基于《金匮要略》“痛证”探讨癌症疼痛的治疗

段 雯 彭杨梅 岳仁宋

（成都中医药大学附属医院，四川成都 610072）

癌症疼痛（简称癌痛）是指由恶性肿瘤、肿瘤相关病变及抗癌治疗所导致的疼痛[1]，是癌症患者最常见、最难以承受的症状之一。癌症患者初期约25%伴随疼痛，至晚期癌痛的发生率可高达60%～80%，对患者的身心健康产生显著影响，严重降低其生存质量[2]。西医除积极治疗原发病外，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛原则用药，常单用或联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物及抗惊厥等辅助镇痛药物对症止痛。NSAIDs可导致消化道溃疡、血小板功能障碍等不良反应，阿片类药物可出现肠道功能障碍、成瘾及诱发停药戒断综合征等不良反应[3]，在一定程度上影响止痛效果。近年来，中医药在癌痛综合治疗中的作用逐渐显露，可有效缓解疼痛，亦可发挥减毒增效作用以减轻止痛药的不良反应，调整脏腑内环境以延缓病情进展，提高生存质量。

癌症疼痛可归属于中医学“痛证”范畴，历代医家对疼痛的辨治论述不在少数，张仲景对疼痛认识颇深。癌痛的发病多从“虚”、从“滞”，《金匮要略》中记载治痛方50余首，颇具“补虚通滞”之效，使正复邪去而痛止。现按疼痛部位上、中、下三部将《金匮要略》中的治痛条文进行讨论，详析理法方药，以期指导临床提高癌痛的治疗效果、改善患者预后。

1 癌痛的基本病因病机——正虚邪滞，癌毒内损

中医学认为癌病多由素体内虚、感受六淫邪毒、饮食失调、内伤七情导致脏腑功能失调，气郁痰阻，血瘀毒聚成有形之肿块，《杂病源流犀烛》言：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血……遂结成形而有块。”癌病初起，气滞、痰凝、湿阻、血瘀、毒郁，诸实邪留滞脏腑筋脉，三焦不通，气血失畅，则发为疼痛，此乃邪滞不通则痛。《肘后备急方》载：“腹中癥有结积，便害饮食，转羸瘦”，随病情进展，邪气久积，耗伤人体气血津液，影响脏腑功能，肌肉筋脉、五官九窍失养，亦发为疼痛，此为正虚不荣则痛。癌症后期，正气亏损，邪从中生，则虚滞相杂而痛。同时，癌症病程漫长，浊瘀久滞，化生癌毒，机体正气不足难以制衡癌毒，癌毒愈盛则正气更损，疼痛不愈、病情反复终致恶候。可见，正虚邪滞、癌毒内损为癌痛发病的基本病机。

2 《金匮要略》言痛之理法方药

2.1 《金匮要略》辨部位治癌痛之理 据“异病同治”原则，从古典医籍记载各类“痛证”的辨治中不难窥探出“癌痛”的证治机理。肿瘤的部位不同，其引起疼痛的性质及伴随症状亦不同，如《严氏济生方·头痛论治》载：“痛引脑巅，甚而手足冷者，名曰真头痛，非药之能愈”，《素问·玉机真脏论》载：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”，《肘后备急方》言：“腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼”等，其所述症状与颅内肿瘤、肺癌及食管癌、消化道肿瘤等压迫所致的疼痛症状颇为相似。故而，疼痛部位与脏腑病变息息相关，可根据《金匮要略》条文中记载的疼痛部位进行分类，头为诸阳之会，咽为呼吸、进食之门户，胸属上焦，故头痛、咽痛、胸痛为上部之痛；腹部内藏脾胃、大小肠等重要脏器，位处中州，故腹痛为中部之痛；肝肾居下焦，腰为肾之府，足厥阴肝经布胁肋，故腰痛、胁痛皆属下部之痛。

2.2 《金匮要略》治痛之法 《金匮要略》所载治痛之法涵盖祛痰泄浊、化瘀通络等通滞之类，亦包括调和营卫、补益气血等扶正之法，部分方药尚具有攻毒抑癌之效。癌痛患者早期以邪实为盛者，当以攻邪为主，泄浊通滞，避免邪侵日久，更伤正气；中晚期以正虚为主者，当根据气血阴阳之不足，分别予以补气、养血、滋阴、温阳，荣养五脏六腑、形体官窍。同时，需辅以抑癌解毒之品贯穿始终，消除病源，共奏养正、除积、止痛之效。

3 《金匮要略》方在癌痛中的应用

3.1 上部之痛——头痛、咽痛、胸痛

3.1.1 头痛证治 头为精明之府，无论外感内伤均可扰乱清阳而致头痛。癌症患者卫外功能受损，易感邪气，且因癌瘤阻滞，脏腑功能受损易内生浊邪，上扰清窍则发为头痛，治宜祛实邪以止急痛，调营卫以复清阳。

“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”，吴茱萸汤专事肝胃虚寒、厥阴上逆之头痛，以巅顶痛甚为要。癌浊易伤阳气，且经抗癌治疗克伐胃阳，胃寒生浊，循厥阴之脉上犯于巅，纷扰清阳则致头痛，吴茱萸汤温降并行，使得清阳上升、浊阴下降则头痛得缓。方中吴茱萸一药治三经，“能下三阴之逆气”，且吴茱萸碱可抗炎镇痛，亦可通过调控JAK2/STAT3、PI3K/Akt等信号通路和阻滞肿瘤细胞周期而发挥抗肿瘤作用[4]。“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛。”文蛤汤所治头痛为吐后阴伤，热邪内郁，兼外感风寒，表气不畅所致。文蛤性咸寒，软坚消痞专攻癌瘤，且含有多种活性物质可发挥良好的抗肿瘤作用[5]，配伍麻杏姜草、石膏等解表清里，表郁解、里热清则头痛安。《妇人产后病脉证治第二十一》言：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒……可与阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤，主调荣养卫，可固表以扶正祛邪。“产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”，竹叶汤为桂枝汤类方，方中人参、附子益气培元，竹叶清解虚烦，配伍防风、葛根等可增强发表之力。癌毒耗阴伤阳，正气亏虚，藩篱受损，外邪易侵，风寒郁表，经脉不畅则头痛，予桂枝汤可使营卫调和而御邪于外，且方中桂枝善温通经脉，芍药、甘草缓急止痛，诸药合用以缓头痛。兼见下元不足，虚阳浮越者，予竹叶汤温阳补虚、发汗解肌、舒筋止痛。

3.1.2 咽痛证治 咽喉乃经脉交汇的场所，与多脏腑病变相关。“毒者，邪气蕴结不解之谓”，咽喉为抗御邪侵的门户，病邪来袭，首犯于咽，诸邪交争，致痰浊瘀毒阻滞则发为咽痛，治之当逐浊通滞、解毒止痛。

“咽痛”为《金匮要略》中“阴阳毒”的主证之一，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……升麻鳖甲汤主之”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。阴阳毒发病不离热毒、血瘀，血液系统恶性肿瘤所见出血、疼痛等症亦与热毒内炽、瘀血阻滞密切相关，热毒内迫营血导致血逸脉外则见斑疹隐隐、出血等症，热毒炽盛、灼烧咽喉则见咽痛，热灼津液导致血脉凝滞则见全身骨关节疼痛。升麻鳖甲汤可能通过阻滞细胞周期、诱导细胞凋亡等途径抑制AML细胞增殖[6]。升麻鳖甲汤寓“火郁发之”之意，方中升麻发散郁火可解百毒，鳖甲破癥积、通瘀络兼能护阴，当归养血活血可助鳖甲通血脉，雄黄、蜀椒解毒力强，寓以毒攻毒之意，甘草调和诸药，又能解毒、缓急止痛，全方共奏解毒活血通脉之效，热毒、瘀血尽除，则咽痛自缓。

3.1.3 胸痛证治 胸部为宗气所聚，亦为血管、经脉布散之处，气机在胸府升降交换，故胸痛为病，以气滞为多。《外科正宗》载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”癌瘤类病，易因瘀浊而成，可致气机不利，进而使痰瘀内盛，气痰瘀胶结终致经脉滞涩发为胸痛，治宜理气豁痰、化瘀通滞止痛。

《金匮要略》所载治胸痛之方，其针对的病理因素主要为气、痰、瘀交阻。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤实为胸痹心痛之基础方，主治胸阳不振、气滞痰阻之证，善豁痰化浊、理气宽胸。方中瓜蒌擅开胸膈之痹阻、导痰下行，薤白擅入肝经畅气机、通阳结散阴寒，且现代药理学研究发现薤白皂苷具有抗肿瘤、镇痛的作用[7]。癌毒为患，浊瘀乃存，疼痛遂生，应在早期正气尚存之时，及时予瓜蒌薤白之辈理气祛浊以止痛，避免邪实胶着更损机体正气。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸组方包括乌头、附子、干姜、蜀椒、赤石脂，皆为大辛大热之品，专攻阳气衰微、阴寒痼结所致之胸痛。癌症患者见阳微寒邪极盛，血脉凝滞所致的胸痛无休止，可用乌头赤石脂丸急救之。乌头、蜀椒逐寒痹、散寒结，附子、干姜回阳救逆，且乌头类生物碱、附子总生物碱均具有抗炎镇痛的作用[8]；另取赤石脂收敛之性，发挥敛阳之功，且防温散太过。诸药合用阴寒得散，血脉渐通，则胸痛得缓。

3.2 中部之痛——腹痛 腹部为脏腑气血汇聚之处，《医门法律》言：“寒痛多见于身之前……而身之前，又多见于腹。”腹部内藏脏腑较多，气血充盛，功能失调易致痰湿瘀浊互结形成癌瘤，癌瘤阻碍气机则可出现腹胀、腹痛等不适，且癌症患者久病虚羸，后天之本功能衰退，生化乏源，运化无力，寒湿内生，久则中焦虚寒，治当温阳运浊、缓急止痛。

《金匮要略》中记载治腹痛方约18首，虚实之痛皆可辨证治之。癌痛患者在维持治疗期间，易受情志或化疗药物影响，克伐脾胃导致中土虚弱，脏腑经脉失于濡养则腹痛。气血两虚、阴阳失调，虚劳里急而腹痛者，以小建中汤建中缓急、调和阴阳；痛甚，痛而不可触，以大建中汤温阳助运、缓急止痛；脾胃阳虚，寒饮上逆，腹痛、肠鸣、呕吐并见者，以附子粳米汤治之。有研究者临床观察小建中汤、大建中汤、附子粳米汤治疗以“虚寒”为主证的不同程度癌痛，疗效确切[9-11]。脾属太阴湿土，运化不及，致使气机失畅，枢机不利，水谷精微聚于中焦，变生瘀浊，加重疼痛。《金匮要略》妇人三篇中以当归芍药散、芎归胶艾汤、枳实芍药散等方治疗妇人诸痛，皆以“瘀”为要。当归芍药散治疗肝脾失和、气血郁滞兼湿阻所致腹中㽲痛；芎归胶艾汤调补冲任，可治疗冲任虚损之腹痛；枳实芍药散治疗气滞瘀阻所致病势较剧、满痛俱见之腹痛。芍药主邪气腹痛，能除血痹、破坚积，且芍药及其中药复方可增强机体免疫力，亦可在体内外发挥抑制肿瘤新生血管、诱导肿瘤细胞凋亡、减毒增效等作用[12]。妇人三篇的治痛之方中芍药应用广泛，用量颇大，组方精妙，故不仅仅局限于治疗妇人诸痛，尚可应用于癌痛的治疗中。

3.3 下部之痛——腰痛、胁痛 腰者，肾之府；胁者，肝经布散之处。足少阴肾经贯脊属肾，抵腰中，肾精亏虚，则经脉虚而痛，癌症患者久病或经治疗后，耗损精气，腰府失养则痛，治之当温肾散寒、通痹止痛；足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，胁痛与肝经关系密切，肝主疏泄、调畅气机，癌瘤阻滞影响肝木疏泄，气机不通则痛，治当理气散结、通络止痛。

《血痹虚劳病脉证并治第六》言：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，癌症病程缠绵，邪正交争，五脏阴阳皆伤，“五脏之伤，穷必及肾”，因而肾之阴阳失调，肾精难充，腰府失养则发为疼痛，可予八味肾气丸，取其“微微生火，以生肾气”之意缓解癌症日久所致的腰痛。《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》载：“肾着之病，其人身体重，腰中冷……久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”癌症患者久病阴损及阳，肾阳殆尽，温煦失职，气化无力，易生寒湿，痹阻腰府以致疼痛，甘姜苓术汤中干姜配甘草温中散寒，茯苓配白术健脾祛湿，寒湿祛则痹痛能止。《腹满寒疝宿食病脉证治第十》载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”癌痛患者常使用阿片类止痛药，易引起便秘，甚至导致肠梗阻而出现疼痛，大黄附子汤所治胁痛乃因阳气不运、寒积里实所致，此方中大黄、附子相反相成，温阳通腑，辅以细辛温散寒结以止痛。现代药理学研究表明，附子生物碱可能通过调控AKT1、EGFR蛋白表达，干预MTAP、ABCB1基因等途径发挥抗肿瘤作用[13]，大黄酸可通过促进肿瘤细胞凋亡、联合放化疗药物减毒增效、抑制肿瘤细胞增殖等途径达到抗肿瘤的效果[14]。

4 结语

癌症疼痛发生率高，治疗方式有限，癌痛患者虽以“痛”为要，切不可见痛止痛、不顾虚实寒热，照搬治之，应谨察阴阳，反复推敲，发挥中医药“简、便、效、廉”的优势，传承中医经典理论，应用经方，辨证用药，以期有效缓解癌症本病及抗癌治疗所导致的疼痛，发挥减毒增效的作用，使患者带瘤生存，提高生活质量，增强抗病能力。