目标导向液体治疗在肾移植术中的应用

李其振 综述 徐志新 审校

海南医学院附属第二医院麻醉科，海南 海口 570000

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)作为慢性肾脏疾病的终末阶段，常伴发一系列严重并发症，不利于患者的生理及心理健康。从该病的总体治疗效果来看，同种异体肾移植手术对提高患者生存质量及延长其生存周期的效果相对显著。近年来，随着肾移植手术的成熟开展，在该手术的麻醉管理中逐渐意识到围术期稳定的血流动力学和组织灌注可降低术后肾损伤，促进移植肾功能迅速恢复[1]，因此加强对肾移植患者围术期容量管理的重视具有重要的临床意义。

适当的容量负荷和血流动力学优化可提高术后移植肾功能，减少术后急性肾功能损伤及术后肺水肿等不良并发症的发生率并有效缩短住院时间[2]。因此，合理的容量管理对于同种异体肾移植手术的预后至关重要。目前临床上常根据临床经验、血压、心率、尿量、中心静脉压(central venous pressure，CVP)及肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP)等指标来指导术中补液，但是这些指标均为静态指标，无法体现液体的动态反应性，与血管内容积的相关性较差，在容量管理中常出现延迟，对于准确预测识别高危患者的液体反应性方面较不可靠[3]。最近相关指南提出，相比于静态指标，更倾向于采用动态指标来评估液体的反应性[4]。而目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)是一种可精准、实时、连续的进行血流动力学和容量监测以指导补液的液体管理方案，可避免术中输入过多的液体，减少心脏前后负荷，从而维持内环境稳定，满足各组织脏器的有效灌注，促进患者的术中的生命体征平稳和术后快速康复[5]。

在目前的临床工作中，多采用每搏输出量(stroke volume，SV)、每搏 变 异 度 (stroke volume variation，SVV)及心排量(cardiac output，CO)等动态血流动力学参数用于判断患者的容量状态并指导GDFT，同时一些侵入性、微创性和非侵入性的血流动力学评估监测仪正被用于评估各种手术过程中的容量状态，预测液体的反应性和需求[6]。GDFT在高危外科手术中已得到广泛应用，而肾移植患者的围术期液体容量管理可直接影响术后预后好坏，因此探讨确切有效的目标导向液体治疗方法是保证肾移植手术成功的关键影响因素。现对常用于肾移植手术的目标导向液体治疗方法的相关研究做一综述，以期为临床应用提供参考。

1 中心静脉压指导的GDFT

CVP 是静脉回流与心功能相互作用决定的局部血流动力学参数，可反映有效循环血容量及心功能状态[7]。CVP 指导下的容量输注是肾移植术中判断容量状态的常用传统监测指标[8]。多年来，肾移植术中常采用较宽松的液体治疗方式，维持目标CVP 在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然而相关研究表明此种方法会导致过多的液体输入，导致术中容量负荷过重[9-10]。

根据Starling 曲线和Guyton 心功能理论发现，高CVP 可阻碍静脉回流，干扰微循环血流，损害器官功能，导致预后不良，甚至增加死亡率[11]。此外，当动脉压较低时，CVP 升高可加重肾脏“后负荷”，促进急性肾损伤，因此，目前普遍认为CVP 不应单独用于指导液体的反应性，也不应作为液体管理输注的目标[12]。ADELMANN 等[13]比较了290 例接受活体肾移植术患者术后移植肾功能，发现术中是否采用CVP监测与术后即刻移植肾功能恢复无相关性。此外，CVP作为静态压力性指标，对于容量变化的识别及判断缺乏准确性及实时性。同时，CVP 的监测需放置中心静脉导管，可造成血管损伤、血栓形成、导管感染、机械并发症及增加费用等[14]。因此，目前对于将CVP监测应用于肾移植手术的临床价值仍存在较大争议。

2 肺动脉漂浮导管指导的GDFT

肺动脉漂浮导管(pulmonary artery catheters，PAC)即Swan-Ganz 气囊漂浮导管，是将特殊导管经右心置入肺动脉内，从而测得PAP、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)和 CO 等血流动力学参数。PAC 是目前测量CO 的金标准，已被广泛应用于指导急危重患者围术期的目标导向液体治疗中[15]。JARMI 等[16]在接受肾移植手术患者术中采用Swan-Ganz 气囊漂浮导管监测PAP，发现术中测量的PAP≥35 mmHg 与PAP＜35 mmHg 的患者相比存活时间明显缩短，表明对移植后患者肺动脉高压的有效管理可明显提高患者术后生存周期。然而，也有相关文献表明，术中使用PAC监测技术并无明显临床价值，且对重症患者的患病率和病死率等方面也无益处[17]。另外，由于Swan-Ganz气囊漂浮导管有创操作难度较大，可产生一系列并发症，如导管打结、气栓、三尖瓣及肺动脉瓣损伤、肺动脉瓣破裂、静脉血栓及感染等[18]。因此，有相关学者认为PAC并不能降低患者围术期的死亡率，反而可能会增加术中并发症的发生率[19]，故对于PAC 的临床应用价值仍有待商榷。

3 动脉波形分析指导的GDFT

动脉波形分析技术是一项新的微创血流动力学技术，主要用于计算心排血量(arterial pressure-based cardiac output，APCO)和SVV。相比于肺动脉导管所测得的心排量，通过动脉波形分析技术测得心排量同样有效，且侵入性更小，使用更简便[20]。近年来，APCO技术已开始应用于一些危重患者的监护和部分手术中CO、SV 及SVV 等血流动力学指标的监测。BENES 等[21]采用APCO 技术对高危腹部手术患者术中SVV进行监测以指导液体管理，研究表明该技术的应用可提高术中血流动力学稳定性，且有效降低术后乳酸浓度及并发症发生率。TERADA 等[22]通过比较应用Vigileo 半侵入法测得的动脉波形分析与间歇肺热稀释法测得的肾移植心输出量，发现用动脉波形分析得出的CO 值与间歇肺热稀释得出的CO 值效果相当，进一步肯定了动脉波形分析技术在指导肾移植手术患者的术中液体管理治疗中应用。

4 经食管超声心动图指导的GDFT

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是目前GDFT 常用的方法之一，可直视心脏的结构、功能及前负荷状态等，可及时准确地了解CO 值变化[23]，是评价心脏深部解剖结构的最佳方法。CO的监测是危重患者血流动力学管理的一个关键组成部分，TEE是监测CO变化的有效手段，同时可指导围术期的液体治疗。杨青彦等[24]在活体肾移植术中发现，与CVP指导的GDFT相比，TEE指导的GDFT可减少患者围术期的输液量，且其相关并发症的发生率明显降低，临床应用效果更好。FAYAD等[25]在肺部手术采用TEE监测血流动力学的研究中发现，TEE 可与常规血流动力学参数相结合，用以监测并纠正低灌注状态，同时优化液体的输注和血管升压药的使用更有利于围术期液体容量的管理。另外，在一项将TEE作为唯一的心输出量监测指标的活体供肝移植再灌注血流动力学变化的观察研究中发现，TEE 可显著、可靠的显示再灌注时受体心血管容量状态，进一步有效指导患者的容量管理[26]，因此，TEE指导的GDFT在临床上的应用前景值得进一步深入探讨。

5 颈动脉校正血流时间指导的GDFT

颈动脉校正血流时间(carotid artery corrected flow time，FTc)是基于收缩期主动脉瓣打开和关闭之间的时间周期测量的动态参数，对于评估患者容量状态和容量反应性方面具有较高的灵敏性，其不仅适用于健康人群中，在危重患者中的应用更具有其临床价值。HOSSEIN-NEJAD等[27]对接受血液透析前后的终末期肾衰竭患者采用颈动脉FTc 进行容量状态的监测，研究发现患者若存在容量超负荷将伴随颈动脉FTc 的降低，表明颈动脉FTc 对于预测血管内容积的变化是当前可用的准确性较高且无创的有效替代方法。颈动脉FTc 的适用范围不仅局限在成人，对于儿童患者仍具有一定的重要意义。MACKENZIE等[28]对急性腹泻儿童的液体治疗中监测颈动脉FTc，研究患儿脱水程度与颈动脉FTc 之间的关系，发现颈动脉FTc 可作为腹泻儿童脱水程度的不良预测因子，以提供有效参考指标指导适当的临床治疗。

6 小结

目标导向液体治疗是临床实践经验的结果，它可以根据患者术中的情况及实时的变化，了解患者围术期循环状态，调整液体、血管活性药物的使用，以达到最优组织灌注并改善预后。探讨最佳的液体疗法以降低移植肾术后功能延迟恢复，提高移植肾术后的存活率。因此，对于GDFT 相关的最佳血流动力学指标及监测手段值得更进一步研究和探讨。