资格证书的仅有约10万人（民政部，2018）。参照《民政部关于印发〈全国民政人才中长期发展规划（2010—2020年）〉的通知》规定的到2020年我国养老服务人才要达到600万人，缺口还很显著。我国各类养老护理服务人才紧缺主要是由于以下几个方面：一是对养老服务人才的培养力度不够，这方面的教育培训规划严重滞后；二是对养老服务人才的培养层次相对较为基础，全方位的人才培养体系尚未确立；三是专业的师资队伍建设落后，缺少大型情景化的教学培训基地；四是养老服务从业人员工资福利待遇和社会地位较低，健全的养老服务人才职业体系尚未形成。

（四）资源碎片化影响服务整合与递送效率

目前全国老年照护服务面临的一个巨大问题就是服务资源碎片化。由于对老年照护服务的管理职责分散在民政、卫健、医保、人力资源和社会保障等多个部门，而且中央和地方各部门管理职能均有交叉和重叠；因此造成了很大的社会资源浪费。其主要表现为：一方面，缺乏统一的管理机构，各相关部门协调成本高，难以形成合力；另一方面，服务的最终实施落地往往集中在街道或社区，其中缺少足够的专业递送力量和效益评估机制，服务效果难以保证。

五、我国发展老年照护服务的路径建议

为促进老年照护制度建设，政府需要出台相关资金保障与扶持、需求评估与服务标准、人才队伍建设以及质量监管等方面的系列政策，兼顾区域与城乡发展，全面提升老年照护服务的职业化、专业化和规范化水平。

（一）明确政府、社会与家庭的责任分工，形成多元共治

发展老年照护服务，需要综合发挥国家、社会、家庭的作用，走社会化服务道路。其中，政府的职责应该主要是制定规则、做好裁判、放开市场。这就需要在继续降低准入门槛、简化审批手续、优化市场环境和价格管理机制、用地和投融资优惠、税费优惠等方面鼓励社会资本进入。现实情况是，公办机构与民办机构起点不同，但市场环境是共同的，尤其是一些大中城市往往出现公办机构一床难求、民办机构门可罗雀的现象。老年照护服务市场的放开力度、社会力量扶持政策的落实力度，都还需要进一步加大。要加强行业规范建设，全面提升养老服务质量；鼓励行业组织发展，推动其实现标准化、专业化，推动专业人才队伍建设，建立行业信用和征信体系，切实保障老年人权益。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用市场杠杆调动社会各方力量参与老年照护提供，提高资源利用效率，为各类服务主体营造平等参与、公平竞争的环境，实现老年照护服务的可持续发展。

同时，社会与市场服务主体应该尽其所能提供高质量的服务，如此才能赢得市场，获得应有的政策支持。家庭方面，也需要强化赡养人的责任，并采取适当措施，增强老年人家庭的养老能力，为家庭照顾者赋能。

（二）探索可持续、城乡均衡的发展模式

推进健康老龄化，落实可持续发展目标。进一步加大对农村特别是偏远地区老年人的支持力度。落实《“健康中国2030”规划纲要》，为老年人提供包括健康保障、疾病预防、健康干预、长期照护、临终关怀在内的多元化服务。建设年龄友好型的支持性环境，加大对老年人养老服务资源及供需互动网络的社会支持力度，为老年人出行以及社会参与提供基本便利。

推动老年照护城乡均衡发展，助力共同富裕。结合美丽乡村建设、乡村振兴战略，发展互助养老、老年协会自组织服务、公益慈善助力等新型农村养老服务模式。当前河北、河南、山西、陕西等地涌现了一些新型农村养老服务模式的典型，为全国提供了样板，值得深入挖掘。以河南省武陟县为例，当地推广建设了一批村级慈善幸福院，为当地老年人提供就餐、生活照顾、日间休息、休闲娱乐等服务，形成了具有“武陟特色”的“村级+慈善+政府+个人”四级联动“众筹养老”服务模式，满足了农村老年人多样化、多层次的养老服务需求。

（三）鼓励发展连续性照护服务与社区居家照护服务

长寿既要追求生命的长度，更要追求生命的质量，其中包括三个维度的老年期自立——生活能自理、精神有慰藉、生命有价值，并在各个阶段都能够享有充分的尊严和生命质量。因此，如何将老年照护服务体系融入包括保健—预防—治疗—康复—护理—安宁疗护在内的综合性、连续性健康服务体系，促进能力衰退老年人生活自理、保证失能老年人享有有尊严的晚年生活，成为当前我们应该重点考虑的问题。其内容主要包括两个方面：一方面是设施的分类与衔接，比如日本对护理型设施的分类比较详细，其中包括特别养护设施（集中式设施）、介护老年人福祉保健设施（中间康复式设施）、介护疗养型设施（医疗式设施）三类，分别涵盖不同的护理需求满足；另一方面是对于如何区分与衔接老年照护服务与健康管理等项目进行深入研究（因为从项目性质及其需要匹配的专业人才来看，二者有着本质区别）。

我国老年人社会照护主要有两种形式：一种是老年人留在家中，由社会机构提供上门服务和社区日托服务，一般称为社区居家照护；另一种是养老院、护理院等提供的机构照护。目前的当务之急是，确定家庭和社会在老年照护中的相互关系和作用机制，并使二者的功能相衔接，使居家、社区、机构提供的服务相互协调，形成合理的老年照护模式组合。家庭照护对机构照护具有替代性，但与基于社区的居家照护是互补的，而机构照护成本较高，所以家庭照护是不可或缺的，针对家庭照护者的支持政策需要加强。当前，国际上倡导在地老化、建设社区菜篮式服务体系，实际上是鼓励向居家社区养老服务倾斜，为老年人及其家庭提供一个过渡性的选择。建议将家庭照护者补贴政策与长期护理保险或补贴政策进行合理衔接。鼓励发展家庭照护床位、喘息服务及进行能力建设培训等支持性措施。鼓励通过智慧养老等科技手段和服务平台（比如应急呼叫平台、智能机器人、物联网监测等），为老年人及其家庭带来各种照护服务便利，推动居家照护服务获得高质量发展。

（四）发展合理的老年照护筹资体系

加快建设中国特色、与经济发展水平相适应的老年照护服务体系，需要确立国家的管理体制和投资体制。我国目前可以日本（采取社会保险制度的国家代表）、英国（以税收制作为长期照护财源的国家代表）两个国家的长期照护实施经验为借鉴，参考已开展长期照护国家的相关政策发展趋势，确定适应我国国情、可持续的老年照护服务筹资体系。

首先，应该强化财政在老年照护服务体系建设中的支出责任，在税收基础上编制专项老年照护支出指标，不断加大对老年照护服务项目的补贴力度，对服务机构的基础设施建设、人员配置和运营等方面的投入力度，并将其列入年度财政预算，明确中央及地方的财政责任。对福利彩票公益金的使用应重点向老年照护服务补贴方面倾斜。探索在医保基金结余基础上的资金匹配，并加快推进护理保险试点。其次，应该重点通过税收、融资、用地等方面的优惠政策，鼓励和引导商业保险资金以及其他社会资本投资老年照护服务产业。

（五）建立专业化的行业标准和人才培养机制

养老服务是软性服务，对行业进行专业化、标准化方面的提升，是发展老年照护服务的关键，具体包括人才、技术、监管、效益评估等方面标准的形成和制定。加强行业规范建设，全面提升养老服务质量。鼓励行业组织发展壮大，推动老年照护服务的标准化、专业化，加大对专业人才队伍建设的支持力度，建立行业信用和征信体系，切实保障老年人权益。以人才培养为例，在现阶段的养老护理人才短缺和快速老龄化的趋势下，需要提前规划养老护理服务人才储备和培养方案。可以重点从以下方面开展相关工作：一是合理规划现有各类养老护理服务相关人才资源的分类发展；二是提升养老护理人员的待遇水平，并通过多种途径，提升其专业化水平；三是加大对老年服务与管理等专业的人才培养与储备力度；四是鼓励开发“照顾管理者”、“养老管家”或“养老规划师”等高级护理、管理人才的职业资格认证，并规划老年照护服务人才的社会化培训；等等。