甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的血清预测指标研究进展

朱涛，凌科技，刘斌

湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）耳鼻咽喉头颈外科，长沙 410005

据统计，2020 年全球新发甲状腺癌病例数约为58 万例，高达95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，其中甲状腺乳头状癌（PTC）占分化型甲状腺癌的85%［1］。虽然大多数PTC 倾向于具有“生物惰性”特征，但一些PTC 表现出侵袭性的临床特征。颈部淋巴结转移是PTC 常见的侵袭性临床特征，是患者局部复发和生存不良的高风险因素［2］。研究表明，PTC伴颈部淋巴结转移患者较无颈部淋巴结转移患者的无病生存期明显缩短［3］。因此，识别与不良预后相关的预测因素有助于临床医师为患者采取适合的治疗策略。但是现有诊断方法存在一定局限性，难以确定位于颈部的中央淋巴结转移，尤其是舌骨和胸骨切迹周围区域等淋巴结转移的初始位置；PTC 患者术前超声诊断中央区淋巴结转移的灵敏度较低；超声引导的细针穿刺活检不仅是有创操作，而且漏诊率较高［4］。研究显示，多种血液标志物共同参与了PTC的转移及侵袭过程，如甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、BRAFV600E以及循环微小RNA（miRNA）、长链非编码RNA（lncRNA）、中期因子（MK）、基质金属蛋白酶（MMPs）、上皮钙黏素（E-cadherin）、血管内皮生长因子（VEGF）等。血液学检测操作简单，相对安全，可以重复进行，用于预测PTC 颈部淋巴结转移具有明显优势。现将PTC 颈部淋巴结转移的血清预测指标研究进展综述如下。

1 Tg对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

Tg 是由正常的甲状腺滤泡上皮细胞分泌产生的一种大分子糖蛋白复合物。正常条件下，血液循环中几乎检测不到甲状腺球蛋白，当甲状腺滤泡细胞受到肿瘤细胞或者甲状腺疾病破坏时，血清中的Tg 水平升高。此外，高分化的甲状腺癌细胞及其转移的颈部淋巴结也具有分泌Tg 的能力，因此当血清中检测到一定水平的Tg 时，应考虑PTC 颈部淋巴结转移的可能［5］。

术前血清Tg 可能有助于预测颈部淋巴结转移和制定淋巴结清扫方案。KIM 等［6］对 4 029 例分化型甲状腺癌患者（其中98.8%为PTC 患者）进行回顾性分析，发现术前血清Tg 水平为13.15、30.05 和62.9 ng/mL 时，分别与同侧侧颈淋巴结转移、对侧侧颈淋巴结转移和远处转移相关。HUANG 等［7］研究认为，当PTC 患者术前血清Tg≤77 ng/mL 且合并与颈部淋巴结转移相关的危险因素时，应考虑颈部淋巴结跳跃转移的可能。

但是，目前国内外指南［2，8］都不建议用术前血清Tg 来评估甲状腺结节的良恶性及颈部淋巴结转移。血清Tg 常用的实验室检测方法为竞争性放射免疫法（RIA）和非竞争性免疫测量法（IMA），使用Tg-IMA 检测时，血清中的甲状腺球蛋白抗体（TgAb）与标记抗体会产生竞争性抑制，25%～30%的分化型甲状腺癌患者TgAb 阳性，因此检测结果偏低，会出现假阴性，导致漏诊；而Tg-RIA 检测可抵抗部分TgAb 的干扰，测定的 Tg 值偏高，引起假阳性［9］。由此可见，TgAb 的存在限制了Tg 的临床运用，术前血清Tg 在术前评估PTC 和淋巴结转移上的特异性并不高。PATELL 等［10］研究认为，PTC 患者术前血清Tg 与结节大小和T 分期相关，而与淋巴结转移无明显相关性，当以500 ng/mL 为界值时，其预测淋巴结转移的敏感性只有10.3%。因此，Tg 与PTC 颈部淋巴结转移的关系值得进一步的研究，在检测血清Tg时可以同时评估TgAb来提高其准确性。

2 TgAb对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

TgAb 属于G 类免疫球蛋白，作为甲状腺自身抗体的代表之一，常见于自身免疫性甲状腺疾病，在甲状腺癌尤其是PTC 患者中，TgAb 水平高于正常人群［11］。

有学者提出，TgAb 水平下降、稳定或上升可能预测PTC 的疾病状态，TgAb 水平变化的趋势可能是甲状腺癌患者肿瘤生物标志物的良好替代［8］。LEE等［12］的 Meta 分析表明，与术前 TgAb 阴性的 PTC 患者相比较，术前TgAb阳性患者术后更容易发生复发和转移，提示TgAb 可作为PTC 患者随访的预后指标。一项纳入854 例标准甲状腺全切术患者的回顾性研究显示，TgAb 阳性与PTC 颈部淋巴结转移呈正相关［13］。LI 等［14］将 2 926 例 PTC 患者分为甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、TgAb 阳性、TPOAb 和TgAb 双阳性及抗体阴性组，分析TPOAb 和TgAb 对颈部淋巴结转移的预测效能，结果表明，术前TgAb或TPOAb 阳性患者中央淋巴结转移的发生率降低，但对侧颈淋巴结转移没有显著影响。该研究证实，TgAb 可作为PTC 的独立预测标志物，但TgAb 阳性也指向了PTC 患者更好的临床病理学特征，与以往研究结果相矛盾。

TgAb 与淋巴细胞性甲状腺炎密切相关。有研究表明，伴有淋巴细胞性甲状腺炎的PTC 患者疾病分期更高，淋巴结转移率更高［15］。然而，这需要长期的前瞻性研究来阐明PTC和淋巴细胞性甲状腺炎之间的关联是否是因果关系，以及排除淋巴细胞性甲状腺炎本身对预后的影响。因此，TgAb 能否作为预测PTC 颈部淋巴结转移的标志物还存在争议，需要继续深入研究。

3 BRAFV600E对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

BRAFV600E基因突变是PTC 最常见的体细胞突变，其编码的RAS/RAF/MEK/细胞外调节蛋白激酶是参与调节细胞生长、增殖的关键成分，因此BRAFV600E基因突变可显著提高PTC患者中央区淋巴结转移的发生率。随着循环核酸检测迅速发展，它可能成为PTC 颈部淋巴结转移的理想的循环标志物［16］。

专家建议，可以根据BRAFV600E状态来指导手术范围。研究发现，BRAFV600E突变阳性是肿瘤直径2.0～4.0 cm 的PTC 患者中央区淋巴结转移的预测因素［16］。LIN 等［17］研究表明，BRAFV600E突变与 PTC颈部淋巴结转移及其他侵袭性因素如甲状腺腺外侵犯、TNM 高分期和复发呈正相关。JENSEN 等［18］使用PCR 法检测57 例BRAFV600E突变阳性的PTC 患者血浆样本，发现血液BRAFV600E突变与颈部淋巴结转移、肿瘤大小、多灶性、甲状腺腺外侵犯显著相关。与穿刺活检相比，常规抽血费用更低，侵入性更小。通过测量血液中甲状腺肿瘤的BRAFV600E基因表达，可能成为抗TgAb 患者和不表达Tg 的肿瘤患者的替代生物标志物，未来也可以通过监测颈部淋巴结状态来判断PTC的预后情况。

然而，在PTC 循环BRAFV600E的检测过程中存在一定的限制性。根据组织样本中获得的数据，BRAFV600EDNA 存在于在25%～85%的甲状腺癌，但此数据不能排除人种和组织学亚型的影响，因此检测可能造成假阴性的结果。此外，BRAFV600E体细胞突变也存在于非甲状腺癌患者，如黑色素瘤和结直肠癌，那么循环BRAFV600E检测在这些病例中也可能出现假阳性的结果［17-18］。目前，虽然大部分研究支持在PTC 疾病管理中利用循环BRAFV600E的可能性，但在血清循环BRAFV600E检测广泛应用于临床环境之前，还需要进行更多的研究。

4 miRNA对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

miRNA 对诊断恶性肿瘤淋巴结转移有一定的应用价值，但在PTC 中的诊断价值和生物学功能仍然知之甚少。研究miRNA 对PTC 颈部淋巴结转移的诊断价值，可以为早期诊断提供新的生物标志物。研究显示，miR-221和miR-222可能通过下调基质金属蛋白酶抑制剂增强癌细胞的转移能力［19］。也有研究表明，miR-221和miR-222强表达可以刺激甲状腺癌细胞打破G1/S 期停滞，从而持续增殖，实现肿瘤侵袭和淋巴结转移［20］。ZHANG 等［21］研究表明，PTC 患者血清 miR-222、miR-146b、miR-221 水平升高与颈部淋巴结转移、双侧和多灶性病变等预后不良的因素显著相关。马静等［22］采用PCR 法检测36例PTC 患者血清miR-451 表达情况，发现PTC 伴颈部淋巴结转移患者的miR-451 表达水平明显低于无淋巴结转移的患者；其预测颈部淋巴结转移的ROC曲线下的面积为0.873，认为miR-451对PTC 术前诊断颈部淋巴结转移状态有一定的意义。

目前，miRNA 如何影响PTC 颈部淋巴结转移的发生发展的具体机制尚不清楚。因此，进一步阐明miRNA 在PTC 颈部淋巴结转移中的作用机制，有助于侵袭性甲状腺癌的早期诊断；后续研究也可尝试引入更多相关的miRNA 进行联合诊断，以达到临床应用的标准。

5 lncRNA对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

lncRNA 是长度大于200 个碱基对的一类非编码RNA，不编码蛋白质，参与细胞分化，运动和凋亡等过程。lncRNA 可促进PTC 的增殖、侵袭和迁移，在预测PTC 颈部淋巴结转移方面有很好的判断价值，lncRNA 高表达患者一般预后较差。一项多中心全外显子组测序研究对PTC 体细胞突变进行鉴定，在已识别的10 个显著突变基因中，lncRNA GAS8-AS1 作为一种新型肿瘤抑制因子，是PTC 中次高频率突变的基因［23］。ZHANG 等［24］报道，PTC 患者血浆GAS8-AS1表达水平低于结节性甲状腺肿患者，并且与PTC患者颈部淋巴结转移呈负相关；GAS8-AS1预测颈部淋巴结转移ROC 曲线下的面积为0.746（P＜0.01），提示有一定的诊断价值。WU 等［25］发现，在PTC患者中，与颈部淋巴结转移阴性者相比，淋巴结转移阳性者血清lncRNA-HOTAIR 表达上调，提示PTC 患者血液lncRNA-HOTAIR 高表达可能预测颈部淋巴结转移，未来可能作为新靶点用于PTC 颈部淋巴结转移的诊断及治疗。

lncRNA 对PTC 发生、发展、转移和复发的调控机制十分复杂，在这些调控网络中，其中一个重要的lncRNA 失去平衡，通过连锁反应最终可能会影响多个lncRNA 和不同途径的几个靶基因之间的关系。因此，随着与PTC 相关的新lncRNA 的发现，这一调节网络会变得越来越复杂，其应用于临床仍有待进一步研究。

6 MK对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

MK 是一种多功能细胞因子，也是一种可溶性分子，血清MK浓度通常在表达MK的肿瘤中显著增加，是一种相对方便、无创的生物标志物。

研究显示，MK 在PTC 患者的诊断、淋巴结转移及预后中具有一定作用。ZHANG 等［26］对 76 例 PTC和70例结节性甲状腺肿患者的病理标本进行MK的免疫组化检测，发现PTC 组MK 免疫反应性显著高于结节性甲状腺肿组，认为MK 免疫组化检测可用于PTC 和结节性甲状腺肿的鉴别诊断，同时预测同步转移。SHAO 等［27］报道，MK 表达升高与 PTC 的临床病理特征相关，如颈部淋巴结转移、甲状腺腺外侵犯和肿瘤Ⅲ/Ⅳ期，证实了MK 作为PTC 颈部淋巴结标志物的潜力。LI 等［28］评估 PTC 患者术后131I 消融初始治疗（MK1）以及10～12 个月（MK2）的血清MK浓度，发现241例患者中有55例在随访期间转移，其中49 例颈部淋巴结转移，20 例肺转移；如果MK2 水平较MK1 有所下降，但未达到正常水平，则转移风险为3.006；如果MK2 水平升高，则转移风险为5.030，发生转移的风险增高，因此血清MK 预测颈部淋巴结转移或远处转移有一定的预测价值。但是，由于血清MK 升高并不是甲状腺肿瘤的特异性标志物，未来克服这一限制可以将MK 与其他已知的和特定的生物标志物相结合，达到诊断PTC 颈部淋巴结转移和预测预后的目的。

7 MMPs对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

MMPs 在肿瘤细胞侵袭和转移中发挥重要作用，其促进物理屏障（即细胞外基质和基底膜成分）的破坏，允许肿瘤细胞进出血管。MMPs 在多种恶性肿瘤中的表达显著增加，且与肿瘤细胞转移和病理分级有关。

MMPs 可以促进新淋巴管的形成，为癌症转移提供额外的途径。MMP-9 可以降低肿瘤细胞对自然杀伤细胞的敏感性，降解补体系统的C1q成分，这种特性可能会使针对癌细胞的体液免疫失效，从而帮助癌细胞在淋巴管内游走。XU 等［29］测定 182 例男性PTC 患者、86 例男性良性甲状腺结节患者和62例男性健康对照患者血清MMP-9 浓度，发现血清MMP-9 水平高的PTC 患者更容易出现侧颈淋巴结转移、大肿瘤（＞1 cm）、甲状腺外侵犯及TNM 分期较晚的情况。SHI 等［30］报道，PTC 患者术前血清 MMP-2 高于良性组和健康对照组，术后明显降低，并且其水平与颈部淋巴结转移、肿瘤大小、腺外侵犯、TNM分期等预后因素显著相关，术前血清MMP-2 高表达与中央区颈淋巴结呈正相关。

因此，外周血MMPs 检测可能用于评估PTC 颈部淋巴结转移情况，有利于设计手术治疗方案。但PTC 发生颈部淋巴结转移的机制复杂，混杂因素较多，血清MMPs 表达与颈部淋巴结转移相关的作用机制、作用强度、与其他通路因子的相互关系仍有待进一步通过体内外分子生物实验研究和验证。

8 E-cadherin对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

E-cadherin 是一组钙依赖性跨膜糖蛋白，能够调节肿瘤细胞与周围环境的关系。上皮来源的癌细胞失去其上皮特征，稳定的细胞结构被破坏，细胞骨架重组，导致细胞间连接的减弱或消失，细胞获得强间质特性，此过程被称为上皮间质转化（EMT），癌细胞EMT 的初始步骤是细胞间黏附分子的变化。E-cadherin 表达下调是EMT 的标志之一。E-cadherin是以跨膜分子的形式合成的，但它可以从胞外结构域切割并以可溶性E-cadherin 的形式释放，因此在血液及体液中可以检测到E-cadherin的变化。

甲状腺癌的侵袭和转移过程中E-cadherin 蛋白的表达涉及了多种分子机制的参与。LV 等［31］研究发现，免疫系统调节的肿瘤微环境、原癌基因或抑癌基因的miRNA 和lncRNA 的表达参与了PTC 发生EMT 这一过程，从而促进了肿瘤转移。孙琳等［32］报道，PTC患者血清E-cadherin表达升高与颈部淋巴结转移和疾病分期有关，而与其他临床病理特征无关。因此推测，未来血清E-cadherin 可能成为PTC颈部淋巴结转移的潜在标志物。

由于目前对于E-cadherin 与PTC 颈部淋巴结转移关系主要集中在组织中的表达研究，很少有研究报道血清E-cadherin 在PTC 中的水平变化及其与颈部淋巴结转移的关系，这些研究对肿瘤的发病机制可提供一定的参考价值，但无法对术前诊断提供可靠帮助。同时E-cadherin 分子在组织和血液中存在形式不同，造成的结果可能也有差异，后续需扩大研究来判断是否可广泛应用于临床。

9 VEGF对PTC颈部淋巴结转移的预测价值

血液供应是肿瘤侵袭转移的基础，VEGF 是目前最常见的促血管生长因子，VEGF 可以诱导内皮细胞增生，促进肿瘤侵袭和转移，同时血管为肿瘤的生长、转移提供了必要的通道以及营养支持。

在多种癌症中，VEGF 表达增加与临床预后差、转移或复发率增加相关。张明等［33］对69 例PTC 患者和20 例结节性甲状腺肿患者的血清VEGF 水平进行比较，结果显示，伴颈部淋巴结转移的PTC患者血清VEGF 表达水平明显高于未发生颈部淋巴结转移患者，且血清VEGF 对颈部淋巴结转移的诊断效能良好。黄凯峰［34］研究血清 VEGF 预测 PTC 患者颈部淋巴结转移的价值，发现促甲状腺激素联合VEGF 联合检验诊断效能高于单独使用VEGF；在临床中，当VEGF＜231.5 pg/mL 时，应结合促甲状腺激素值综合评估颈部淋巴结转移风险。LEE 等［35］认为，血管生成增加不是PTC 发生颈部淋巴结转移的惟一先决条件，PTC不仅通过血管生成发生转移，淋巴管生成也在PTC 的传播中发挥作用。因此，血清VEGF 是否可用于诊断PTC 患者的局部区域或远处转移及预测预后尚不明确，仍需进一步研究。

血液标志物具有无创、简便等优势，随着甲状腺癌发病率的迅速增加，血液生物标志物的检测用于早期预测PTC颈部淋巴结转移是必要的。目前临床常为了避免Tg 干扰TgAb 的测量，大都推荐同时测量Tg 和TgAb，在后续研究中可能需要大量的研究改进相关检测方法。虽然关于PTC颈部淋巴结转移的血液标志物研究取得了一定进展，但某些因子对于PTC 颈部淋巴结转移的具体发生机制尚不清楚，也存在灵敏度和特异度较低等问题，很难实际应用于临床，因此未来可进一步研究分子机制及使用联合检测来提高其诊断价值，以达到应用于临床的标准。