一例急性败血症型类鼻疽合并多器官功能受累病人的护理

彭倩，柯斓，陈英美，罗丽英，雷燕雯，周冬娜

（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007）

0 引言

类鼻疽病( melioidosis )是由假鼻疽伯克霍尔德菌( Burkholderia pseudomallei , BP )引起的一种人兽共患的传染性疾病,好发于北纬20°至南纬20°的热带、亚热带地区，其与台风、雨水分布密切相关[1,2]。

类鼻疽杆菌可以通过直接接触、皮肤擦伤、呼吸道吸入而感染接触牛、羊、猫等动物饲养人群。感染类鼻疽杆菌后其临床表现与常见细菌感染、病毒感染相似[3]，不易区分。而由于其耐药性多变，目前尚未研制出有效的疫苗，WHO将其列为B类生物恐怖剂。人的类鼻疽病例分为急性败血症型、亚急性型、慢性型和亚临床感染型，其中，急性败血症型最为严重，约占60%。目前类鼻疽病以急性败血症型报道较多，但急性败血症型合并血液、呼吸、神经、运动等多系统损害的报道较少，临床上护理经验有限。

2021年5 月我科收治了1例类鼻疽病合并多器官功能损害的病人，并经30余天治疗后好转出院，现将护理经验报告如下：

1 临床资料

1.1 患者一般资料

患者男性，59岁，因“左胸部疼痛1月，加重伴发热、呕吐1周”于2021年5月16日入院，胸部疼痛呈牵拉痛，之后疼痛反复加剧，性质同前，伴冒汗、双侧颞部疼痛，亦呈牵拉痛，疼痛难忍，影响日常生活及睡眠，双肺CT提示：1.左肺下叶团块状高密度影，感染性病变？肿瘤性病变待排。2.右肺上叶磨玻璃结节，两肺多发实性小结节。3.两肺少许慢性炎症。头颅MRI平扫未见异常。外院给予抗感染、止痛治疗效果不佳。2021年5月7日出现发热，体温最高39.4℃，脉搏126次/分,呼吸23次/分，血压109/69mmHg,伴头痛加剧，性质同前，伴恶心、呕吐胃内容物数次，呈非喷射性呕吐，予退热、止痛对症处理，体温可降至正常，但反复发热，多在夜间出现，发热时伴有头痛加重，5月9日开始逐渐出现腹壁、腰背部、左前臂、左小腿数个大小不等的皮下结节，局部红肿热痛，无流脓及渗液，为进一步诊治于5月16日至我院急诊就诊收治我科。

1.2 治疗过程

患者入院后主要表现为神志呈嗜睡状态，对答不切题，反复头痛、高热，体温峰值为39.8℃，乏力、纳差、患者口腔黏膜白斑，躯干皮肤破溃，全身皮肤软组织多处感染；血糖不稳定；低钾、低钠。予甘露醇脱水降颅内压治疗，补钾、补钠、补液等加强营养，加强口腔护理及伤口换药，控制血糖，辅以止痛、退热、提高免疫力等对症支持治疗。入院第4天出现心率增快，HR:198次/分，查心电图示:阵发性室上速,予门冬氨酸钾镁片稳定心率, 患者反复头痛、脑脊液滴速快，脑压高，继续予甘露醇脱水降颅内压治疗,予停用利奈唑胺，改用万古霉素联合注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。入院第8天血NGS检测：检出（1）乙肝病毒序列数302，BK多瘤病毒序列数；（2）细环病毒序列数1。疑似背景菌：类鼻疽伯克氏菌 371，伯克霍尔德氏菌 136，解甘露醇罗尔斯顿菌 86，人葡萄球菌57，约氏不动杆菌50。继续原方案予万古霉素+注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，患者无再继续发热，复查炎性指标较前下降，考虑抗感染治疗有效，经过31天的精心治疗及护理，患者好转出院。

2 护理

2.1 败血症的早期识别和护理

急性败血症型类鼻疽病发病率高、疾病进展快、死亡率高，极其凶险。吴华等[4]研究报道在海南95例类鼻疽病患者中败血症型占比为54%，其中免疫功能低下,合并如糖尿病、肝病等患者易引起急性败血症,病死率更高[5,6]。在诊疗过程中，通过医护协作，早期识别病情败血症发生尤为重要[7]。因此，在此疾病治疗护理过程中，我科护理人员利用改良早期预警评分系统对患者每班进行评估，针对分值预警值及时汇报医生，并给予个性化的护理评估措施，主要包括：①利用早期预警评分表（MEWS）每一班对病人进行评估，当总分≥4分，或单项分值≥2分立即汇报医生，并协助处理，同时增加评估频率至每30min评估；②皮肤评估：观察患者皮肤创面有无新发脓肿，及时发现新发病灶；③血气分析评估：定期进行血气分析（血氧饱和度、动脉氧分压、二氧化碳分压及血液酸碱度等），判断病人是否有缺氧、二氧化碳潴留及酸碱中毒等情况，给予氧疗，鼻导管吸氧2L/分，后期患者出现二氧化碳潴留，给予无创呼吸机辅助通气，但患者无法耐受，予更换高流量无创呼吸湿化治疗仪治疗，改善气促症状，预防机体的缺氧；④神志评估：患者对答不切题，皮肤、中枢等全身多处感染，应预防感染性休克，加强预见性护理措施的落实，准备气管插管用品、简易人工呼吸器及各种急救药物至床旁，为紧急救治赢得最快时间。败血症极易表现为全身高热，因此密切观察患者体温变化是此例病人护理的重要评估环节，密切观察体温，准确绘制体温曲线，做好护理记录。遵医嘱给予物理降温、药物降温。保持床单位干燥整洁，及时更换被服，注意保暖，嘱患者多饮水，避免水分丢失过多而加重病情。

2.2 神经系统受累的识别和护理

患者入院表现为神志嗜睡，对答不切题，反复头痛，随着体温升高加重，呕吐胃内容物，为非喷射性状呕吐，颈抵抗，脑膜刺激征阴性，7月1日复查头颅MRI+增强提示：右侧顶叶异常信号灶，左侧枕叶、丘脑及右侧大脑脚强化灶：考虑感染性病变。行腰穿取脑脊液行NGS检查，但患者因经济原因拒绝该项检查。本例病人有脑部的感染病灶，行腰穿取脑脊液送检未见类鼻疽病原菌，在护理过程中，患者头痛、恶心、意识改变为临床表现，影像学提示颅内病灶，结合类鼻疽临床表现多样性、缺乏特异性等特点[8]，神经系统受累可能性大，遵医嘱予止痛、脱水降颅内压治疗后患者症状缓解。因此，护理过程中我们运用Glasgow昏迷量表每班对患者进行神志意识的评估，Glasgow评分7-10分说明病人预后不良，3-6分说明病人预后差，因此，当评分7分以下立即汇报医生，给予密切关注患者临床表现、神志变化、双侧瞳孔直径改变、呕吐特征的变化，并提醒医生积极采取措施降颅压，减少脑疝发生，从而降低患者预后不良的情况。

2.3 营养护理

糖尿病和低蛋白血症使机体免疫下降，成为易感因素[8]。患者入院前患有糖尿病，机体免疫差，易伴发感染，同时感染状态下机体血糖水平应激升高，两者互相因果。同时由于患者感染重，饮食摄入量减少，同时发热、丢失大量矿物质和水分，使患者整体营养水平评估差。因此加强患者营养评估及管理对于患者预后有极大获益。但对于该患者而言，其控制血糖和增强营养支持两者之间存在矛盾，如何正确指导饮食是临床护理需要思考的问题，经多科协助会诊意见汇总分析，权衡利弊，我们得出最终措施为：在病情稳定情况下，应保证足够能量摄入并用胰岛素泵进行血糖控制。在护理过程中，给予制定个性化的营养护理流程：①留置胃管，对胃管的深度及置管日期做好标识，并做好二次固定，每班做好交接班，同时观察固定处皮肤情况，每天更换黏贴胶布，避免非计划性拔管的发生。②开始鼻饲前30min协助病人排痰，鼻饲前床头抬高30°-45°，鼻饲后30min内避免翻身，以免引起胃内容物反流进气道引起吸入性肺炎加重感染。③每六小时回抽胃内容物，查看有无胃潴留，使用专用营养注射泵及加温夹对鼻饲液进行加温缓慢匀速的泵入胃管，以避免鼻饲液过冷和人工注入速度过快导致患者腹泻、胃潴留及失禁性皮炎的发生。④鼻饲后30分钟内避免更换体位，床头继续保持30°-45°角。⑤详细评估患者整体能量摄入，给予全日能量保持在1770Kcal，其中Pr：88.5g，F：49g，C:243g[9]。对患者一日三餐进行饮食餐单的制定，医院食堂配送，每班护士对饮食情况及摄入热卡情况进行交班。⑥同时用胰岛素泵进行控制血糖，维持空腹血糖在4.4-7.8mmol/L,餐后血糖5.0-10.0mmol/L,凡随机血糖超过16.7mmol/L可临时给予小剂量胰岛素静脉滴注降血糖。⑦定期汇总患者皮脂厚度、白蛋白水平、BMI等指标变化，责任护士应做好相关的饮食指导和疾病知识宣教。

2.4 皮肤护理

类鼻疽皮肤感染所致全身感染是致死原因之一，潜伏期通常4～5天，可表现为隐匿性局部化脓感染、慢性化脓感染、急性败血症、局部或多器官脓肿等[10,11]。该名患者腹壁、右侧腰部、左锁骨区、左腰背部、左前臂、左小腿处可触及大小不等多个皮下结节，结节红肿触痛，有波动感。入院第二天腹壁及右腰部结节破溃，有流脓及渗液，触之疼痛，予水胶体敷料创面自融清创三天，将坏死组织清创完全，消毒后予银离子敷料填塞创面，用泡沫敷料覆盖并吸收渗液，每周或敷料脱落给予伤口换药，同时告知患者家属避免抓挠、挤压，必要时给予约束双上肢。密切观察伤口有无渗血渗液以及愈合情况。截止出院前，患者腹壁伤口已愈合，右腰部伤口新生肉芽形成，未出现感染，无色素沉着及疤痕。

2.5 抗菌素的临床护理管理

类鼻疽伯克霍尔德菌为多重耐药菌[12]，入院后给予多种抗菌素治疗，先后予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+盐酸莫西沙星注射液，利奈唑胺+注射用亚胺培南西司他丁钠等多组抗生素联合用药，后改用注射用万古霉素+注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染。整个诊疗过程中涉及多种限制性级别、多种毒副作用的抗菌素使用。因此临床护理过程中护士主动与医生沟通，遵医嘱按频次、剂量、准确速度、准时使用抗生素，密切观察生命体征，准确绘制体温曲线，遵医嘱及时复查血常规等，同时注意观察药物副反应的发生。以万古霉素尤为例。其主要副作用为：①类过敏反应；②肾毒性；③耳毒性（耳部胀满感）；④造血机能。责任护士对该副作用观察要点为：①有无低血压、呼吸困难、荨麻疹；②复查肝、肾功能，监测尿量；③有无头晕、目眩、耳鸣；④是否出现可逆性中性粒细胞减少。注意监测万古霉素血药浓度：①抽血要求：试管为抗凝血药EDTA或肝素钠管，取远心端静脉血1mL，不能在输液一侧手臂抽血，采血后立即送检；②抽血时间：应在给药后3-4个维持剂量时监测血药浓度，在下一次给药前30min采集血药谷浓度血样；③有效范围：应控制在10-20μg/mL，至少要保持在10μg/mL以上，以免发生耐药。本例病人未出现抗生素相关副作用。

2.6 口腔护理

患者住院期间，体温峰值为39.8℃，乏力、纳差、口腔黏膜白斑，遵医嘱予益口含漱进行口腔护理，同时使用负压吸引牙刷进行口腔护理，避免口腔感染，观察口腔气味，口腔粘膜白斑的情况，有无增多或减少，住院后期，患者未发生口腔继发感染现象。

2.7 心理护理

该病人为中年男性，个体养殖户，多年来饲养塘角鱼以维持生计，儿女多次劝其放弃饲养工作未果，患者对发病原因尚未清晰认识，不知晓自身从事的工作为患病高危因素，住院救治时间较长，情绪低落，针对病人具体情况和心理特征，责任护士认真制定护理计划并实施，多与病人交流，耐心倾听病人心声，了解其需要与困难，解答患者疾病相关知识的疑惑，必要时开展心理疏导。在严格做好隔离防护的前提下允许留一名陪人，稳定病人情绪，同时也做好家属安抚情绪。

2.8 传染防治护理管理

类鼻疽病主要通过呼吸道、消化道或皮肤伤口及粘膜接触含有致病菌的土壤、水或农作物等传播，也有经家庭密切接触、母婴传播、昆虫叮咬等途径感染[13,14]。人群普遍易感，因此护理人员做好以下几点防控措施： ① 预防控制对象：主要为同病室的其他病友、医务工作人员等。②将病人单间隔离，限制探视。禁止除专职陪护外来人员的探访，陪护人员戴好口罩、帽子、穿隔离衣，责任护士对陪护做好相关隔离措施的培训，避免串门。③加强观察和追踪，对病人家属及有直接接触史人员进行电话及面谈等方式的观察及追踪，指导其对相应皮肤症状、感染症状的观察。④在标准预防的基础上采取空气传播、飞沫传播、接触传播的隔离预防，床头放隔离警示标识，床尾放置手消毒液，专用隔离衣，隔离衣应每天更换。加强室内空气消毒、用物消毒，生活垃圾按医疗废物处理，用黄色医疗垃圾袋密封完好，贴好标识，由专职工作人员回收并集中焚烧。⑤医务人员在对病人诊断、治疗、检验及调查处置过程中，应穿戴隔离衣，离开后手消毒。听诊器、体温计、血压计、等每日用1：500含氯消毒剂擦拭消毒2遍，心电监护仪用75%酒精纱布擦拭2遍，增加易感人群的预防措施。⑥患者外出检查时应提前通知检查科室，并放置隔离警示牌在病人身上，以提醒检查科室在检查完毕后需消毒。

2.9 出院和随访

足量、足疗程的抗感染治疗是预防类鼻疽病复发的重要因素。此类病人需带磺胺甲噁唑片居家治疗3个月，每月返院复查，避免病情复发。坚持糖尿病饮食，监测血糖。饮食上给予高维生素、低脂优质蛋白流质饮食，同时控制总热量，少量多餐进食。患者饲养塘角鱼的工作是主要的感染途径，嘱患者更换工作，注意加强个人卫生，避免再次感染。患者出院后第7天责任护士通过电话随访对患者的用药及饮食进行监督及指导，并做好随访记录，出院后第14天电话随访对患者的皮肤情况进行再次评估，有无新发结节、红肿现象等，此后每个月进行一次追踪随访，并督促定时返院复查，抗真菌药需足量足疗程，避免耐药。

3 小结

早期病情识别并及时处理、尽早明确病原菌及时足量的用药、同时做好营养管理及血糖控制的平衡、伤口的处理是该病治疗的关键。同时在病人出院后做好病人的随访，确认病人已经脱离高危工作环境，避免再次感染，同时督促患者定时复查，做好延续护理，使病人早日回归家庭和社会。