马居里教授对李东垣《脾胃论》学术思想的临证发挥

刘玉龙 马居里

马居里教授博览历代名家医论医著，广泛汲取名医学术经验，运用于临床实践，验证后形成了自身独特的临证见解。尤其重视对李东垣《脾胃论》的悉心研读，临证时对其中经典名方如：升阳益胃汤、补中益气汤、升阳散火汤等有独到的心得和发挥，现就马教授临证时灵活辨证选方用药经验总结如下。

1 马教授对内伤脾胃 百病由生的学术认识

毛幸迪等[1]对“内伤脾胃，百病由生”理论源流的探究，认为该学术理论源于《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡”。《素问.平人气象论》：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也;人无胃气曰逆，逆者死”，以及张元素在《医学启源·脏器法时补泄法》中论述：“安谷则昌，绝谷者亡，水去则荣散，谷消卫亡，荣散卫亡，神无所依”，并提出：“脾胃为后天之本”的观点，李东垣以《黄帝内经》为基，秉承其师张元素重视后天脾胃的学术思想，结合自身临床实践，提出“内伤脾胃，百病由生”的学术理论。李东垣处于宋金战乱频繁的朝代，百姓颠沛流离，居无定所，精神紧张、恐惧，饥饱失常、过度劳累等是脾胃内伤的主要病因，诸如脾胃虚弱、脾气不足等虚证、寒证居多。马教授认为随着时代发展进步，生活方式的改变，现在人们生活节奏快，精神心理压力大，物质追求高，饮食生活不规律，多种不良的社会、生活、心理因素损伤正常的脾胃功能，在这些综合性时代背景下，由脾胃功能受损所致的现代疾病谱不断扩大。刘彦妍等[2]强调现代临床治疗各类疾病用药原则均重视“顾护脾胃”的重要性以及善用“风药”之妙。因此，李东垣《脾胃论》学术思想具有先进性、前瞻性，古方能治今病。“饮食自倍，肠胃乃伤”，聚餐应酬多，肥甘醇酒厚味，暴饮多食，冰冻生冷，不能节制口腹之欲，先伤于胃，后及于脾，脾胃运化水谷精微及转运津液失常，造成后天气血生化乏源；“形体劳逸则脾病”，超负荷的工作状态，首先伤脾，胃失脾之运化，水谷精微不得转输；“因志而存变谓之思；忧思气结则伤脾”，激烈的行业竞争，精神心理压力大，物质追求高，所愿不遂，焦虑忧愁，忧思则暗耗心脾气血；“虚邪贼风，避之有时，病安从来？寒温不适，所生之病”，气候变化无常，衣着打扮不当，“若风、寒、暑、湿、燥，一气偏盛，亦能损脾伤胃”。上述致病因素造成了气血津液生化不足，转输失常；气火关系失调；气机升降失常等病理改变。主要临床症状表现为：少气懒言、气短乏力、多汗、胸闷、头晕头昏甚至头痛、怠惰嗜卧、四肢沉重甚至疼痛、发热或肌肉筋骨间热、口苦口干、口腔溃疡、口腔异味、痤疮、斑疹、月经失调、皮肤瘙痒、精神难以集中、饮食无味、失眠、大便不调、小便频数等。在“脾胃为气血生化之源、脾胃为元气之本、脾胃为升降之枢、五脏六腑十二经络皆禀气于脾胃、脾胃充养四肢九窍、脾胃与五脏六腑，内外环境是统一的有机体”[3]等理论体系指导下，治病首重调理后天脾胃，临证发挥时明病机，抓主证，方随法出，法随证转，重视灵活精准辨证选方用药，每获奇效。现选取验案3则，以示马居里教授运用补中益气汤类方时的中医临床思维。

2 医案举隅

2.1 头痛李某，女，16岁，高二学生。2019年12月15日初诊。主诉：前额及鼻翼疼痛2年余；现病史：患者2年余前无明显诱因间断出现头痛，以前额及鼻翼疼痛为主，可放射至左侧眼眶及左上第二磨牙，呈跳痛或刺痛、闷痛感，无头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力减退，无发热及流涕、鼻塞，无外伤史，先后就诊于省、市、区三级综合性医院口腔科，口腔科检查未发现龋齿、口腔溃疡、疱疹等口腔局部异常情况，未明确诊断，予以口服止痛药物对症处理，服药期间疼痛可稍缓解，停药后病情仍反复发作，严重困扰了患者的学习生活，今为求中医药治疗，前来信阳市第四人民医院门诊。刻下症见：表情痛苦，形体略胖，面色白，双目有神，按压左侧眼眶疼痛加重，食纳可，睡眠尚可，大便干结，排便不畅，小便正常。舌体淡无血色，略胖大，舌边有齿痕，苔薄白，左脉沉细数，右脉寸关弦细，尺脉弱。辅助检查：血常规：WBC：11.87×109/L，RBC：4.79×1012/L，HGB：139 g/L，PLT：368×109/L，NEUT百分比：53.10%，LYMPH百分比：37.10%，MONO百分比：6.10%，EOS百分比：3.2%，CRPC：<5 mg/L，hs-CRP：1.2 mg/L；颅脑磁共振成像检查(头颅MRI):额窦、上颌窦、蝶窦、筛窦炎症性改变。西医诊断：鼻窦炎；中医诊断：头痛(脾虚湿郁化热证)，治疗以益气和中，祛风升阳，散火解郁为法，方选升阳散火汤加减，具体药物如下：升麻9 g，羌活3 g，北柴胡9 g，葛根15 g，党参15 g，茯苓20 g，防风9 g，白芍15 g，陈皮6 g，黄芪20 g，当归15 g，川芎9 g，玄参12 g，生地黄12 g，大黄3 g，麸炒枳实12 g，姜厚朴12 g，白芷12 g。6剂，日1剂，水煎分早晚饭后温服。复诊：患者诉服上方第3剂即觉前额及鼻翼疼痛症状明显减轻，6剂药服完仅余左侧眼眶疼痛，大便得通，软便，2～3次/d，效不更方，续服9剂。三诊：仅余左侧眼眶压痛，余无所苦，肺与大肠相表里，大便通利，肺气宣畅，防攻下太过伤正，上方减小承气汤成分，余药及剂量不变，续服12剂，诸症消失，后在中医辨证理论指导下，予以具有活血化瘀，祛风止痛功效的中成药：通天口服液(主要成分：川芎、赤芍、天麻、羌活、白芷、细辛、菊花、薄荷、防风、茶叶、甘草)，续服1个月余，巩固治疗效果，随访已治愈，至今未复发。

按：从经络辨证角度，患者头痛以前额及鼻翼疼痛为主，属足阳明胃经循行路线，定位诊断在足阳明胃经；从脏腑辨证角度，《黄帝内经》：“肺开窍于鼻，司呼吸；饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。马教授认为此例患者系学业压力大，劳伤心脾，暗耗气血，脾虚运化水液功能减退，清阳不升，水液不能正常转化为津液，湿邪内生，郁遏阳气而化热，邪热上扰清窍所致头痛，病位在脾胃。升阳散火汤散郁火，补中气，专功治疗脾胃虚弱，抑遏阳气，火郁脾土所致的病证，方证切合，效果显著。王亚娇[4]结合《素问·六元正纪大论》：“气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发”，阐述了“火郁发之”，治疗当透散、展布气机，气机得布，火郁得散。气机何以被郁，气机输布的道路为何被阻，方可对症下药以祛其阻遏，展布气机。升阳散火汤中方药寒热并行，收散兼施，风药多芳香辛散，白芍、甘草化阴敛液，防辛温发散太过，共奏补中益气，发散郁火之效。赵绍琴[5]则认为火郁，火是病机，郁时以发为主，热时以清为主，假若治疗不当，用了寒凉、苦寒，气机不宣，热郁于内，所以清之不去，滋之不透，补之益炽。火郁当发，发：令其疏散也，疏开，散开。重在调其气机，湿郁治湿，火郁治郁热，痰郁治痰，气郁理气。临证时须根据具体体质情况结合舌、色、脉、证用药，常选用栀子豉汤(豆豉：宣阳疏卫；栀子：味苦能降，亦能宣阳，能开)治疗三焦郁热；“四逆散”疏肝理脾，透邪解郁；升降散(僵蚕：清头目，祛风热；蝉衣：清肝热；姜黄：活瘀；大黄：降血分郁热，推陈致新)清血分之郁。

2.2 虚劳周某，女，35岁，病理科医师。2020年8月10日初诊。主诉：间断胸部堵闷感半年余。现病史：患者半年前产后无明显诱因间断出现胸部堵闷感，严重时气短，胸痛，无胸背部撕裂样疼痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无心慌，无头晕、头痛，就诊于陕西中医药大学附属医院心血管科门诊，多次行心电图、24 h 动态心电图、胸部CT、心脏彩超、心肌酶检查，未发现明显异常改变，未明确诊断，症状反复出现，难以胜任工作，患者心理负担较重，担心急性心肌梗死，今为求中医药治疗，前来信阳市第四人民医院门诊。刻下症见：神情疲惫，面色白，形体略胖，少气懒言，稍活动即多汗，头蒙头昏，记忆力减退，身体沉困，睡觉流口水，纳食可，睡眠差，二便正常。舌尖红，苔根类剥苔，脉沉弱无力。西医诊断：亚健康状态；中医诊断：虚劳(中气虚衰，心肾不交证)，治疗以补中益气，滋肾清心除烦，交通心肾为法，方选补中益气汤加减，具体药物如下：黄芪15 g，党参12 g，生白术9 g，炙甘草6 g，升麻9 g，北柴胡9 g，当归12 g，陈皮6 g，茯苓15 g，法半夏9 g，姜厚朴15 g，葛根15 g，白芍9 g，瓜蒌15 g，熟地黄9 g，山萸肉9 g，淫羊藿9 g，石斛9 g，枸杞子9 g。6剂，日1剂，水煎分早晚饭后温服。复诊：患者诉服上方6剂后气短，胸部堵闷感，胸痛发作频次明显减少，程度明显减轻，精神状态好转，仍睡眠差，效不更方，续服9剂。三诊：劳累时偶有气短，未再有堵闷感及胸痛，睡眠改善，出汗等上述不适症状均明显减轻，上方续服15剂，后予以中成药补中益气丸、归脾丸续服3个月，丸药缓图，随访至今未再复发。

按：《灵枢.邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，宗气亦称作胸中大气，来源于肺从自然界吸入的清气以及脾胃运化的水谷精气。张锡纯谓：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或三五不调”[6]。马教授认为此例患者系产后多虚，哺乳喂养熬夜操劳，暗耗气血，致诸症迭起，属张锡纯所描述之“胸中大气下陷”，从临床证候来看，病之根本在于中气衰惫，从舌根类剥苔，舌尖红分析，亦有肾精亏耗，不能上济于心，邪热扰心而致睡眠差，故在补中益气汤振奋后天水谷精气基础上加补肾填精药物：熟地黄，山萸肉，淫羊藿，石斛，枸杞子，以培补后天元气之根本，诸补肾药量宜小，以防滋腻碍胃，胸中大气上达，疾病速愈。李士懋常用补中益气汤治疗：虚人外感，以扶正祛邪；因气虚长期反复发热者，以甘温除热；脾虚中气不足的内伤杂证，如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、胃脘腹胀、食谷不馨、自汗畏风、易外感、九窍不利、便溏带下、脉弱舌淡等[7]。

2.3 尿频汪某，男，52岁，建筑工人。2020年8月3日初诊。主诉：尿频2年余。现病史：患者2年余前无明显诱因出现尿频，白天约半小时小便1次，夜尿4～5次，无尿急、尿痛，无发热，无腰痛，无肉眼血尿，无泡沫尿，无口干、口渴，无水肿，否认既往患有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病等病史，经中、西医多方诊治罔效，今经人介绍，为求中医药治疗，前来信阳市第四人民医院门诊。刻下症见：神态自然，形体适中，除尿频外别无所苦，纳食可，大便正常。舌质暗红，苔稍黄腻，脉沉弱无力。辅助检查：尿常规：尿葡萄糖(-)，潜血(-)，白细胞(+-)，蛋白质(-)，亚硝酸盐(-)，酸碱度6.0，尿比重1.025，红细胞0个/μl，白细胞2个/μl，管型0个/μl，上皮细胞0个/μl；尿微量白蛋白10.2 mg/L；空腹血糖6.5 mmol/L；糖化血红蛋白6.0%；泌尿系彩超：双肾大小形体正常，轮廓清晰，包膜光滑，双肾实质回声均匀，集合系统未见分离，右肾中盏可见直径4 mm强回声，后伴声影，另于上极可见大小约20 mm×19 mm无回声，左肾内未见异常回声。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈好，壁光滑，内透声好，内未见异常回声。前列腺大小约34 mm×22 mm×21 mm，包膜光滑，实质回声欠均匀。CDFI：双肾内部血流丰富，呈“树枝状”。西医诊断：①尿频；②右肾结石；③右肾囊肿。中医诊断：尿频，肾阳虚证。治疗以温肾化气为法，方选肾气丸加减。具体药物如下：炒车前子(包煎)15 g，怀牛膝15 g，熟地黄9 g，生地黄9 g，麸炒山药9 g，山萸肉9 g，肉桂5 g，淡附片(开水先煎半小时)9 g，泽泻15 g，牡丹皮9 g，淫羊藿9 g，乌药6 g，益智仁5 g，蜜远志5 g，煅龙骨(包煎)15 g。6剂，日1剂，水煎分早晚饭后温服。复诊：患者诉服上方6剂后无明显效果，调整方药：麸炒山药9 g，熟地黄9 g，肉苁蓉9 g，山萸肉12 g，菟丝子15 g，巴戟天6 g，醋五味子9 g，沙苑子9 g，淫羊藿6 g，茯苓15 g，生黄芪15 g，生白术9 g，升麻6 g，北柴胡6 g，当归9 g，陈皮6 g。6剂，日1剂，水煎分早晚饭后温服。三诊：患者诉服上方6剂后仍无明显效果，大失所望。再次调整方药：茯苓15 g，黄芪15 g，升麻6 g，北柴胡6 g，当归9 g，陈皮6 g，党参9 g，麸炒白术15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，泽泻15 g，桂枝9 g，麸炒苍术6 g，补骨脂9 g，淫羊藿9 g，菟丝子15 g。9剂，日1剂，水煎分早晚饭后温服。四诊：患者诉服上方第3天即无明显尿频，守方续服12剂，患者症状完全改善，后予以中成药补中益气丸、五子衍宗丸调治月余而愈。

按：治病当条分缕析，见微知著，明辨病机，圆机活法，了然于胸是取效的前提，专病专方也应遵循谨守病机，不能机械套方；马教授认为初诊及二诊之所以治疗效果不佳，是受《金匮要略》：“男子消渴，一饮一斗，小便亦一斗”的理论影响，武断地认为此例患者系肾阳虚，蒸腾气化无力所致尿频，依据患者舌脉证，患者尚未发展至肾阳虚程度，运用肾气丸，温肾化气利水合缩泉丸，缩尿止遗，固然无效；患者长期在建筑工地务工，体力劳动强度大，饮食生活不规律，正如李东垣所述：“饮食不节则胃病，形体劳役则脾病”，脾胃气虚，气失固摄；肾精不足，肾失固涩；寒湿内生，膀胱气化无力所致尿频，及时调整以补中益气汤、五苓散、肾四味合方加减治疗后，患者中气足，肾精旺，气化利，乃得尿频止之立竿见影效果。补中益气汤与肾四味合方以达脾肾先后天之本互相资生之妙。陈士铎认为补中益气汤治内伤之神剂，提阳气之圣药[8]。李可[9]创制的“肾四味”方凡遇下元亏损，肾阳虚未至手足厥逆，肾阴亏未至舌光无苔，属肾气、肾精不足之症，凡腰困如折，不能挺直，甚则腰弯如虾状，头目昏眩，记忆衰退，体虚感冒，阳痿遗精，小儿遗尿，老人小便余沥，夜尿频多，足膝酸软，肾不纳气(加胡桃肉与补骨脂为青蛾丸)，久病及肾等，并强调“万病不治，求之于肾”。方中枸杞子，味甘性平，归肝、肾经，滋补肝肾、益精养血、明目消翳、润肺止咳；补骨脂，苦，辛，大温，归脾肾二经，功效：温肾补阳、固精缩尿、温脾止泻；淫羊藿，辛，甘，温，归肝、肾经，功效：补肾阳，强筋骨，祛风湿；菟丝子，补肾益精、养肝明目；四药药性平和，温而不燥，润而不腻，益肾精，鼓肾气，大补肾之阴阳。

3 结语

重视传承历代名家的学术思想精华是中医临床思维的源头活水，将中医学辨证思维方法与现代医学相结合，衷中参西，多实践，多验证，多领悟，是提高中医临床水平的必由之路。疗效是中医的生命力，扩大古方治疗今病的疾病谱，探索总结治验规律，以推动中医事业继承发展。