慢性复发性多灶性骨髓炎1例并文献复习

张敏，严冰

患者，男，50岁，因“腰背痛6年余，加重伴下肢麻木、乏力1个月余”于2018年5月9日入院。患者6年前出现腰背疼痛，夜间加重，口服美洛昔康止痛有效。1个月前疼痛加重，伴右下肢麻木、乏力，腰部活动受限。既往11岁因“骨髓炎”行右前臂截肢手术。34岁因“骨髓炎”行左小腿截肢术。入院查体：T 36.7℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 144/88 mmHg。全身皮肤未见皮疹，右前臂及左小腿缺失，胸廓畸形，脊柱胸段向左侧弯曲，C7、T1、T5、T6椎体压痛及叩击痛，右侧骶髂关节压痛。实验室检查：ESR 91 mm/h，CRP 123 mg/L；肝肾功能未见异常，血钙、血磷正常，结核感染T细胞γ干扰素释放实验、免疫相关指标均阴性，免疫固定电泳未见M蛋白。骶髂关节CT：双侧骶髂关节模糊，关节间隙狭窄，关节面骨质破坏。全身骨扫描(图1)：颈椎、胸椎多个椎体、左侧肩关节、左侧肘关节、双侧骶髂关节、右侧胫腓骨见异常放射性浓聚。外院查脊柱MR：C7～T1及T5～6椎体及附件改变，考虑骨质破坏，颈椎、腰椎、下胸椎椎体、骶髂关节改变及椎小关节模糊。颈胸段椎体交界处骨CT三维成像示(图2)：颈椎及胸椎骨质疏松，多个椎体边缘骨质破坏，椎体呈竹节样改变，椎小关节面骨质侵蚀，关节间隙狭窄，C7～T2、T6～9椎体压缩性改变，椎体及附件形态异常。骨髓穿刺未见肿瘤征象。最后诊断慢性复发性多灶性骨髓炎，给予非甾体类抗炎药、唑来膦酸治疗，患者疼痛缓解。后于2021年4月病情复发，查炎性指标(ESR、CRP)水平高，病情活跃，前期药物不能控制病情，故给予肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂依那西普治疗，单次给药25 mg，每周1次。患者疼痛明显缓解，炎性指标下降，出院后随访12个月，未复发。

图1 患者全身骨扫描影像表现

图2 患者颈胸段椎体交界处骨CT三维成像

讨 论慢性复发性多灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO)是一种以无菌性溶骨性病变为特征的自身炎性反应性骨病，患病率为1/100万～2/100万[1]。CRMO好发于儿童和青少年，平均发病年龄约为10岁，男女比例约为2∶1[2]。目前，CRMO的发病机制尚不完全清楚，可能与抗炎和促炎失衡有关。

骨痛是CRMO最常见的临床表现，以周期性加重和缓解反复交替为特征，炎性病变以长骨干骺端受累最多见，其他部位包括骨盆、锁骨、胸骨、脊柱、下颌骨等[1]。椎体受累发生率为4%～30%，胸椎多见，并且椎体受累可并发脊柱压缩性骨折、椎体塌陷，进而发展为脊柱侧凸、脊柱后凸和脊髓压迫性损伤等[3]。另一方面，CRMO与其他的炎性疾病密切相关，尤其是皮肤和胃肠道相关的炎性疾病[4]。部分患者可发展为不典型的脊柱关节病：无家族史、HLA-B27阴性、女性多发及单侧骶髂关节炎[5]。

CRMO的诊断尚无统一标准，易漏诊误诊，大部分患者从出现症状到确诊的平均时间约为18个月[3]。诊断主要基于临床表现、影像学、微生物学和组织病理学检查的结合。传统的X线片在疾病早期可能是正常的，随着疾病的进展可能会出现骨质溶解、硬化，或混合表现，通常无骨膜反应[6]。MR对识别骨病变及组织水肿敏感度高，对评估疾病活动度、监测治疗反应及疾病的后遗症(如骨折、周围组织损伤)也至关重要[7]。当临床表现和影像学表现非常典型时，无需病变部位活检即可诊断。但是在某些不确定的情况下，仍需要病灶处的活检以排除感染、恶性肿瘤等疾病。

CRMO的治疗多数为经验性治疗，可选择的药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、激素、改善病情的抗风湿病药物(DMARDs)、TNF-α抑制剂和双膦酸盐等。非甾体类抗炎药通常被认为是治疗CRMO的一线药物，但易复发[8]。对于NSAIDs治疗无效的患者，可能会从短期的皮质类固醇治疗中获益。短疗程的激素治疗(1～2 mg·kg-1·d-1，最大剂量60 mg/d)可以诱导骨炎性反应的快速控制。对于有椎体受累、NSAIDs无效、临床快速复发的患者，学者们建议需应用更强的治疗策略，可选择的药物包括DMARDs、TNF-α抑制剂和双膦酸盐[9]。部分学者甚至建议双膦酸盐可以作为存在脊柱受累或有结构破坏的CRMO的首选[10]。文献报道，帕米膦酸盐在相当一部分对NSAIDs药物反应不佳的患者中可达到疾病的临床缓解和影像学控制[11-12]。目前双膦酸盐的应用主要参考成骨不全的方案来治疗，但关于给药剂量、间隔时间、疗程、长期不良反应等问题有待解决。TNF抑制剂通过特异性阻断TNF-α，纠正促炎和抗炎细胞因子之间的失衡，对治疗CRMO有效。国外的一项研究发现，TNF-α抑制剂的疗效高于柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、双膦酸盐[13]。治疗的目标不仅是疼痛缓解，还应聚焦于影像学上的无病变，在选择药物时，药物的安全性和不良反应也应考虑周全。

综上所述，本病属于罕见疾病，患病率低，临床表现及实验室检查无特异性，与感染性疾病或肿瘤常有类似表现，极易混淆。本例患者虽成年时诊断，但既往有2次“骨髓炎”史并行截肢术，是否幼年起病尚未可知。目前此病尚无统一的诊断标准，易误诊，提示临床工作者应加强对该疾病的认识。