单孔胸腔镜在磨玻璃结节为主的早期肺癌手术切除中的应用效果研究

吴智明 蒋磊 叶晟劼 赵文宇

肺癌是临床上常见的一种的恶性肿瘤[1]，肺癌的死亡率约占恶性肿瘤死亡率的18%，肺癌的发病率呈现出上升趋势[2-3]。肺癌的发病机制迄今未完全明确，主要与吸烟、职业接触、环境污染和肺部慢性病等因素有关[4-5]。随着人们健康意识的提升和扫描技术的广泛应用，磨玻璃结节的检出率也逐渐提高。肺部磨玻璃结节与早期肺癌关系密切，磨玻璃结节的诊治成为研究的热点问题之一[6]。单孔胸腔镜技术是一种新型胸腔镜微创手术方式，与传统三孔胸腔镜相比，仅需1个操作孔，可以一定程度上避免对周围组织及胸壁神经的损伤[7]。本研究探讨单孔胸腔镜在磨玻璃结节为主的早期肺癌手术切除的应用效果。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2021年3月收治的磨玻璃结节为主的早期肺癌病人168例，按照手术方法不同分为两组，观察组84例，对照组84例，观察组男42例，女42例；年龄35～67岁，平均年龄(52.36±2.41)岁；体重56～74 kg，平均体重(63.87±2.68)kg；肿瘤分期：肺炎性假瘤、纤维化、出血、淤血等良性病变2例，不典型腺瘤样增生(AAH)1例，原位癌(AIS)9例，微浸润癌(MIA)38例，浸润性腺癌(IAC)34例；纯磨玻璃结节36例，混杂磨玻璃结节48例。对照组男40例，女44例；年龄36～65岁，平均年龄(53.41±2.06)岁；体重54～73 kg，平均体重(62.58±2.43)kg；肿瘤分期：肺炎性假瘤、纤维化、出血、淤血等良性病变1例，AAH3例，AIS11例，MIA37例，IAC32例；纯磨玻璃结节44例，混杂磨玻璃结节40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合2015年中国《原发性的肺癌诊疗规范》中磨玻璃结节为主的早期肺癌的相关诊断标准[8]；(2)无胸腔手术史；(3)无手术禁忌证；(4)无凝血障碍；(5)未出现淋巴转移。排除标准：合并其他恶性肿瘤；严重免疫系统疾病；活动性出血。

二、方法

两组病人在手术前均进行常规检查。术前定位结节则在CT引导通过穿刺或计算机三维成像给予相应的定位。术中均使用电视胸腔镜下切除术。

1.观察组病人采用单孔胸腔镜根治手术：在手术前采取健侧卧位，全身麻醉，切口位置位于病人的腋前线第4肋间或第5肋间，切口长度4cm左右，进胸后阻止患侧肺通气，将切口保护套置入进行保护和扩张切口，按照顺序将胸腔镜镜头和手术所需相关操作器械置入，对肺部磨玻璃样结节进行切除。根据术前CT穿刺定位和计算机所计算的三维成像，选择肺楔形、肺段或肺叶切除，位置较深结节行肺段切除，位于段间选择行联合肺段或肺叶切除。切除后病理标本立即送检，根据术中快速病理结果决定是否行淋巴结清扫和扩大切除。手术结束后在切口部位留置1条胸腔引流管。

2.对照组实施传统的三孔胸腔镜根治术：在手术前协助病人采取健侧卧位，全身麻醉。分别在病人腋中线第7肋间1～2 cm作为观察孔，肩胛线第8肋间1.0 cm和前腋线第3肋间1.5 cm切口，作为操作孔，严格按照胸腔镜诊疗操作规范完成肺叶切除术；手术后在观察孔和操作孔各放置1条胸腔引流管。

所有病人严格按照2015版中国原发性肺癌诊疗规范(2015版)进行病灶切除。在手术完成后给予地佐辛静脉镇痛，待胸腔管引流量每天少于100 ml，且双肺腹张良好时即可拔除胸腔引流管。

3.观察指标：(1)评估术后1、3、5天疼痛程度：采用视觉模拟评分量表进行评估[9]，其中满分为10分，0分：无痛感，10分：强烈疼痛感，分数越高，疼痛越严重。(2)观察手术时间、术中出血量、术后引流量、手术平均切口长度及引流管留置时间。(3)手术前后炎性反应指标情况：手术前及手术后第5天空腹状态下抽取其静脉血5 ml，使用酶联免疫吸附法测C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6水平。(4)评估手术前后生活质量：采用肺癌病人生存质量测定量表进行评估[10]，包括情感、生理、社会/家庭状态、功能、肺癌相关症状5个维度，每个维度由6～9个条目组成，每个项目为0～4分，病人得分和其生活质量呈正比。(5)记录两组病人手术完成后的相关并发症发生率，总发生率=已发生例数/总例数×100%。

三、统计学方法

结果

1.两组VAS评分比较见表1。观察组病人术后1天、3天、5天VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组VAS评分比较(分)

2.两组手术情况比较见表2。两组手术时间、术中出血量、术后引流量对比,差异无统计学意义(P>0.05)，观察组平均切口长度及引流管留置时间明显短于(少于)对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术情况比较

3.两组炎症反应指标比较:手术前，两组病人C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6指标比较无统计学意义(P>0.05)，术后第5天，两组上述指标均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组炎症反应指标比较

4.两组肺癌病人生存质量测定量表比较见表4。手术前，两组病人肺癌病人生存质量测定量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，两组上述评分均升高，观察组功能状态及总分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人生存质量测定量表比较(分)

5.两组并发症比较见表5。观察组发生率为17.86%，对照组为22.62%，两组比较差异无统计意义(P>0.05)。

表5 两组并发症比较(例，%)

讨论

肺癌病人术后疼痛是术后常见的问题。有研究显示，大部分病人术后需要镇痛泵缓解疼痛，仅少部分病人口服镇痛药物使疼痛在可忍受范围[11]。肺癌病人术后通过咳嗽来预防术后肺部感染的发生，但通常情况下病人咳嗽时疼痛最明显，休息时可逐渐缓解，所以多数病人在术后疼痛表现出恐惧等情绪，影响康复效果。本研究结果显示，观察组病人术后1天、3天、5天VAS拟评分量表得分低于对照组，表明单孔胸腔镜根治术相比传统的三孔胸腔镜根治术更能减轻病人术后疼痛。单孔胸腔镜仅只需1个切口，能降低对胸壁创伤，同时减少了对肋间神经、肌肉等组织的压迫，减轻了病人术后疼痛及手术损伤。本研究结果显示，观察组和对照组病人手术持续时间、术中出血量、术后引流量比较差异无统计学意义，表明单孔和三孔的胸腔镜根治术临床效果和安全性相似，观察组病人平均切口长度、引流管留置时间均明显少(短)于对照组，表明单孔的胸腔镜和传统的三孔胸腔镜根治术能在能保证安全及效果的前提下，有效缩短切术长度和减少引流量，能促进术后恢复，与尹静等[12]研究结果相似，提示单孔胸腔镜根治手术与三孔的胸腔镜根治术相比，前者治疗早期肺癌的临床效果更显著，改善围手术期指标，具有较高的安全性。

C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6是一类评估炎症具体情况的敏感指标，在炎症的早期大量分泌进入血液内。本研究结果表明，术后5天，两组病人炎症相关指标C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6表达水平与手术前比较均上升，但观察组上述指标低于对照组，虽然两组病人术后炎症指标表达水平均上升，但单孔胸腔镜组C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6低于三孔胸腔镜组，究其原因可能是单孔胸腔镜兼顾了切口、病灶等作用，在保证清扫效果及病灶切除的前提下，减少切口，降低了对组织的创伤，故单孔胸腔镜和三孔胸腔镜相比较，单孔胸腔镜更具优势。与潘雪峰等[13]研究结果相似，提示单孔胸腔镜肺叶切除术能有效减轻病人术后炎症应激损伤。安全性问题一直是胸腔镜手术考虑的首要问题方面，国内文献报道显示，单孔胸腔镜根治术与三孔胸腔镜术相比较，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义[14]。本研究结果与上述结果相似，观察组功能状态及FACT-L总分优于对照组，但两组病人术后并发症发生率比较差异无统计学意义。表明单孔胸腔镜根治术术后并发症较少，安全性较高，而单孔胸腔镜根治术在改善病人生活质量方面效果优于三孔胸腔镜根治术。单孔胸腔镜并非独立的一门技术，而是与三孔胸腔镜根治术一脉相承，仅从1个操作孔进行操作，在避免器械间相互影响的同时为主刀医师提供操作空间。除此之外，还能防止因手术操作而造成不必要的损伤，故单孔胸腔镜治疗磨玻璃结节为主的早期肺癌安全性较高。

以磨玻璃结节为主的早期肺癌病人实施单孔胸腔镜根治术在确保临床效果的同时，还能减少对病人的创伤，减轻术后炎症反应，促进术后康复。