慢性疼痛病人疼痛灾难化研究进展

武 霜，杨丽娜

2016年，国际疼痛学会(IASP)将疼痛定义更新为：一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]，慢性疼痛是指持续或者反复发作超过3个月的疼痛[2]。慢性疼痛可发生于任何年龄，影响全球20%～30%的人口[3]，随着人口老龄化程度的加深，全世界慢性疼痛的发病率也在不断上升。慢性疼痛增加病人焦虑、抑郁等情绪障碍[4-6]，影响病人睡眠状况[7]，制约老年人的生活自理能力、诱发虚弱和跌倒等意外事件[8-9]，现在已经成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大严重影响人类生活和生存质量的慢性疾病之一[10]。近年来，越来越多的研究表明，疼痛和疼痛相关的结局不仅和病理生理因素相关，更与心理、社会因素相关，生物-心理-社会模型也成为疼痛管理的主要模型。它突出了社会和心理因素对疼痛的影响，而疼痛灾难化作为一种影响疼痛程度的、可改变的心理因素[11]，成为国外疼痛心理学领域的研究热点，也取得了一系列成果。疼痛灾难化对慢性疼痛病人的疼痛程度、心理状态、治疗效果和生活质量等都有影响[12]，深入研究疼痛灾难化可以为慢性疼痛管理提供新的参考依据，而国内关于疼痛灾难化的研究多为某一病种，对于慢性疼痛病人这一群体的研究较少。因此，本研究通过对疼痛灾难化的概念、评估工具、影响因素进行综述，以期为医务工作者进行慢性疼痛管理工作提供思路及参考依据。

1 疼痛灾难化概述

疼痛灾难化(pain catastrophizing，PC)的概念较多。1979年，Spanos等[13]认为疼痛灾难化是病人将注意力重点集中在消极情绪上、甚至无法转移对疼痛的注意力；1983年，Rosenstiel等[14]将其定义为病人在应对疼痛时表现的消极、悲观和无能为力感；1987年，Chaves等[15]将其定义为放大或夸大疼痛感觉的威胁程度或严重性的倾向；2001年，Sullivan等[16]将定义进行整合，认为疼痛灾难化是个体通过沉思、放大和无助等3种方式对自己痛苦体验的负面放大。虽然国外关于疼痛灾难化的定义较多，但国内外目前被普遍接受的是Sullivan提出的定义，即病人在实际或预期疼痛体验中产生的一种夸大的负面心理定势，是一种对疼痛的消极认知和情感应对策略，包含3个维度：沉思(即对疼痛的持续负面思考)、放大(即夸大疼痛的潜在破坏力)和无助(即感知自己无法应对疼痛症状)。相关理论模型解释了疼痛灾难化的作用机制，如疼痛的恐惧回避模型[17]、通过夸大疼痛程度来寻求社会注意和支持的公共应对模型等[16]。

2 疼痛灾难化评估工具

疼痛灾难化作为慢性疼痛的重要影响和预测因素，越来越多地被国内外学者关注，为了优化疼痛管理，对慢性疼痛病人进行疼痛灾难化的评估十分关键。

2.1 疼痛灾难化量表 疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale，PCS)是病人对自己经历实际或预期疼痛时相关的各种想法和感觉的程度进行评分，由Sullivan等[18]于1995年编制，共有13个条目，3个维度:沉思4个条目(条目8、条目9、条目10、条目11)、放大3个条目(条目6、条目7、条目13)、无助6个条目(条目1、条目2、条目3、条目4、条目5、条目12)，总的疼痛灾难化量表Cronbach′s α系数为0.93，各维度内在一致性较高:沉思内在一致性系数为0.91，夸大内在一致性系数为0.75，无助内在一致性系数为0.87[19]，具有良好的信度和效度。Yap等[20]在2008年引入疼痛灾难化量表，通过在慢性非癌性疼痛病人中进行调查，结果显示，总量表的内在一致性系数为0.927，各个维度及其内在一致性系数分别为:无助0.839、夸大0.768、沉思0.809，具有良好的信效度。该量表采取Likert 5级评分法，总分范围是0～52分，量表得分>38分则疼痛灾难化阳性，且得分越高，病人疼痛灾难化水平越高[21]。

2.2 应对策略问卷 应对策略问卷(Coping Style Questionnaire，CSQ)是Rosenstiel等[14]1983年编制的测量病人的疼痛策略使用情况的调查问卷，共有50个条目，由6种认知策略和2种行为策略组成，共8个子量表：转移注意、重新解释、自我应对、忽略疼痛感、祈祷和希望、灾难性、增加活动水平和增加疼痛行为。其中，灾难性子量表包含6个条目，分别是：分心、小题大做、忽略疼痛感觉、远离疼痛、应对自我陈述和祈祷。该问卷采用Likert 7级评分法来计算每种策略的使用情况，但应对策略问卷的灾难化子量表没有从多维度对灾难化思想进行测量，导致该子量表评分情况与疼痛灾难化量表之间存在明显差异。

3 慢性疼痛病人疼痛灾难化的影响因素

3.1 人口社会学因素

3.1.1 年龄 目前关于年龄和疼痛灾难化的关系研究结论尚不明确。Jacobsen等[22]通过对59例乳腺癌术后疼痛病人进行调查后发现，年龄是疼痛灾难化和术后疼痛的重要预测因素，且年轻病人更易发生疼痛灾难化，这与Wood等[23]研究结果一致；但李晨菲等[24]研究发现，在接受全膝关节置换术病人中，病人年龄越大，其疼痛灾难化水平越高；Suren等[25-26]则认为疼痛灾难化得分在年龄方面没有统计学意义。这些研究的差异性可能与疼痛程度、文化差异等因素有关。

3.1.2 性别 对于性别对疼痛灾难化的影响，大多数研究者认为女性的疼痛灾难化程度更高。Suren等[25]研究发现，女性病人的疼痛灾难化评分明显高于男性，这与王若涵等[27]研究结果一致。这可能与女性对多种实验性疼痛表现出更高的敏感性、更低的疼痛阈值和耐受性有关，且女性更容易出现反复疼痛、更剧烈的疼痛、更频繁的疼痛和更持久的疼痛[28]。

3.1.3 其他 除了年龄、性别因素，文化适应力、受教育程度、婚姻状况、职业等因素都会对疼痛灾难化产生影响。Ahn等[29]研究发现，较高的文化适应压力可能导致更高的疼痛灾难化；Kim等[30]研究结果表明，在腰椎管狭窄症病人中，受教育程度与疼痛灾难化呈负相关，这与Aily等[31]研究发现一致，即较低的教育程度与较高的疼痛灾难化水平相关；Golkari等[32]研究发现，疼痛灾难化程度的变化与婚姻状况有关；李晨菲等[24]研究发现，职业是全膝关节置换术病人疼痛灾难化的影响因素；Sciascia等[33]通过对15种不同运动的291名大学运动员进行调查研究发现，与未受伤的运动员相比，目前受伤或以前受伤的运动员的疼痛灾难化评分显著更高；Wilson等[34]研究发现，在退伍军人慢性疼痛病人中，疼痛灾难性与睡眠障碍有关，且不良的睡眠质量和疼痛强度是通过疼痛灾难性介导的。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 疼痛程度 大多数研究者认为疼痛灾难化和更高水平的疼痛程度有关，疼痛灾难化水平对疼痛程度有预测作用。Lentini等[35]研究发现，有灾难性思维的运动员在疼痛刺激期间有更高的疼痛程度；Kubo等[36]研究发现，膝骨关节炎病人疼痛灾难化水平越高，疼痛程度越高；Lauriola等[37]通过调查接受消化内镜检查的病人发现，灾难性思维与内镜受试者之间的疼痛程度差异有关，人们可以通过解决灾难性的想法来减轻内镜检查疼痛；Román等[38]研究发现，疼痛程度预测了产后期间的疼痛灾难化程度，但疼痛灾难化和疼痛程度的关系并不是双向的；陈洁茹等[39]研究发现，疼痛灾难化是全膝关节置换术病人发生术后慢性疼痛的风险因素之一，这与Birch等[40]研究发现一致，即在接受全膝关节置换术的病人中，术前疼痛灾难化程度能够预测术后慢性疼痛的发生。

3.2.2 疼痛诊断 不同类型的疼痛对病人的疼痛灾难化程度不同，疼痛可控性和治疗选择性等都会影响个体的疼痛灾难化程度。Crombez等[41]研究表明,纤维肌痛的病人疼痛灾难化水平比慢性腰痛病人高；Citero vde等[42]研究表明,患有镰状细胞病的病人疼痛灾难化水平比患有类风湿性关节炎或肌肉骨骼疼痛的病人高；Ruscheweyh等[26]研究发现，在20～40岁年龄组的样本中,牙痛组病人疼痛灾难化程度比头痛和后背痛组高。

3.2.3 其他 除疼痛程度和疼痛诊断对慢性疼痛病人灾难化有影响之外，还有其他因素与疼痛灾难化相关，比如：Peters[43]研究发现，疼痛灾难化是从急性疼痛转变为慢性疼痛的重要因素；Severeijns等[44]研究发现，疼痛灾难化在慢性疼痛中起关键作用，且与疼痛相关残疾和疼痛程度显著相关，Moore等[45]也认为灾难性思维是残疾的危险因素；Suzuki等[46]研究表明，膝关节骨性关节炎病人疼痛灾难性显著降低了爬楼梯能力；Thoma等[47]研究发现，膝关节软骨缺陷病人疼痛灾难化程度越高，生活质量越差；Martinez-Calderon等[48]发现，疼痛灾难化与慢性肌肉骨骼疼痛病人滥用阿片类药物有关；Stenberg等[49]研究发现，疼痛灾难化具有遗传性。

3.3 心理因素

3.3.1 正性情绪 乐观态度等正性情绪可能会导致更少的恐惧和更少的疼痛灾难化[43]，这与李晨菲等[24，50-51]研究结果一致，即疼痛灾难化水平与正性情绪呈负相关，正性情绪表达越强烈的病人疼痛灾难化水平越低。

3.3.2 负性情绪 越来越多的研究表明疼痛灾难化与焦虑、抑郁、压力等负性情绪呈正相关[42，50，52-55]，严重影响慢性疼痛病人生活质量[56]。这可能与拥有负性情绪病人倾向于消极地解释和应对生活事件有关,她们认为疼痛比实际情况更具威胁性。

3.3.3 疼痛心理弹性 France等[57]研究发现，疼痛心理弹性和疼痛灾难化之间呈负相关，且疼痛灾难化和疼痛心理弹性独立预测了出院时的身心健康生活质量结局，即较高的疼痛心理弹性与更好的生活质量结局相关，而较高的疼痛灾难化水平与较差的生活质量结局相关;凌莹等[58]研究发现，疼痛心理弹性可通过促进积极的疼痛适应和对负面情绪的调节两方面作用来降低疼痛灾难化程度，从而降低个体对疼痛强度的感知。

3.4 社会因素

3.4.1 社会支持 社会支持是指个体从拥有的社交网络中得到精神方面或物质方面的支持与帮助，包含来自家庭成员、朋友、邻居和其他社会成员提供的情感、认知及其他重要的支持[59]。慢性疼痛病人因疼痛长期反复发作导致活动减少、与同伴的交流减少，从而导致负性情绪增加，影响正常的生活和工作。王银燕等[60]研究结果表明，社会支持与疼痛灾难化呈负相关，即社会支持水平越高，疼痛灾难化水平越低，这与Gaffey等[61]研究结果一致。

3.4.2 家庭功能 家庭功能是指家庭在履行职能的过程中，通过完成一系列任务，包括满足个体的物质需要、应对家庭突发事件等，为家庭成员提供一个有利于生理、心理、社会等多方面发展的良好环境，以达到维护和促进家庭成员身心健康的目的[62]。家庭是病人恢复的重要场所，其功能的好坏会对家庭成员的健康产生影响。Akbari等[63]研究发现，家庭功能障碍可能导致疼痛灾难化，这与王银燕[64]研究结果一致。

4 小结

近年来，慢性疼痛的患病率不断增长，学者也越来越关注慢性疼痛的治疗与管理。在生物-心理-社会模型的影响下，疼痛灾难化作为疼痛管理的重要心理因素，成为疼痛管理的新热点。国外关于疼痛灾难化的研究已取得较多成果，而国内仍处于初步阶段，因此开展慢性疼痛病人疼痛灾难化的相关研究很有必要。慢性疼痛病人的疼痛灾难化水平受到多种因素的影响，未来可将质性研究与纵向研究结合，多方面、多角度、深层次地研究慢性疼痛病人的疼痛灾难化的形成、发展及影响，探讨各影响因素之间的相互关系及作用路径，还可以在此基础上构建科学、合理、可行的干预方案。