经括约肌间瘘管结扎术联合直肠推移瓣术治疗高位复杂性肛瘘的可行性研究

郭佳 朱传想 何伟

高位复杂性肛瘘(high complex anal fistula，HCAF)又称难治性肛瘘，其瘘管累及外括约肌深部以上，管道走行复杂，且有2个以上内口或外口。直肠推移瓣术(endorectal advancement flap，ERAF)和经括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT)是美国ASCRS指南推荐用于HCAF的保留括约肌术式，也是目前我科用于HCAF手术治疗的常用术式。临床上发现，LIFT手术失败和瘘管复发多数与内口未充分处理有关[1]。我们在LIFT基础上联合ERAF修补内口应用于HCAF治疗。

对象与方法

一、对象

2016年8月～2021年12月我院收住HCAF病人40例，纳入标准：(1)首次治疗，年龄16～65岁；(2)符合Parks分类中经括约肌肛瘘的诊断，属于HCAF[2-3]；(3)肛瘘管道清晰明确，纤维化明显。排除标准：急性肛周脓肿或炎症期肛瘘，特异性肛瘘；合并Crohn病、结肠炎、肛门直肠肿瘤、肛周皮肤病等疾病；妊娠和哺乳期妇女。研究采用随机、阳性平行对照设计，根据抽签法随机分为试验组和对照组，每组各20例。试验组男性13例，女性7例，年龄平均(35.6±11.1)岁，病程平均(2.8±0.6)年；对照组男性16例，女性4例，年龄平均(33.4±10.6)岁，病程平均(2.5±0.8)年。两组基线资料比较差异无统计学意义。

二、方法

1.对照组：采用LIFT。行椎管内麻醉，侧卧位，用双氧水从外口注入，明确内口位置。探针从外口探入，内口顺利探出，指诊确定括约肌间沟位置，在相应位点沿括约肌间沟做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，长约2 cm，再沿外括约肌表面分离括约肌间沟，暴露并游离出长约1 cm瘘管。移出探针后，用3-0可吸收缝线尽可能靠近肛门内括约肌缝扎肛门内括约肌侧瘘管，用双氧水从外口注入确定内口结扎完全，然后紧邻肛门外括约肌缝扎肛门外括约肌侧瘘管，并把两结扎线中间瘘管离断，再次用双氧水从外口注入确定外侧瘘管结扎完全。隧道式切除外侧瘘管及支管，修剪创面，保持引流通畅，敷料加压包扎。

2.试验组：采用LITF+ERAF。行椎管内麻醉后，基本操作同LIFT组，在括约肌间沟将肛门内括约肌侧瘘管缝扎完全后，再在肠腔内黏膜下层注射稀释肾上腺素溶液，然后从内口远端下方做一条弧形切口，向近端游离直肠黏膜约4 cm，深至肌层，底部宽约3～4 cm，顶边和底边长度比例是1∶2的U形黏膜瓣，掀起游离的黏膜瓣，予3-0可吸收线“8”字缝合内口，用双氧水从外口注入确定内口结扎完全，切除黏膜瓣上残留的内口并适当修剪黏膜边缘，将黏膜瓣向下推移，无张力缝合固定于内口下方黏膜缺损处。然后同LIFT组，缝扎肛门外括约肌侧瘘管及之后操作。术后72小时控制排便，预防性应用抗生素，每日换药。

3.观察指标及评价标准：比较创面愈合时间、治愈率、术后第1天疼痛程度、肛门功能和复发率。当肛瘘创面完全愈合，不再有分泌物流出或脓肿发作，即可判断为治愈。采用视觉模拟评分(VAS)方法评价术后第1天疼痛程度[4]。分别采用国际Wexner评分和肛门直肠压力测定于术前、创面愈合后和术后6个月评估肛门功能[5]。肛瘘复发是指术后1年内同一部位再次出现肛瘘[6]。

三、统计学方法

结果

1.两组术后第1天疼痛程度、创面愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组治愈16例，失败4例，其中单纯直肠推移瓣感染2例，单纯括约肌间切口感染1例，直肠推移瓣感染伴括约肌间切口感染1例，治愈率为80%。对照组治愈14例，失败6例，其中单纯括约肌间切口感染1例，括约肌间切口与肛管内相连通1例，术后创面不愈合，外口持续存在，并有分泌物溢出4例，治愈率为70%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访6～12个月，试验组无复发，对照组复发3例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 创面愈合时间、治愈率、术后第1 天 VAS评分比较

2.两组术前、创面愈合后、术后6个月的Wexner 肛门失禁评分、肛管静息压和肛管最大收缩压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组创面愈合后、术后6个月的肛管静息压和肛管最大收缩压分别与其自身术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 Wexner 肛门失禁评分比较(分)

讨论

手术是治疗HCAF最有效的方法。肛门功能和复发率是评价HCAF手术是否成功的两个重要指标。LIFT早期报道治愈率高，被认为是一种新的完全保留括约肌术式，可最大程度保护肛门功能。随着研究的深入，LIFT治愈率有所降低，复发率逐渐升高[7-8]。这是因为在排便过程中，内口位于肛管高压区，肛管高压使肠液和粪渣反复注入未充分处理的内口造成瘘管反复感染，从而导致手术失败和肛瘘复发[9-10]。LITF联合ERAF很好地解决了上述问题。ERAF能够完全覆盖瘘管内口，在排便的时候能够阻挡粪便和肠液进入瘘管，防止瘘管的反复污染[11]。

表3 肛门直肠压力比较(mmHg)

本研究结果表明，LITF+ERAF与常规LITF比较，术后第1天疼痛程度、创面愈合时间、治愈率、Wexner 肛门失禁评分、肛管静息压和肛管最大收缩压均无差异，说明并没有因为增加手术操作，游离直肠黏膜，推移修补肛瘘内口而增加术后疼痛，延长愈合时间，降低治愈率，减弱肛门自制功能。重要的是随访6～12个月，复发率有差异，说明LITF+ERAF复发率低，远期疗效更佳。

试验组手术失败最主要原因是直肠推移瓣感染。直肠推移瓣手术时注意事项：(1)游离直肠推移瓣时应包含黏膜、黏膜下层和部分肌层，包含肌层的推移瓣血供好，手术成功率高，但括约肌损伤增大，肛门失禁率也高[12]。手术时应充分权衡手术成功率与括约肌损伤程度后，游离合适厚度的推移瓣。(2)推移瓣应为顶窄底宽的U型黏膜瓣，顶边和底边长度比例是1∶2。(3)充分游离推移瓣后，无张力地缝合固定。(4)直肠黏膜不伴有急性炎症或脓肿。试验组手术时先后4次使用双氧水。术中使用双氧水明确内口、检查结扎部位是否完全，以及缝合直肠推移瓣和括约肌间沟时不留死腔，减少手术部位积液也是手术成功的关键。

本研究结果表明，试验组和对照组创面愈合后、术后6个月的肛管静息压和肛管最大收缩压分别与其自身术前比较，差异有统计学意义。说明即使是美国ASCRS指南推荐的保留括约肌术式对肛门括约肌的完整性还是有一定程度的破坏，手术势必会造成括约肌功能减弱，肛门自制能力下降。

HCAF由于瘘管范围大、位置高，瘢痕或经历多次手术，这类病人较正常人已有肛管静息压降低，括约肌功能减弱。这类病人即使很小的括约肌损伤仍可能产生严重的肛门功能不良[13]。对于术前已有肛门功能减弱，手术可能造成严重肛门功能障碍的病人，“带瘘生存”也不失为一种较优的选择[14]。

综上所述，LITF联合ERAF是一种治疗HCAF的有效方法，疗效好、痛苦小、病程短、术后复发率低、肛门功能影响小。本研究不足之处是时间跨度较大，样本量小，随访时间较短，近远期疗效还需要进一步纳入病例，加大样本量来进行验证、研究。