中国健康保障体系在抗击重大疫情中的作用及其优化
——基于SARS和COVID-19暴发背景

朱 婷

（福建师范大学，福建福州，350117）

一、问题的提出

改革开放以来，我国经历了两次重大的传染性肺炎疫情，一次是2003年的SARS疫情，另一次是2020年开始的新型冠状病毒肺炎疫情。重大的传染性疫情不仅危及疫病患者个人和家庭安全，也危及整个国家和社会安全。因此，自古至今，抗疫不仅是个人和家庭的重要责任，也是国家和社会的重要任务。

进入现代社会，健康的重要性更加凸显，它开始以人力资本重要组成部分的形式存在，是其他形式的人力资本得以存在的前提和基础。西奥多·舒尔茨在1960年发表的《论人力资本投资》中明确指出，人的知识、能力、健康等人力资本的提高对经济增长的贡献远比物质资本、劳动力数量的增加重要。由于健康的资本化，因此，现代社会的疫情防控效用更高，现代社会也更加注重疫情防控。

当下，医疗、医药和医保是守护中国民众的重要健康保障体系。在两次重大的传染性肺炎疫情抗击任务中，中国健康保障体系都作出了积极反应，为保护国民安全和人力资本作出了重大贡献。但抗击重大传染性肺炎疫情显示，我国对卫生事业的社会公益事业性质认识不清，[1]往往强调疾病谱的改变和非传染性慢性疾病的防治，[2]长期存在的财政“越位”与“缺位”，导致公共卫生等典型的公共产品发展严重滞后，[3]人才、技术和物资等储备不足，疾病预防控制体系不健全，[4]管理上条块分割。[5]虽然非典疫情后，国家在各市县建立健全了卫生监督机构，建立了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系，[6]但2020年新型冠状病毒肺炎疫情下，我国抗疫的人才、技术和物资等储备仍然明显不足，导致武汉疫情暴发初期供需的严重失衡，大大影响了抗疫进程。同时，因为疫情导致的常规医疗资源紧张和上医院困难也催生了大量非疫疾病风险。

二、抗击SARS和COVID-19中中国健康保障体系作用的发挥

在抗击SARS和新型冠状病毒肺炎疫情中，我国的健康保障体系医疗、医药和医保三方互相配合，为保障国民健康发挥了巨大作用。

（一）迅速制定医疗方案和医院接待方案

一是迅速制定专门针对重大疫情的医疗方案并及时更新，方便疫病诊治。我国医疗方案由国家卫健委制定颁布，并由国家卫健委根据实践经验进行改进并重新颁布实施。2020年1月20日国务院常务会议确定将新型冠状病毒肺炎作为乙类传染病并按甲类传染病管理。2020年1月21日，国家卫健委即制订出台了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行）。至2020年8月18日，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》已更新至试行第八版。

二是迅速制定医院接待方案，以便高效应对疫情。医院接待方案包括定点医院设定与公布、医疗外援队伍组建与对接、方舱医院建设计划。定点医院的设定与公布，主要是方便疫病患者就医，同时也及时拒绝普通患者入院，以避免人们的交叉感染。至2020年1月30日的短短10天，武汉市就征用了第一批7家、第二批3家和第三批14家共24家医院，改建完成后的床位近9000张。[7]最终，武汉共征用定点医院86家，建成方舱医院16家，合计床位6万多张。[8]建立国家医疗指导队伍和各地医疗外援队伍，则增强了疫病严重地区的医疗力量。到2020年3月8日，全国已有346支医疗队、4.2万名医务人员抵达湖北。[9]建设方舱医院则能把所有疫病病人进行收治、隔离和治疗，做到应收尽收，应治尽治，迅速扭转疫情。从2020年2月3日开始，武汉以“一日一方舱”的进度，共建成14家方舱医院，实际开放床位1.3万多张，累计收治患者1.2万余人。[10]武汉方舱医院接收众多轻症患者，给医院让出了非常宝贵的床位收治重症患者，使医疗资源配置越来越合理，大大提高了疫病治疗效率。

（二）迅速明确医疗保障内容和保障规则

一是迅速明确了医疗费用来源和支付结算方式，让医患双方及时放心诊治。2003年抗击SARS病毒时，各地规定，本市公费医疗和城镇职工医保人员享受参保人员待遇，城镇登记失业者医疗费用由失业保险支付，农民、特困和失业三种人实行记账式全额救助治疗，其他人员医疗费用“由所在单位负担，单位负担确有困难的，同级财政要给予适当补助”。“具有本市户口的无单位人员和外来务工人员，个人医疗费负担有困难的，向所在就医的医疗机构提出申请，各医疗机构按属地管理的原则报所在辖区的卫生局，市财政局安排专项资金，由市卫生局通过区县卫生局将资金拨付各医疗机构。”[11]由于疫情迅速发展，2003年5月1日，抗击SARS病毒时，国家强调“先救治，后结算费用”，凡是发热病人，一律免挂号免押金，先就诊先住院；记账治疗的人群覆盖范围从农民和城镇困难群众扩大到所有人群。[12]

2020年1月21日，国家医保局宣布将确认患者的门诊和住院费用纳入医保报销范围。随着疫情的进一步加剧，2020年1月28日，国家医保局又把疑似疫情患者也纳入医保报销范围。同时，医保明确提出，按照急事急办、特事特办原则，对定点医疗机构收治的相关患者，实行先救治后结算，取消转诊转院手续，保障患者及时救治。异地就医患者，一律先救治后结算，且报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定。此外，还明确了确诊新型肺炎患者及疑似患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人支付部分全部由财政予以补助。

二是迅速预付资金并取消总额预算控制，解决医院资金垫付压力和总额预算控制顾虑。2020年1月21日，医保部门开始给医院预付医疗保障资金减轻医院垫付压力，并宣布患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标。同时，武汉市还单独安排了定点医疗机构疫情防控医保预算。

[2]Caitlin Lustig, Bonnie Nardi, “Algorithmic Authority: The Case of Bitcoin”, 48th Hawaii International Conference on System Sciences, 2015, pp.743-752.

（三）迅速建立医药物资方案

一是迅速拟定重大疫情所需医药物资的品类并与医保对接，及时满足抗疫需要。2020年1月21日，国家卫健委出台《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。同一天，国家医保局就宣布将《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围。

二是迅速变通医药物资采购方式，及时满足抗疫需要。医保对医药物资采购有明确规范，一般需要在省级平台实行集中采购。但是在重大疫情下，医保局迅速明确，对防控疫情所需的药品和耗材，在省级平台不能保障供应的情况下，可由医疗机构在网下采购应急使用。

三是对药店防控物资销售进行全面监测，保障大众权益。2020年1月20日，武汉市医保部门在医保定点药店建立监测点，密切关注新型肺炎相关药品及防控用品价格波动和供应情况。同时，武汉市医保局还联合相关部门，严查医保定点零售药店在疫情防控期间对急需的相关药品和医用耗材进行哄抬价格销售等违规行为。武汉市医保局发出通知，医保定点零售药店违规行为一经查实，将按照医保服务协议从重处理，情节严重的取消医保定点资格。

（四）变更定点药店零售和长期处方政策

实行定点药店刷卡零售，充分保障其他医保对象权益。新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，医保局规定，疫情期间在定点零售药店购买防护服、护目镜、防护口罩等防护用具，均可通过刷社保卡个人账户部分予以支付。另外，为防止就医可能带来的交叉感染，在抗击新型冠状病毒肺炎时期，医保对高血压、糖尿病等病情稳定需要长期服用固定药物的慢性病患者，在保证医疗安全的基础上，允许医疗机构为门诊患者开具最长2个月的长期处方，保障参保患者长期用药需求。

三、中国健康保障体系在抗击SARS和COVID-19中的局限及其原因

中国健康保障体系虽然在抗击重大疫情中取得了巨大成绩，但是也存在一些掣肘因素。客观认识这些掣肘因素及其产生原因，无疑有利于我们进一步完善中国健康保障体系，更好地防范和对抗疫情。

（一）重大疫病的应对经验和人手不足

一是卫健委对重大疫情防控的实施权限不够。2020年武汉疫情暴发，武汉卫健委甚至国家卫健委虽已掌握了疫情的凶险，但由于卫健委属于纵向领导体系，只能横向汇报但无权责成武汉市政府及时采取隔离甚至封城措施，最后导致疫情扩大和失控，产生严重后果。

二是合格疫病医疗接待能力有限。在COVID-19疫情暴发后，我国疫情重灾区湖北面临疫病治疗的定点医院不足，定点医院隔离病房、病床紧缺，抗疫医护人员和物资不足。仅武汉市在疫情暴发后每天就有3000多张病床需求，而当时该市只有两家传染病医院，病床不超过1000张，病床缺口很大。由于定点医院不足，医院隔离病房、病床和人手紧缺，武汉很多患者没法及时就医，延误了病情。而且COVID-19疫情发生初期，由于大家对病毒的认识不够，防控知识不足，加上防疫物资缺乏，湖北省有超过3000名医护人员被感染。[13]

三是疫情下双向转诊制度失效。2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发时，我国正在着手建立医联体，实施双向转诊制度。但是，疫病患者实行双向转诊制不仅容易扩大疫情传播面，也降低了抗疫效率。COVID-19疫情发生早期，湖北省被感染的医护人员有3000多名，其中60%的感染者是在社区工作的医护人员。[13]

（二）重大疫情下非疫病治疗体验不佳

一是重大疫情所需防护隔离物资紧缺。由于准备不足，医院呼吸机、口罩、护目镜、防护服等都非常紧缺。医院呼吸机不足影响患者救治，口罩、防护服紧缺影响抗疫人员的安全。二是慢性病患者用药困难。2022年5月上海疫情集中暴发，很多慢性病患者因隔离措施限制无法外出就医和购药，甚至抑郁症患者都大量出现居家药物紧缺。三是其他病患就医体验不佳。新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，重大疫情地区的主要医院大多征调用于疫病治疗，其他非疫疾病的医疗资源受限，加之非疫病患者就医受到医院和社区的诸多防疫要求限制，出行或入院就医困难，从而使患者的健康风险大大增加。此外，很多慢性病患者只能去社区看病拿药，但慢性病患者以前使用的药品品规或生产厂家和社区不同，少数药品社区没有提供。家庭医生处方和专科处方的差异，影响慢性病患者的就诊体验和依从性。[14]

（三）无常态化疫情医保规则影响疫情防控

当前，我国只有针对一般疾病的医保规则，尚无常态化的重大疫情医保规则。但重大疫情来临，即时性的重大疫情医保规则往往会对疫情防控和医院医疗产生不良影响。如SARS和COVID-19萌芽初期，疫情上报多有延缓。如果有明确的重大疫情医保规则规定了重大疫情可免费治疗、可不计入医保总额付费限制，估计医院和患者上报疫情的积极性会更高，那就更容易较早发现和扼制疫情。

还有重大疫情医保规则对疫病结算的临时规定也对地方产生了一些影响。2003年，由于众多无医保人群都实行记账治疗，而医疗救助申请在实际操作中存在很大难度，最后导致抗疫医院很多记账治疗无人付费，很多抗击SARS医院亏损很大。[15]2020年抗击新型冠状病毒时，国家规定COVID-19患者实行先救治、后结算，疫情期间医保对流动人口的治疗费用部分由所在地地方财政预先垫付。由于未携带医保卡、医保卡封锁、未开通异地就医、未更换二代社保卡或医保卡未激活等因素，COVID-19患者费用即时结算率大大降低，省内外异地费用即时结算率更低。[16]但由于各级地方财政的不均衡性和医保资金结余度不等，对流动人口治疗费用的地方财政预先垫付让部分地区存在明显压力。

四、优化中国健康保障体系在抗击重大疫情中作用的建议

为了让健康保障体系在今后的抗击重大传染病疫情中发挥更好作用，我们应该吸取抗击SARS病毒和新型冠状病毒的经验教训，进一步完善中国健康保障体系。

（一）建立专门针对重大疫病和常规慢性病急病的医疗应对方案

一是加强卫健委的传染病防治职能。抗击SARS病毒和新型冠状病毒让我们明白，传染病非常凶险，必须由卫健委这样的专门机构主导防治。SARS暴发时，由于我国的医院信息化建设落后，从SARS出现到中央启动医疗卫生应急机制经历了约5个月的时差。[17]而2020年新型冠状病毒暴发时，我国医院信息化建设、各级卫健委之间的信息化建设、医院与卫健委之间的信息化建设都早已实现。因此，时至今日，信息化已不再是抗疫阻碍，而密切各级卫健委与当地政府的联系、加强政府对卫健委传染病防治意见的采纳才是关键。而要加强地方政府对卫健委意见的采纳，就必须运用激励与约束机制，进一步明确政府抗疫职责并加大对相应政府官员抗疫的奖惩力度，才可能以更快更高的效率应对疫情。

二是加强抗疫场地的规划布局与设备配置。2020年，我国常住人口城镇化率达63.89%，城市数量达687个。按照发达国家的城镇化发展经验，城镇人口最终可能占到全国人口的80%～95%。由于城镇人口不断增加，人口高度密集，疫情特别容易在城镇传播开来。因此，我们应根据城市人口规模，预先规划各个城市应有的传染病医院、定点医院和方舱医院的数量与规模。各城市应在平时加强传染病医院建设，并以一定的抗疫标准规划和建设定点医院。同时，做好开辟方舱医院的预案。

三是加强对医护人员疫情防控知识与技术的培训。为避免类似抗击SARS病毒和新型冠状病毒时的大量医护感染，我们应在医学本科阶段加强对未来医护人员传染病基础知识的修习。此外，还应定期对医院在岗医护人员进行疫情防控知识与技术的培训和测试。

四是建立重大疫情时的非疫大病急病特殊医疗机制。一是建立非疫大病急病应急医疗通道。可通过建立临时医疗价格调控机制，提高重大疫情时的非疫大病急病医疗价格，以过滤掉非疫非大病急病患者，防止医疗资源拥挤。二是建立非疫大病急病应急交通通道。可以以出租车公司为基础，依托滴滴出行、曹操出行等平台组建临时非疫大病急病应急交通组织，实行适度上调的临时打车价格，以保证非疫大病急病患者能及时安全地出行就医。

（二）建立专门针对重大疫病和常规慢性病的医药物资供给方案

一是建立医院疫情防护物资供应清单、定点供应商名单和联系制度。重大传染病尤其是呼吸道传染疾病，需要的防护物资比较固定，因此，我们可建立医院疫情防护物资供应清单，并依据清单建立防护物资供应定点名单和定期联系制度，以免疫情来临时措手不及。

二是应将与传染病相关的防护用具纳入定点药店销售和管理。可根据疫情防护物资的紧张程度，引导定点药店销售疫情防护用具。为了保障防疫一线人员的物资需求，一般来说，应限制属于防疫一线人员紧缺物资的疫情防护用具销售，如防护服、护目镜、医用防护口罩等防护用具就不宜在定点药店销售。如果非防疫一线人员紧急需要物资，则可引导定点药店实行定量供应，以满足大众防疫需求。同时，应对定点药店销售防疫物资实施监管，以免哄抬物价，扰乱抗疫步伐。

三是应将非疫慢性病用药纳入定点药店销售。国家卫健委和国家医保局应建立慢性病药品清单制度，并于逐年更新。一旦发生重大疫情，则可允许定点药店按非处方销售清单上的药品，以满足大量慢性病患者的需求。

（三）建立专门针对重大疫病和常规慢性病急病的医保方案

一是进一步加强医保参保率，做到全民参保。在2003年抗击SARS病毒时，我国医疗救助制度已经建立起来，但社会医疗保险体系中还只有城镇职工基本医疗保险和公务员公费医疗保障。[6]2020年抗击新型冠状病毒时，我国已为城乡居民全面建立了城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险。当前，我国城乡居民医保的参保率达95%以上，但由于各种原因，少数农民工和城镇灵活就业人员仍没有加入城乡居民医保和大病医保，这除了有损医保的社会保障性，还加重了疫情治疗的财政负担。

二是明确重大疫病治疗的医保规则。重大疫病治疗医保规则包括医院总额预算控制、患者医药费结算方式、药品和医用耗材的采购等方面。重大疫情期间，情况紧急，需要特事特办，但特事特办的规则最好能在平时总结和明确。一般来说，医保应明确规定重大疫病治疗所需的医保费用不纳入医保的医院总额预算控制，重大疫病治疗所需的医药费结算实行先治后付的方式，重大疫病治疗所需的药品和医用耗材在紧急情况下允许实行非常规采购。

三是明确重大疫病治疗的费用来源和结算方式。中共中央、国务院在2020年3月5日出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，就完善重大疫情医疗救治费用保障机制作出制度性安排，明确在遇到突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治后收费，对特殊群体和特定疾病建立医药费豁免制度。同时，在结算方面可借鉴西安的做法，明确确诊患者、疑似患者（含异地就医患者）的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分使用医保专项周转金先行垫付，随后由财政部门据实结算。当然，重大疫情防治是准公共产品，还应明确规定国家财政部、省财政厅和市县财政局各自的分担责任和分担比例。

四是加强重大疫病的医保异地结算。要实现快速有效便捷的医疗保障服务体系就要建立国家统一的医保信息标准，加快建设全国统一的基于医保信息身份唯一性的信息平台，逐步实现数据同质化。[16]可以考虑在国家医保局监管下，以个人身份作为电子档案基础，利用互联网构建全国医疗保障服务平台，实现全国医保大数据的互联互通，实现医保在线支付和异地即时结算，促进医疗、医保、医药的“三医联动”改革。而现在的区块链技术恰好可以给我国医疗保险中的经办、支付、信息、监管四大环节中存在的问题提供技术上的解决办法。[18]

五是明确重大疫病发生时非疫病的医保结算规则。前述在重大疫情时建议建立的非疫大病急病特殊医疗机制，建议提高非疫大病急病医疗价格。如果这一建议实行，那就应明确规定，非疫大病急病所提高的医疗价格，按医保原有报销比例由医保和患者分担。同时，前述在重大疫情时建议建立的定点药店销售慢性病用药，也应规定可按医保规则直接结算。

（四）完善疫情期间的线上服务机制

应当发挥“互联网+医疗”的模式优势，探索完整的线上就诊机制和结算机制，减轻疫情期间医院的就医压力，确保各种就诊需求得到满足，也可减少疑似病例流动带来的传染风险。同时，应当发挥“互联网+医疗”的模式优势，探索完整的线上处方购药和结算机制，减轻疫情期间外出购药压力，确保药品需求得到满足，减少人员购药流动带来的传染风险。此外，还可探索“互联网+医保”慢性病购药机制，让患者在重大疫情期间按慢性病药品清单购药时，可免处方在互联网上购买，由医保按规则直接支付。

五、结论

为了进一步增强中国健康保障体系的健康保障能力，面对重大疫情，我们应从医疗、医药、医保等方面全面建立重大疫情发生时的重大疫病和急病慢性病应对方案。

第一，建立专门针对重大疫情的医疗应对方案。一是加强卫健委的传染病防治职能；二是加强抗疫场地的规划布局与设备配置；三是加强对医护人员疫病防治知识与技能的培训；四是建立以适度上调价格为基础的非疫大病急病应急医疗通道，并明确规定非疫大病急病所提高的医疗价格，按医保原有报销比例由医保和患者分担；五是建立以出租车平台为基础的适度上调价格的非疫大病急病应急交通通道。第二，建立专门针对重大疫情的医药物资供给方案。一是应在医药物资供给上建立医院疫情防护物资供应清单、定点供应商名单和联系制度，将与传染病相关的防护用具纳入定点药店销售和管理；二是应建立慢性病药品清单制度，重大疫情时允许慢性病清单用药纳入定点药店非处方销售。第三，建立专门针对重大疫情的医保方案。一是进一步加强医保参保率，做到全民参保；二是明确重大疫病治疗的医保规则，包括治疗所需的医保费用不纳入医保的医院总额预算控制、医药费结算实行先治后付、药品和医用耗材允许实行非常规采购等；三是明确重大疫病治疗的费用来源和结算方式，包括先救治后收费、对特殊群体和特定疾病建立医药费豁免制度、医疗费用个人负担部分由财政部门据实结算等；四是加强重大疫病的医保异地结算，利用互联网构建全国医疗保障服务平台，实现在线支付和异地即时结算。第四，加强和完善疫情期间的线上诊治和结算机制。一是建立完整的线上就诊机制和结算机制；二是探索完整的线上处方购药和结算机制；三是探索“互联网+医保”慢性病购药机制。