高位硬膜外复合全麻在腹腔镜肝脏切除中的应用

丁伟星 ，王思雁 ，周 臣 ，田见友 ，陶亚琳 ，李 婷 ，彭慧娟

（1）曲靖市第二人民医院疼痛科;2）麻醉科，云南 曲靖 655099;3）昆明医科大学第二附属医院麻醉科;4）检验科，云南 昆明 650101）

腹腔镜技术的进步使得部分肝脏手术能实现微创外科治疗，以更小的代价获得预期的治疗效果[1]。与开腹肝脏手术相比，腹壁功能在腹腔镜肝切除术过程中能得到保护，且该手术对机体影响较小，能降低对患者术前基本条件的要求、心理创伤较小，多数患者可从中获益[2]。因此，腹腔镜肝脏切除术患者选择合适的麻醉方法，对巩固手术、改善患者预后具有重要的意义[3−4]。而高位硬膜外复合全麻则能弥补单一全身麻醉引起的弊端和不足，还能阻止感觉和运动神经，亦可阻止交感神经抑制，避免伤害性刺激的传入，可以降低整个机体的应激水平，同时，该麻醉方法对呼吸系统、膈肌功能、肺功能损害较轻，亦可降低交感肾上腺水平，能阻滞支配心脏的交感神经活动，消除冠状动脉反射性血管吸收，且该麻醉方法可以扩张外周血管[5−6]。但是，高位硬膜外复合全麻在腹腔镜肝癌切除术患者中的应用研究较少。因此，本研究随机选取曲靖市第二人民医院2020 年3 月至2022 年9 月腹腔镜肝脏切除术患者86 例为对象，探讨高位硬膜外复合全麻在腹腔镜肝脏切除术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取曲靖市第二人民医院2019 年3 月至2022 年1 月腹腔镜肝脏切除术患者86 例为研究对象，采用数字表法均分为2 组各43 例。纳入标准[7～8]：（1）符合腹腔镜肝脏切除术治疗适应症，患者均可耐受；（2）病情稳定，能与医护人员正常沟通交流；（3）均无麻醉药物过敏史及禁忌症；（4）ASA 分级为II 或III 级；（5）所有患者均对本次研究知情以及签署知情同意书。排除标准[9]：（1）有存在严重肝肾功能异常且伴有自身免疫系统疾病或者穿刺部位感染者；（2）中途放弃治疗或中转上一级医院者。对照组43 例，男31 例，女12 例，年龄34～78 岁，平均（56.98±6.31）岁；体重指数（BMI）18～29 kg/m2，平均（22.15±3.29）kg/m2；手术时间132～189 min，平均（149.58±15.36）min；ASA 分级：II 级25 例，III 级18 例；切除部位：左半肝15 例，右半肝22 例，局部8 例；观察组43 例，男32 例，女11 例，年龄33～80 岁，平均（57.15±6.38）岁；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.41）kg/m2；手术时间129～192 min，平均（151.17±15.74）min；ASA 分级：II 级23 例，III 级20 例；切除部位：左半肝13 例，右半肝21 例，局部9 例。2 组患者一般资料，差异无统计学意义，P>0.05。本实验经本医院伦理会批准进行。

1.2 研究方法

对照组：完善手术前相关检查以评估其身体状况，并制定详细的手术计划，进入手术室后，对患者生命体征进行动态监测，同时，加强心电图监测，开放静脉通道，常规输注乳酸林格液（生产：四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20055488，规格：500 mL）20 mL/kg，注射速度为30 mL/（kg·h）；围术期行全身麻醉，咪达唑仑（生产：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯注射液（生产：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼（生产：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172）0.2～0.4 µg/kg、罗库溴铵（生产：重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20183253，规格：2.5 mL∶25 mg）0.6～1.0 mg/kg，待上述操作完毕后，连接麻醉机（购自于德国drager 公司）。在睫毛反射消失后，然后，利用口腔视喉镜完成气管插管，常规进行机械通气，保持正压通气。设定氧浓度为2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，并根据患者围术期体动与应激反应，调整呼吸参数。术中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及罗库溴铵维持麻醉[10]。

观察组：采用高位硬膜外复合全麻。采取侧卧位，常规消毒，铺巾后于T6～7 间隙完成硬膜外穿刺，待穿刺成功且回抽无血、无液后向头端置流硬膜外导管3.5 cm，调整患者体位为平卧位，常规注入3 mL 浓度为1.5%利多卡因（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20184148，规格：20 mL∶400 mg），试探量5 min 后完成麻醉平面的测定，无全脊麻后注入4～10 mL 浓度为0.5%罗哌卡因，对于无不良反应者对患者行全麻诱导插管（方法与对照组相同）。对患者缝皮时停止使用麻醉药物，并连接静脉镇痛泵（配方包括：1 µg/mL 舒芬太尼及盐酮咯酸氨丁三醇2 mg/mL，总量120 mL），背景流量为2 mL/h，单次追加1 mL，每次间隔15 min，持续镇痛48 h。

1.3 观察指标

（1）血流动力学水平。记录2 组麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管时（T2）、术中（T3）及拔管时（T4）5 个不同时间点收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）水平[11]；（2）T 淋巴细胞亚群及术中出血量。2 组术前、术后48h 采用流式细胞仪测定患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，并统计2 组术中出血量[12−13]；（3）麻醉相关并发症。记录2 组呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症、呼吸抑制及尿潴留发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0 软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血流动力学比较

2 组T0、T3 及T4 时间点血流动力学比较差异无统计意义（P>0.05）；2 组围术期血流动力学呈先上升后下降趋势；2 组T1、T2 时间点SBP、DBP 及HR 水平高于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组T1、T2 时间点SBP、DBP及HR 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2 组血流动力学比较（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

表1 2 组血流动力学比较（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

与T0时间点比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05。

2.2 2 组T 淋巴细胞水平及术中出血量比较

2 组麻醉前T 淋巴细胞水平差异无统计学意义（P>0.05）；2 组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；2 组术后48 h T 淋巴细胞水平出现不同程度下降；观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、图1、图2。

图1 观察组CD4+、CD4+/CD8+水平图Fig.1 Chart of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the observation group

图2 对照组CD4+、CD4+/CD8+水平图Fig.2 Plots of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the control group

表2 2 组T 淋巴细胞水平及术中出血量比较（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

表2 2 组T 淋巴细胞水平及术中出血量比较（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

与麻醉前比较，*P < 0.05。

2.3 2 组麻醉相关并发症比较

2 组呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症、呼吸抑制及尿潴留发生率差异无统计差异（P>0.05），见表3。

表3 2 组麻醉相关并发症比较[n（%）]Tab.3 Comparison of anesthesia related complications between the two groups [n（%）]

3 讨论

腹腔镜肝脏切除术是一种微创治疗肝脏疾病的方法，具有手术创伤小、术后恢复快，对患者免疫系统打击小以及住院时间短等优势，受到广大患者欢迎。既往研究[14−15]表明：肝脏血运相对丰富，重要管道较多及复杂，损伤后不仅影响患者术后恢复，亦增加并发症发生率。腹腔镜肝脏切除术中全身麻醉是临床上常用方法，经肌内、静脉注射或经呼吸道使麻醉药物进入人体，能抑制中枢神经系统，使患者失去意识和痛觉，抑制反射，促进肌肉放松。但是，全身麻醉难以组织手术部位脑垂体激素分泌，导致患者围术期应激反应强烈[16]。

高位硬膜外复合全麻属于是一种新型的麻醉干预方法，用于腹腔镜肝脏切除术患者中，不仅能消除外科手术带来的伤害性刺激，有助于抑制并降低交感肾上腺系应激反应，可阻滞支配的心脏交感活动，甚至能消除冠状动脉反射性血管收缩[17]。本研究中，2 组围术期血流动力学呈先上升后下降趋势；2 组T1、T2 时间点SBP、DBP及HR 水平高于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组T1、T2 时间点SBP、DBP 及HR 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），从本研究结果看出，高位硬膜外复合全麻用于腹腔镜肝脏切除术中，能稳定患者血流动力学水平，因硬膜外麻醉扩张外周血管还能降低患者中心静脉压，使肝静脉塌陷从而减少术中出血，保证患者顺利完成手术。相关研究[4]表明：术后交感神经兴奋能增加心肌耗氧量，引起心率增快，导致患者术后心肌缺血、心肌梗死发生率。而高位硬膜外复合全麻用于腹腔镜肝脏切除术中，能抑制交感神经髓质传出冲动，能减少皮质醇分泌。同时，高位硬膜外复合全麻的实施可以抑制进行手术区域神经元的兴奋，从而能减少儿茶酚胺中血液浓度，在最大限度内提高患者血流动力学的稳定性[18]。腹腔镜肝脏切除术是一种入侵式手术，再加上围术期麻醉等，均会对机体免疫产生不同程度影响。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均为人体重要的免疫细胞，其表达水平能反映患者细胞免疫情况。本研究中，2 组术后48 h T 淋巴细胞水平出现不同程度下降；观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），从本研究结果看出，腹腔镜肝脏切除术患者均伴有不同程度T 淋巴细胞水平降低，但是高位硬膜外复合全麻对患者麻醉影响更小。陈亚进研究也表明[19]：由于高位硬膜外复合全麻用于腹腔镜肝脏切除术中能稳定患者生命体征，且麻醉过程中药物剂量与全麻差异不明显，麻醉安全性较高，巩固手术效果。本研究中，2 组呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症、呼吸抑制及尿潴留发生率差异无统计学意义（P>0.05），从本研究结果看出，高位硬膜外复合全麻在腹腔镜肝脏切除术中安全性较高。

综上所述，高位硬膜外复合全麻用于腹腔镜肝脏切除术中，能稳定血流动力学水平，还能降低患者中心静脉压，使肝静脉塌陷从而减少术中出血，对T 淋巴细胞亚群水平影响较小，呈现较高麻醉安全稳定性，值得推广。