脊柱内镜治疗腰椎椎管狭窄症的研究进展*

黄剑峰

腰椎椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于腰椎椎管或椎间孔因周围骨骼和软组织退行性改变而导致神经结构变窄的一种疾病，以下腰部及骶部酸胀疼痛、行走障碍、坐骨神经痛、间歇性跛行等临床症状为主[1]。LSS 主要分为先天性、退行性狭窄与获得性狭窄。先天性LSS 主要是指出生后发育异常或障碍引起的椎管狭窄。退行性LSS 是指由于脊柱随着年龄的增长而发生退行性改变，如小关节肥大、椎间盘高度降低、椎间盘突出、骨赘形成、骨质增生和黄韧带肥大等[2]。获得性狭窄则是由于手术后瘢痕组织过多、骨骼增生或感染外伤所致。大多数LSS 患者是由于脊柱老化或手术感染导致的获得性退行性狭窄，当退行性变化使先天性狭窄加剧时，就会发生混合性狭窄。无论是何种病因，此情况下大都会导致慢性疼痛或残疾，从而降低患者的生活质量与活动能力[3]。

目前LSS 患者的传统开放手术选择包括开放式减压椎板切除术、椎间孔切开术和融合术，其中“金标准”是保留小关节的椎板切除术，主要通过腰椎中线切口解剖双侧椎旁肌来暴露腰椎骨结构。然而，由于缺血和去神经支配，大面积解剖会导致椎旁肌肉萎缩。此外，切除棘突、棘间等脊柱后方结构和韧带会增加并发症的发生风险，例如住院时间延长、术后疼痛和感染及失血量增多。近年来随着微创技术的迅速发展，脊柱内镜技术在LSS 的手术中得到广泛应用，疗效显著。大量研究表明，脊柱内镜可直达靶点进行微创操作，解除椎管内致压因素，具有创口小、对脊柱活动范围影响小、有助于患者术后恢复等优点[4-6]。本文通过对脊柱内镜的发展历史、LSS 手术治疗方式及相关并发症等方面进行综述，现报道如下。

1 脊柱内镜发展史

脊柱内镜检查的起源可以追溯到20 世纪30 年代，纽约Burman 博士使用关节镜仪器对尸体进行了首次“骨髓镜检查”，并成功观察到了脊髓和神经根。不久后，Stern 研发了新仪器“脊柱镜”，Pool 开始通过“不超过2.5 mm”的切口进行骨髓镜检查，并能详细地观察神经根[7]。随后几十年里，随着光学透镜系统技术的进步和光纤的发展，迎来了显微技术飞跃发展的时期，该技术与内窥镜技术同步发展，相辅相成。1978 年，Williams[8]首次采用显微外科手术治疗腰椎间盘突出症。随后20 年来，脊柱内窥镜技术取得了重要进展，随着对Kambin安全三角的深入了解，椎间孔外入路术的进展，并指导外科医生利用此通道来治疗椎间孔病变。1996 年，Mathews[9]对椎间孔硬膜外内窥镜手术进行了详细描述，Ditsworth[10]在1998 年发表了110 例患者内窥镜下经椎间孔手术的系列文章。1999 年，Foley 等[11]首次描述了显微内窥镜椎间盘切除术并证明了该技术在处理中央椎管和侧隐窝方面的实用性，椎间板入路术在很大程度上得到了发展。1999 年，Yeung[12]创立了同轴脊柱内镜操作系统（Yeung endoscopic spine system，YESS），经 由“Kambin 三角”安全区进入椎间盘内进行盘内减压，由于此技术操作简单、安全且易掌握，在临床中得到了快速发展。而同时代，针对YESS 技术的局限和不足，德国慕尼黑Alpha Klinik 医院的Thomas Hoogland 医生提出了经椎间孔进入椎管直接行神经根松解和减压的TESSYS 技术[13]，这种由“insideout”向“outside-in”的技术转变将手术适应证从单纯的包容性间盘突出发展到各种类型间盘突出、脱出及椎管狭窄症，虽然学习曲线较YESS 技术更为陡峭，但二者的“互补联合”，进一步推动了脊柱内镜技术的蓬勃发展。

如今脊柱内镜手术在全球范围内广泛应用于颈椎、胸椎和腰椎疾病的治疗，文献[14-17]研究证明了它的有效性和安全性。今后随着脊柱内镜应用率的持续增长，可能会成为脊柱外科手术的主流工具。

2 手术治疗方式

2.1 椎间孔镜TESSYS技术TESSYS技术是Hoogland 等[18]基于YESS 技术发展而来的，该技术运用骨钻、多级环锯系统及特殊铰刀扩大小关节附近的椎间孔，不经“Kambin 安全三角”，使操作空间延伸至椎管内，获得了更充分的椎管内减压空间，使脊柱内镜手术治疗LSS 成为可能。TESSYS 技术利用高速旋转的磨钻头可精准、高效、按需成形地将骨质部分磨除，尽可能降低小关节面的损伤风险，并具有可视化减压的优点，使以前的间接减压转变为直接减压，因此具有手术风险低、对脊柱稳定性影响小、术后恢复快等公认优势[19]。TESSYS技术与传统开放手术相比，具有可在局部麻醉下手术、对周围肌肉和骨骼结构的损伤较小、患者恢复快等多种优势。陈广儒等[20]发现，TESSYS 技术治疗的LSS 患者在最终随访时的腿部和背部视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）下腰痛评分等方面的改善效果明显优于传统开放手术。但TESSYS 技术也存在着一些缺点，如神经根硬膜囊损伤发生率高、缺乏神经根保护措施、穿刺定位要求较高、手术时间较长、透视次数多、辐射暴露增加、学习曲线长等。廖鑫等[21]报道椎间孔镜TESSYS 后2.9%的患者出现短暂下肢感觉异常，可能与手术穿刺或置管过程中刺激、挤压出口神经根有关。因此，如何在保证疗效的前提下，提高手术的效率与安全性、降低术中辐射暴露隐患成为椎间孔镜TESSYS 技术的改进方向。

2.2 椎间孔镜BEIS 技术 BEIS 技术源自Broad Easy Immediate Surgery，是由解放军309 医院白一冰教授在TESSYE 技术之上改良而来[22]，该技术与TESSYS 技术的区别有以下几点：（1）透视时，根据上关节突与下椎体后缘之间的基线，增加穿刺针的头部倾斜角度，调整穿刺针的轨迹。然后用铰刀去除上关节突的前外侧基部以扩大椎间孔。（2）该技术的核心概念是对神经根和硬膜囊的背侧和腹侧进行完全减压，更注重整体去除受压神经根和硬膜囊腹侧和背侧的受压因素。（3）工作套管的头部倾斜角度为60°甚至70°，使内镜探查减压的范围更加广泛，对整个椎管270°减压，椎管有效截面积和容积增加。因此该术式相较于TESSYE 技术的术野更加宽广清晰，适用范围更大。许多研究发现BEIS技术治疗LSS 的远期疗效稳定，保留了脊柱的生理结构，手术过程中无需内固定，成本更低，与开放手术相比大大提升了患者的治疗体验[23-24]。

2.3 可视化经皮内镜下腰椎管减压术 LSS 经皮内镜下腰椎管减压术是微创手术领域的新兴技术，手术入路主要分为经皮椎板间入路和经椎间孔入路两种方式。关节突肥大增生、黄韧带肥厚、椎间盘突出是LSS 临床症状加重的主要原因，充分减压是保证治疗效果的关键。多项研究表明，经皮内镜下腰椎管减压术具有临床疗效显著、组织创伤少、术后护理成本低和并发症发生率低等优点[25-27]。夏梦娇等[28]经皮内镜下腰椎管减压术中自行设计并配备了可视化环琚，进一步提高了处理狭窄椎管的效率，保留了脊柱稳定性。此外，镜下可视化环锯末端设有安全挡板降低了神经损伤的风险，安全性更高。徐峰等[29]报道了21 例可视化椎间孔内镜下治疗LSS，术后1 年随访时优良率达到了95.24%。此外，可视化经皮内镜下腰椎管减压术在老年LSS 患者的治疗中显现出了独特的优势，通常老年LSS 患者腰椎管常伴有黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄等病理现象，影像学中椎管狭窄程度通常与临床情况的严重程度不一致。而可视化经皮内镜下腰椎管减压术可以在持续可视化的情况下实现特定和选择性的减压，同时将手术相关的创伤降至最低[30]。因此对于患有严重复杂基础疾病的老年LSS 患者行可视化经皮内镜下腰椎管减压术无疑是更好的选择。

虽然经皮内镜下腰椎管减压术已取得与开放式减压相当的成功效果，但其在LSS 中的应用仍然具有挑战性和技术要求。由于内窥镜减压的学习曲线相对陡峭，脊柱外科医生的技能掌握与熟练程度可能会影响手术结果。经皮内镜下腰椎管减压术的禁忌证包括严重狭窄、严重纤维化组织粘连、椎间盘钙化、马尾神经综合征等。未来需要更高质量和更大规模的前瞻性随机对照研究来证明经皮内镜下腰椎管减压术在LSS 治疗中的有效性和益处。

2.4 双通道脊柱内镜手术 传统的内窥镜脊柱手术停靠在Kambin 区，不能轻易消除狭窄条件下的骨性病变，并伴随着神经损伤的风险。在深而陡峭的视野下，各种器械通过狭长的牵开器会受到限制，而双通道脊柱内镜手术使用两个独立的入口用于观察和工作，并与骨骼和神经结构保持一定距离，可通过自由操作仪器与视角，而不是通过停靠在Kambin 的固定视图，通过全景视图更接近目标病变三角形[31]。其更广泛的视野有助于克服传统内窥镜脊柱手术的局限性，并弥补显微脊柱手术管状牵开器工作空间有限的缺陷。汪文龙等[32]观察单侧双通道内镜下减压治疗64 例LSS 患者，术后次日、1、3 个月及末次随访时的腰痛和腿痛VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数均明显小于术前，说明双通道内镜下减压治疗LSS 早期疗效确切。一项关于双通道脊柱内镜手术与显微内镜手术治疗LSS 的Meta分析显示，与显微内镜手术相比，双通道脊柱内镜手术在术后1～9 个月的腰痛VAS 评分更低，具有住院时间短、恢复快、手术并发症发生率低、术后炎症反应小等优势[33]。但Choi 等[34]发现，双通道脊柱内镜手术早期学习期相关缺陷较多，外科医生早期学习期的总体并发症发生率为10.3%，如硬脑膜撕裂和术后硬膜外血肿等并发症，希望未来可通过内窥镜的放大区域视图和控制硬膜外出血来避免。

3 脊柱内镜优势

脊柱内镜的最重要优势之一是能在持续可视化的情况下实现特定减压，减少手术相关创伤，对脊柱活动范围影响较小，术后恢复较快，疗效显著。高新洛等[35]比较经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年LSS 的效果，结果经椎间孔镜手术治疗患者的VAS、ODI 评分、骨密度和骨钙素水平的改善程度均优于开放减压手术。钟红发等[36]比较椎间孔镜下椎板间入路与传统开放式手术治疗退行性LSS 的疗效，研究结果显示，相比于传统开放手术，椎间孔镜下椎板间入路方式治疗的总有效率高达92.3%，术中出血量更少，手术时间更短，有助于患者术后恢复。

4 相关并发症

4.1 神经损伤 神经损伤的产生大都在穿刺过程中或者在置入工作套管、射频操作时，可导致相应神经支配区域的感觉异常和运动障碍。因此，在进行LSS 手术时手术医师应熟悉解剖结构、熟练掌握手术技巧以降低神经损伤的风险，同时尽量使用局部麻醉避免神经损伤加重。当患者反馈出现神经根性疼痛时，应立即停止操作，寻找疼痛原因，调整管道位置。对确诊为机械压迫神经损伤导致神经系统症状的患者，应尽早进行探查性减压手术，以改善预后。

4.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是开放和内窥镜脊柱手术中最常见的术中并发症之一，通常是由环锯机械磨损对硬膜囊造成损伤和椎管粘连所引起的。既往研究显示，内窥镜脊柱手术中硬膜撕裂的总体发生率为0～8.6%，LSS 患者的发生率远高于椎间盘突出患者[37]。Giordan 等[38]的一项荟萃分析指出，LSS 术中硬脑膜撕裂率为0.9%。硬脊膜撕裂主要发生在外科医生学习曲线的早期阶段，因为在狭窄的手术区域中高速钻孔和冲孔可能会损坏硬膜囊。轻者可使用明胶海绵压迫、胶原纤维蛋白贴片阻断，但如果硬脊膜孔较大且硬脊膜孔填充失败，则需行硬脊膜修补术。

4.3 血肿 血肿为脊柱内镜手术常见的并发症，发生率0.02%～4.6%，血肿的发生可能与手术过程中微小血管损伤、手术技术不成熟、手术期间使用输液泵等因素有关。术后血肿可能导致椎体不稳定性增加，对患者的日常活动产生影响，但是经过积极的治疗和康复后，大都会吸收，对机体无明显影响。如果在操作中损伤腰动脉或其分支可形成硬膜外血肿[39-40]。通常血肿可通过明胶海绵预防，但若血肿过大（出血量超过500 mL）则应行手术清除血肿。

5 展望

综上所述，随着微创技术的蓬勃发展与脊柱内镜技术的不断改善，各种新的入路方式及脊柱内镜手术方法不断被研发应用，发展前景广阔。但脊柱内镜手术也伴随着神经损伤、硬脊膜撕裂等一系列并发症，这就要求脊柱外科医生克服技术难度，熟练掌握解剖技术，进行严格精密的操作以降低并发症的发生率。相信随着脊柱内镜器械的不断改进，手术技术的日益精进，微创脊柱外科医生经验的持续积累，将有更多的LSS 患者从中受益。