IMB护理联合双重腹水超滤浓缩回输在肝硬化腹水中的应用＊

陈敏 谢文国 许镇额 翁钘钘 陈丽霞 孙芳 林建辉

肝硬化是肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病的前期病变，腹水则是肝硬化的常见并发症之一，患者可出现腹围持续增加伴消瘦、食欲不振，机体抵抗力差，若不能通过治疗有效消除或减少腹水，则容易继发腹腔感染、感染性休克，甚至多器官功能障碍，使患者病情加重[1]。双重腹水超滤浓缩（double ascites ultrafiltration concentration，DUF）回输系统由伟力（WLFHY-500）腹水超滤浓缩回输系统、低通量透析器、细胞分离器构成，透析器通过中空纤维膜过滤腹水中的小分子毒素和50%水分，而细胞分离器则以分子筛的原理滤过腹水原液中细菌或凋亡细胞，通过两次过滤浓缩后留存白蛋白等有益成分回输至腹腔，克服了常规腹腔引流术治疗肝硬化腹水中电解质和蛋白质大量流失的缺点[2-4]。有研究结果显示，肝硬化腹水患者心理一般存在抑郁、焦虑等不良情绪，对DUF治疗了解较少或有错误认识，这将对治疗依从性和效果形成不利影响，严重的甚至可能增加医疗风险[5]，信息-动机-行为技巧（IMB）护理将行为与理论相结合，通过对患者进行心理干预、健康教育，并以患者为中心在围手术期实施全程精细化护理，有助于纠正患者不良情绪、提高DUF的安全性和有效性[6]。为了分析IMB护理联合DUF回输治疗在肝硬化腹水中的应用效果，探讨IMB护理联合DUF的应用经验，特开展本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2022年8月福建医科大学孟超肝胆医院收治的接受DUF回输治疗的106例肝硬化腹水患者。纳入标准：经影像学检查和病理学检查，符合肝硬化临床诊断标准，并已经明确判断病因病型[7]；合并腹水，符合临床诊断标准；腹水性质包括感染性渗出液和非感染性漏出液，腹壁静脉曲张，B超检查证实腹腔内存在大量腹水；年龄30～88岁，不限性别。排除标准：合并有心脑血管疾病和凝血功能障碍；对DUF回输治疗和术中用药具有禁忌证；意识不清、合并精神疾病、配合度差；妊娠期、哺乳期；治疗期间因肝硬化腹水以外的原因退出研究、发生严重并发症或死亡。男86例，女20例；年龄33～88岁，平均（61.21±12.23）岁；疾病类型包含：乙型肝炎肝硬化失代偿期66例，慢性肝衰竭9例，原发性肝癌（肝硬化基础）24例，酒精性肝硬化7例。患者和家属经过健康培训，对手术方法、研究目的、过程、意义及手术不良反应有详细了解，自愿签订DUF回输同意书并接受治疗，本研究方案经本院伦理委员会审核批准（批准号：202203101）。

1.2 方法

所有患者给予IMB护理联合DUF回输治疗。

1.2.1 DUF回输治疗 患者在内科利尿、护肝、抗感染等常规治疗措施基础上，对患者在心电监护下给予DUF回输治疗，治疗全程持续低流量给氧，采用伟力（WLFHY-500）腹水超滤浓缩回输系统，术前用生理盐水对管路、低通量透析器及细胞分离器进行冲洗，嘱咐患者术前排尿，手术时取半卧位，严格按照无菌操作流程，在患者腹腔麦氏点和反麦氏点进行穿刺，患者腹腔一侧穿刺引出腹水经透析管路及透析器（旭化成株式会社，REXEED-15UC）形成超滤后的腹水，超滤后的腹水经过细胞分离器（川澄株式会社，EC-4A），以滤过细菌、血细胞等大分子物质，经过超滤与细胞过滤双重净化的腹水从另外一侧穿刺点回输入腹腔，全程低流量给氧，心电监护。术毕，取过细胞分离器过滤的细胞液50 ml做细菌学等检查，可根据患者一般状态及腹水等状况间隔3～5 d重复治疗1次。

1.2.2 IMB护理 患者在肝硬化腹水常规护理措施如基础护理、病房巡视、健康宣教、饮食指导、营养支持、术后康复训练基础上，采取IMB护理。（1）成立IMB护理小组，由经验丰富的专职人工肝主管护师担任组长，其他成员包括营养师、人工肝专职医师各1名，人工肝护师3～4名。营养师负责饮食管理、营养筛查工作，制定营养支持计划；人工肝专职医师负责对患者和家属进行健康教育培训，完成术前评估，并评估术后患者恢复情况，查阅数据库和临床资料，参与专家会诊和讨论；IMB护理组长结合患者病历、病情制定相应的护理措施和护理计划，并负责评估患者心理特点，对患者进行针对性的心理干预；人工肝护师负责日常护理、常规检验、病情监护和护理干预实施。（2）IMB护理内容，①信息收集和评估：入院当天主动与患者和家属谈话，通过问卷调查了解患者对于自身疾病的认知情况、心理状况，收集患者病史、过敏史等信息，通过测定血糖、血氧、白蛋白、腹围、24 h尿量等指标评估患者营养状况、临床症状和病情严重程度，将患者和家属加入微信等社交群中，以便随时沟通、了解患者情况和进行健康教育。②动机干预：开展讲座并对患者进行简单访谈（线上或线下形式），分为2次，30 min/次，均在术前完成。每次的预期目标不同，第1次讲座侧重建立护患、医患信赖关系，提高患者依从性；第2次侧重发掘问题和解决问题，如患者对疾病的错误认知和原因、焦虑抑郁成因和应对方法、肝硬化腹水诱因和饮食禁忌等，充分调动患者积极性，通过讲座基于个体差异由患者自己制定相关的护理计划；发放DUF健康手册，手册中详细介绍了DUF术前、术中和术后护理内容及目的，见表1；举办交流会，在出院前完成，由3～5例患者讨论，主要为分享患者治疗经历、制定出院自我健康管理计划，采取轮流发言→提问→应答→讨论→修改计划的形式，由IMB护理组长、临床营养师、人工肝专职医师参与主持。③行为技巧干预：护理场景模拟，制作护理行为技巧视频，模拟临床护理中的常见问题，由专业人员提供技巧支持和计划修改，并给出正确的应对方法，包括正确使用肝硬化腹水药物，腹水引发并发症如腹腔感染、消化道出血的处理措施，电解质紊乱和低蛋白症的护理，术前准备，术后监测等；营养和运动干预：严格按照营养师制定的膳食计划饮食，少食多餐，平时注意多食用动物肝脏、蔬菜补血，严格限制钠盐的摄入量，出院后保持3～5次/周的适量运动（不超过30 min），包括散步、慢跑等；心理干预：在术前和术后对患者进行多种形式的心理干预，包括冥想静坐、正念呼吸、谈话等，给予患者鼓励，缓解患者焦虑、抑郁情绪，以改善患者配合度、提升疗效。

表1 DUF健康手册基本内容

1.3 观察指标及评价标准

（1）相关指标：DUF一次治疗前、治疗结束时测定血氧饱和度及治疗后1 d测定患者的腹围、24 h尿量、空腹血糖、舒张压和收缩压、心率。（2）其他指标：分析患者一次DUF治疗期间超滤液量和细胞浓缩液量、治疗时间。（3）临床疗效：分析住院期间106例患者临床疗效。根据治疗前后患者的症状改善情况对临床疗效进行判定，有效：腹胀、腹水、尿少等临床症状明显减轻（术后腹围减少>20%、24 h尿量增加>20%）；无效：临床症状无显著改善，但未进展（腹围减少0%～20%，24 h尿量增加0%～20%）；进展：临床症状增加、发生严重不良反应及治疗期间死亡。

1.4 统计学处理

利用EXCEL 2021软件输入研究资料数据，本研究数据采用开源统计软件R3.6.0进行统计分析，经正态性检验后，正态定量资料以（±s）表示，非正态定量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 106例患者治疗前及治疗后1 d相关指标比较

治疗后1 d，106例患者舒张压及空腹血糖均低于治疗前，腹围小于治疗前，24 h尿量多于治疗前（P<0.05），见表2。治疗前患者血氧饱和度为99.00%（98.00%，100.00%），治疗结束时为100.00%（98.25%，100.00%），治疗结束时血氧饱和度高于治疗前（Z=2.26，P=0.02）。

表2 106例患者治疗前及治疗后1 d相关指标比较[M（P25，P75）]

表2（续）

2.2 106例患者其他指标及临床疗效分析

一次超滤液量3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，细胞浓缩液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均治疗时间为（1.7±0.3）h。在住院治疗期间，106例患者中有效96例，无效8例，进展2例，有效率高达90.6%。

3 讨论

肝硬化腹水是较为严重的肝硬化并发症，临床治疗需消除腹水，常规腹腔引流手术虽然能够减少腹水，但同时也将白蛋白、电解质等有益物质排出体外，容易造成电解质紊乱、引发休克、肝性脑病和营养不良，治疗风险增加[8-9]。单纯腹水超滤回输系统由人工肝支持透析系统组成，较之于常规腹水引流术，不仅能消除腹水，还能保留电解质和白蛋白[10]。但国内外研究显示，单纯腹水超滤浓缩回输在顽固性腹水的治疗中，只对于非细菌性感染、内毒素水平低下的腹水才具有满意疗效，而对于感染性肝腹水，其治疗次数多、效果较差、安全性不足[11-12]。

DUF回输是在单纯腹水超滤浓缩回输基础上，追加透析管路并连通细菌过滤器装置，不仅能引流腹水，还能对腹水进行过滤，清除腹水中的细菌、有害代谢产物、凋亡裂解细胞，滤过病原体和多余水分，保留白蛋白、电解质等有益物质并将其回输至腹腔，不仅可以缓解腹腔压力、消除腹水，还能促进排尿、预防和控制腹腔感染[13]。但调查研究发现，对于DUF，60%～70%的患者在术前对疾病本身和手术原理、手术步骤和应用优势认知不足，甚至有错误的认识，导致患者出现恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，且具有个体化特点，这些负性情绪可以降低患者对于治疗的配合度，给围手术期的护理和术后患者自我康复造成不良影响[14]。为了纠正负面情绪、提高手术疗效，本研究采用了IMB护理，IMB护理是一种将个体化护理和基础护理紧密结合的精细化护理模式，通过收集患者个体信息、实施健康宣教等调动患者积极性（动机）、授予患者相关护理知识技巧和护理方式，创造相应的个体化条件以增强患者的配合度与知识掌握度，并给予患者技巧和实践上的支持，最终使上述三项因素同时发挥作用，引发患者行为自觉改变，达到消除负向情绪、促进患者认知水平和自我护理效能的提高，最终改善临床疗效，取得了满意的效果。

本研究的结果也显示，术后1 d，106例患者舒张压及空腹血糖均低于术前，腹围小于术前，血氧饱和度高于术前，24 h尿量多于术前（P<0.05）。提示患者的腹水较术前得到明显消除，相关的指标得以显著改善；另外，一次DUF治疗超滤液量 3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，细胞浓缩液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均手术时间（1.7±0.3）h。在住院治疗期间，106例患者中有效96例，无效8例，进展2例，有效率高达90.6%。在本研究中，患者在入院当天开始IMB小组就通过问卷、访谈和讲座的手段收集患者关于营养情况和临床症状、病情严重程度等资料，初步对患者进行了评估，建立了良好的护患关系；下一步，通过讲座基于个体差异由患者自己制定相关的护理计划，避免了护理干预的盲目性，充分重视了患者自身的动机和意愿；随后，通过交流会模拟护理干预的实施并发现问题，由专业人员提供技巧支持和计划修改，最终给出正确、个体化的应对方法，进一步提高患者的自我健康管理能力。

综上所述，本研究采取IMB护理联合DUF回输治疗，对肝硬化腹水的患者进行干预，发现IMB护理联合DUF回输治疗能够改善患者的腹围等相关指标。