内因子抗体阳性的复发型脊髓亚急性联合变性1 例报道

张冰 齐何何

1.河南大学淮河医院，河南 开封 475000；2.开封市中心医院，河南 开封 475000

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degener ation of spinal cord，SCD）是由于维生素B12 在体内摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍，从而引起的中枢和周围神经系统代谢性疾病，早期诊断及规范治疗多预后良好，目前罕有复发病例报道。本病治疗目标是改善维生素B12 缺乏所致的症状与体征，保证B12 充足的身体储备，明确缺乏的原因并监测其对治疗的反应［1］。内因子抗体阳性可引起维生素B12 吸收障碍，此类患者需终身经胃肠外途径补充维生素B12 治疗，本文报道1例内因子抗体阳性的复发型SCD 的诊治过程。

1 临床资料

患者，男，44 岁，因“双下肢麻木 2 周，加重伴行走不稳2 天”于2019 年8 月16 日入院。入院前2 周无明显诱因出现双足底麻木，症状呈波动性（休息后可改善），入院前1 周麻木症状较前加重，发展至膝关节以下，且持续加重，无肢体无力、肢体疼痛、走路不稳、尿便障碍，未就医，入院前2 天麻木症状发展至腹股沟附近，伴走路不稳及踩棉花感，无束带感、肢体疼痛。发病来精神可，饮食、睡眠正常，二便正常，近期体重无明显增减。既往：12 年前因双下肢麻木、肿胀诊断为“SCD、巨幼红细胞性贫血”，治疗后症状完全缓解且血常规恢复至正常；间断进食后腹胀、恶心10 年，自行口服胃动力药可缓解，未系统诊治。入院查体：四肢肌张力正常，双上肢及左下肢肌力5 级，右下肢肌力5 级，双上肢指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验欠稳准，Romberg 征（+），T10 以下痛觉减退（右侧为著），双侧位置觉正常，双下肢关节运动觉及振动觉减退，双上肢腱反射及双下肢踝反射正常，双下肢膝腱反射亢进，双侧Babinski征（-），双侧 Chaddock 征（+），脑膜刺激征（-）。辅助检查：胸椎MRI：胸椎脊髓后索可见纵行条片样异常信号影（见图 1）。腰椎 MRI：L2-3、L3-4、L4-5 椎间盘膨出。双下肢肌电图、神经传导检查：双下肢多发性周围神经损害（感觉神经轴索受累为主）。体感诱发电位：双下肢SEP 异常（提示双下肢后索传导通路功能异常）。胃镜：浅表性胃炎（考虑萎缩性胃炎）（见图2），HP 阴性。血常规：红细胞数2.75×1012/L，血红蛋白117g/L，平均红细胞体积117.8fL，平均红细胞血红蛋白量42.5pg，其余均正常。红细胞沉降率：21mm/1h。维生素B12：99pg/mL。血同型半胱氨酸：117.4μmol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶260U/L，α-羟丁酸脱氢酶246U/L，其余均正常。抗内因子抗体测定：阳性，定量90RU/mL。肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、叶酸、铁蛋白、自身免疫抗体检验、传染病检验、胃泌素17、尿便常规均正常。

图1 胸椎MRI 检查

图2 胃镜示浅表性萎缩性胃炎

结合患者临床表现及体征，定位为不完全性脊髓后索及侧索损害，考虑SCD 复发可能性大，进一步行脊柱核磁检查提示胸髓后索病变、肌电图检查提示周围神经损害，结合患者大细胞贫血及维生素B12 缺乏，SCD诊断明确。该患者进一步行胃镜检查回报萎缩性胃炎且血清内因子抗体阳性，诊断为内因子抗体阳性的自身免疫性胃炎。前2 周给予维生素B12 每天1000μg 肌肉注射治疗，并加用叶酸、维生素B1 及维生素B6 口服治疗，后改为维生素B12 每周1000μg 肌肉注射，治疗4 周，最后建议维生素B12 每月1000μg 肌肉注射，终身治疗及定期复查胃镜（自身免疫性胃炎患者胃癌发病率较高［2］）。治疗10 天患者症状明显好转，复查血红蛋白及同型半胱氨酸恢复正常，治疗3 月后随访，患者症状完全缓解。

2 讨论

SCD 是中枢和周围神经系统的代谢性疾病，主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，也可导致颅内和视神经病变［3］。目前认为中枢神经系统损害主要由于白质脱髓鞘所致［4］，其临床特征主要为不完全性脊髓后索或侧索损害（深感觉障碍、感觉性共济失调、从足部向上发展的感觉异常、痉挛性步态、病理征阳性）［5］，核磁主要表现为脊髓后索对称性长T2 等或稍长T1 长条形异常信号，可合并侧索异常信号，部分核磁正常患者行体感诱发电位或脊髓传导速度测定可发现早期脊髓病变［6］。中枢神经系统损害也可表现为颅内或视神经病变，临床表现为神经精神异常、认知障碍、视觉减退等，影像学可表现为大脑白质、小脑或脑干脱髓鞘及脑积水［7］，视觉诱发电位可定位视神经病变，通过补充维生素B12 治疗上述症状，影像学改变均可改善。SCD 患者周围神经损害发生率较高，其机制尚不明确，主要表现为末梢型的感觉障碍或腱反射减弱消失，肌电图表现为轴索损害或脱髓鞘改变（感觉神经改变显著），中枢及周围神经同时损害可导致临床症状不典型，因此临床遇到不典型的中枢神经合并周围神经损害的患者应考虑到该病的可能。

SCD 发病机制主要与维生素B12 缺乏有关，维生素B12 缺乏的原因包括饮食（素食、酗酒、营养不良、胃炎）及非饮食（胃肠手术、内因子缺乏、一氧化二氮使用、遗传性维生素B12 代谢障碍、铜缺乏、HP 感染、长期抗酸类药物应用等）两个方面［4，8-9］，应通过详解询问病史或相关辅助检查明确病因。在我国内因子抗体阳性导致SCD 并不少见，其导致胃液内因子减少，继而导致维生素B12 在小肠吸收障碍，可合并自身免疫性胃炎或恶性贫血，因此对于临床上维生素B12 缺乏原因不明确时应行内因子抗体及胃镜检查协助筛查病因。本病例在SCD 诊断明确的基础上进行内因子抗体及胃镜检查，明确了维生素B12 缺乏的病因，且合并自身免疫性胃炎及恶性贫血。目前SCD 复发的病例报道较少，本例复发病例推测可能与第一次发病未明确维生素B12 缺乏病因及规范治疗有关。

血清维生素B12 含量减低是诊断SCD 的有力证据，但其并不能反映细胞内维生素B12 的水平，且易受外源性维生素B12 治疗的影响，因此血清维生素B12含量正常或增高仍不能排除SCD。研究认为［4，9］，维生素B12 缺乏的早期（血清维生素B12 含量正常时），血清甲基丙二酸及同型半胱氨酸就可增高，且治疗有效后二者可降至正常水平，鉴于血清同型半胱氨酸临床检测上的简便性，可协助早期诊断及随访。巨幼红细胞性贫血是SCD 的典型表现，可合并乳酸脱氢酶及α-羟丁酸脱氢酶增高，可能与骨髓原位溶血相关［10］。本病例心肌酶检查中二者增高与文献相符。

有报道认为［11］，SCD 预后不良可能与存在感觉平面、Romberg 征（+）、Babinski 征（+）、核磁病变超过 7个节段、年龄大于50 岁有关，但早期诊断及规范治疗仍是影响其预后最主要的因素。临床上怀疑SCD 应在寻找证据的同时及时给予胃肠外补充维生素B12 治疗，SCD 治疗应规范疗程，明确维生素B12 缺乏病因后给予病因治疗，而内因子抗体阳性的患者应终身给予治疗［2，4］，合并周围神经损害加用维生素 B1 治疗、合并贫血加用叶酸治疗效果更佳。

综上所述，临床上出现不完全性脊髓后索、侧索或周围神经损伤应考虑SCD 可能，并注意有无神经精神及视觉异常，SCD 患者应明确维生素B12 缺乏原因，我国内因子抗体阳性导致SCD 并不少见，临床上需给予重视，早期及规范治疗是SCD 预后最主要的影响因素，内因子抗体阳性的患者应终身治疗。